龐建中，楊繼，陳善夫，徐強(qiáng)，趙英強(qiáng)

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300150

2 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301617

隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國的高血壓患病率持續(xù)上升。根據(jù)我國衛(wèi)生和計劃生育委員會2016年發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國的高血壓患病率為25.2%，每年因高血壓而患病的人數(shù)高達(dá)200萬，人群患病率為27.9%。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，高血壓治療的費(fèi)用占疾病總負(fù)擔(dān)的7%[1]。2013年，我國的醫(yī)療總支出為31，869億元人民幣，其中高血壓占總支出的6.61%[2]。目前，我國高血壓患者的分布呈現(xiàn)出較大的年齡跨度，18～44歲人群高血壓患病率為4.0%～15.0% ，35～74歲人口的患病率約為27.2%[3]。同時，對高血壓人群進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，人們對高血壓缺乏系統(tǒng)關(guān)注和認(rèn)知，2015 年調(diào)查顯示，18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%；高血壓發(fā)病率在我國呈現(xiàn)年輕化趨勢，其發(fā)病率和死亡率繼續(xù)上升[5]。鑒于此，對高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)性的健康管理有極為重要的意義[6]。

目前對高血壓管理模式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。各種文獻(xiàn)和臨床研究將高血壓分為慢性疾病治療模式，并采用慢性疾病管理模式對高血壓進(jìn)行管理。然而，現(xiàn)有的管理模式并未納入高血壓病的中醫(yī)藥治療和管理。針對目前中西醫(yī)慢性病管理不全的現(xiàn)狀，本文將詳細(xì)闡述高血壓中西醫(yī)管理的理論及管理實踐，以及展望未來高血壓中西醫(yī)協(xié)同管理。

中醫(yī)“治未病”理念，應(yīng)引入高血壓管理

世界衛(wèi)生組織將高血壓歸因于與不健康生活方式有關(guān)的慢性系統(tǒng)疾病，認(rèn)為可以通過改變生活方式來控制血壓。傳統(tǒng)的高血壓管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前的疾病管理理念，探索一種新型的高血壓患者綜合健康管理服務(wù)體系，提高高血壓管理服務(wù)的智能化、可及性和系統(tǒng)性，使群體個體能夠享受到高質(zhì)量、主動、全過程的高血壓管理和控制服務(wù)，這是需要實現(xiàn)的目標(biāo)和責(zé)任。

治療管理高血壓可以借鑒中醫(yī)學(xué)“治未病”理論體系?！爸挝床　笔滓娪谟凇吨芤住?，于《黃帝內(nèi)經(jīng)》形成體系，后被歷代醫(yī)家發(fā)展、充實并日臻完善[7]?！吨芤住は筠o下傳》曰：“水在火上，既濟(jì)；君子以思患而預(yù)防也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》汲取《周易》、道、儒學(xué)中關(guān)于養(yǎng)生和疾病預(yù)防的思想，明確的提出“治未病”概念，并使“治未病”理論體系完善。首先從《素問·四氣調(diào)神大論》曰： “圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，可見其提倡未病先防。其次，在《素問·刺熱》曰：“肝熱病者，左頰先赤……病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”，可以看出既病防變理念。再次自《靈樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也……故曰： 上工治未病，不治已病”，可見上工治未病學(xué)說提出。到唐代孫思邈，將疾病分為未病、欲病、已病三個層次，疾病分層比較科學(xué)；《備急千金要方》曰：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，告誡醫(yī)家治病要“消未起之患，治病之疾，醫(yī)之于無事之前”。這些對疾病的認(rèn)識和總結(jié)，對“治未病”理論和實踐的發(fā)展都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

隨著社會的發(fā)展，國家越來越重視“治未病”的理論和臨床實踐。國務(wù)院在《關(guān)于促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的意見》中強(qiáng)調(diào)：“衛(wèi)生保健作用突出，是我國特有的衛(wèi)生服務(wù)資源”。 國家中醫(yī)藥管理局于2007年啟動中醫(yī)治療健康項目，先后推出了一系列指南、相關(guān)文件和標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，從衛(wèi)生保健角度，系統(tǒng)闡述中醫(yī)藥學(xué)“治未病”理論及在健康或疾病管理中的實踐。目前高血壓的治療目標(biāo)及關(guān)注現(xiàn)階段血壓的控制，也關(guān)注高血壓未來的危害，這也與治未病“即病防變”理念相吻合。

高血壓的治療，中醫(yī)藥治療可完全參與

目前西醫(yī)治療原發(fā)性高血壓的主要方法是使用藥物降低血壓，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)，以改善疾病預(yù)后。常用降壓藥包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體拮抗劑以及上述五種藥物組成的復(fù)方制劑[10]。然而，降壓藥物對每個病人都不一定有效，降壓藥物的個體療效趨勢明顯。聯(lián)合中用藥治療可以提高降血壓的效果，降低降壓藥物的副作用，逐漸被越來越多的患者所接受和認(rèn)可。

1 中醫(yī)理論對高血壓的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中并未記載高血壓的確切疾病名稱，但根據(jù)其臨床的癥狀表現(xiàn)可歸屬于“眩暈”“頭痛”等病的范疇[11]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！端貑枴の迮K生成篇》中記載：“頭痛癲疾，甚則入腎”。高血壓的病因病機(jī)主要與肝、腎密切相關(guān)，且多為本虛標(biāo)實之證[12]。在衛(wèi)生部最新頒布的《中藥新藥治療原發(fā)性高血壓的臨床指導(dǎo)原則》中將高血壓病的中醫(yī)證候類型分為陰虛陽亢、肝火亢盛、痰濕壅盛、陰陽兩虛四型。

2 中醫(yī)藥治療高血壓藥物證據(jù)充分

2.1 單藥研究 臨床常見的具有代表性、使用廣泛的降壓中藥很多，散見于清熱藥類、瀉下藥類、活血祛瘀藥類、消導(dǎo)藥類、祛風(fēng)濕藥類、補(bǔ)益藥類、利水藥類、平肝熄風(fēng)藥類、止咳平喘藥類、化痰散結(jié)藥類等部分中藥[13]具有降壓作用。姜凌宇等[14]認(rèn)為，杜仲具有滋補(bǔ)肝腎的功效，杜仲中的松脂素二甘苷、脫氫二甘苷、梔子苷、槲皮素、蘆丁等均有降壓作用。袁媛等[15]，使用地骨皮水提取物作用于自發(fā)性高血壓（SHR）大鼠，實驗證實，地骨皮水提取物能顯著降低血壓，同時還能降低血漿ALD和血管緊張素Ⅱ含量，同時顯著抑制TNF-α、ET-1的表達(dá)，并上調(diào)e-NOSm RNA的表達(dá)，表明地骨皮的水提取物可能作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以發(fā)作降壓作用。

2.2 方劑配伍 天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、半夏白術(shù)天麻湯等為治療高血壓的經(jīng)典和常用方劑。根據(jù)證候的自擬方，據(jù)研究也具有很好的降壓作用。楊震等[16]用益心活血降壓湯治療氣虛血瘀型高血壓，發(fā)現(xiàn)其能顯著改善高血壓患者的臨床癥狀，降低血壓值。劉濤[17]觀察葛根湯聯(lián)合小柴胡湯合澤瀉湯治療濁痰中阻型高血壓，發(fā)現(xiàn)其能顯著調(diào)節(jié)血壓水平，提高療效，具有良好的安全性。

2.3 中成藥及靜脈制劑 大多數(shù)中成藥來源于中國古代經(jīng)典方劑，與中藥煎藥相比，中成藥方便易服，深受患者青睞的特點，如安宮降壓丸、牛黃降壓丸、清腦降壓片、龍膽瀉肝丸、當(dāng)歸龍薈丸等均具有較好的降壓作用。也有學(xué)者對中成藥降壓作用及機(jī)制的基礎(chǔ)和臨床方面進(jìn)行了研究?，F(xiàn)代藥理研究表明，牛黃降壓丸能調(diào)節(jié)SHR大鼠的血壓、醛固酮、血管緊張素和糖皮質(zhì)激素。周艷芳等[18]使用杜仲降壓片治療32例老年高血壓患者并隨訪3個月，結(jié)果表明，治療后患者血壓明顯降低。中藥成分是從中藥中提取的有效單組分。中藥成分易于進(jìn)行質(zhì)量控制，單一成分易于半合成和綜合生產(chǎn)，安全性高。 因此，中藥單體組分用于研究。成分中藥已逐漸進(jìn)入中醫(yī)藥治療高血壓的研究前沿[19]。天麻注射液，其有效成分天麻素，臨床用于治療高血壓等頭痛頭暈癥狀。鉤藤堿能顯著降低SHR大鼠尾動脈收縮壓，并能顯著降低心肌AngⅡ含量，增加NO和NOS的活性，對心肌有保護(hù)作用[20]。

2.4 非藥物治療措施 中醫(yī)藥非藥物治療措施，優(yōu)勢明顯。目前針灸治療高血壓已經(jīng)在臨床上得到認(rèn)可。針灸對改善高血壓患者頭暈、偏癱、肢體麻木等癥狀效果明顯。陳東堂[21]臨床觀察86例原發(fā)性高血壓患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合紅衣針灸、康復(fù)訓(xùn)練的患者療效更突出，并且治療組患者血清RAAS系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)顯著降低。李曉云等[22]臨床觀察164例原發(fā)性高血壓患者，研究結(jié)果表明針灸理療配合琥珀酸美托洛爾臨床治療高血壓效果顯著，且安全性較高。湯崢麗等[23]通過臨床試驗觀察發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合硝苯地平控釋片能夠良好控制高血壓患者收縮壓與舒張壓水平，有效維持血漿TXA2與PGI2平衡，同時對改善血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)作用明顯。丁紀(jì)瓊等[24]通過Fugl-Meyer量表和WHOQOL-100量表，評價臨床采用針灸、按摩綜合康復(fù)護(hù)理高血壓腦出血后肢體偏癱患者發(fā)現(xiàn)，患者康復(fù)效果顯著，生活質(zhì)量明顯提高。孟祥苗[25]研究發(fā)現(xiàn)，平衡針灸在治療原發(fā)性高血壓中可改善患者的血壓控制效果，降低血脂水平，臨床療效顯著，同時不良反應(yīng)少。

導(dǎo)引術(shù)是通過伸展肢體與呼吸相配合，來調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身，經(jīng)常練習(xí)可以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、鼓舞正氣，從而達(dá)到養(yǎng)生保健、防治疾病的效果。導(dǎo)引術(shù)是中國傳統(tǒng)養(yǎng)生術(shù)，也是中華傳統(tǒng)文化的瑰寶之一[26]。建議高血壓患者每日進(jìn)行適量的養(yǎng)生鍛煉，可以打太極拳、做八段錦、六字訣、五禽戲等。同時指導(dǎo)患者自然調(diào)整氣息，摒棄雜念，以達(dá)到宣導(dǎo)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。多項研究表明[27-29]，高血壓患者在常規(guī)治療上接受中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)與健康教育聯(lián)合干預(yù)，有助于養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，控制血壓水平，改善生活質(zhì)量。

中西醫(yī)結(jié)合管理高血壓的模式可操作性

1 目前對高血壓管理的模式

目前，對于高血壓的管理，國外主要依靠社區(qū)管理的高血壓模式，參與人員為家庭醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員，不同專業(yè)人員共同努力，提高健康服務(wù)質(zhì)量。此管理模式在慢性病管理中發(fā)揮了巨大作用[30]。 我國出臺的相關(guān)指南對高血壓的管理提出了一系列指導(dǎo)意見。自1969年以來，我國開始對首鋼人群心血管疾病的危險因素進(jìn)行調(diào)查，和以高血壓為重點人群，開展防治研究， 經(jīng)過24年的觀察研究，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群心血管疾病的防治是可行的，是一種仍需堅持的模式[31]。管理人員了解每個高血壓患者的基本信息，并根據(jù)患者的疾病狀況制定有效的飲食和運(yùn)動指導(dǎo)等一系列管理操作，使患者的血壓得到控制[32]。中國基層高血壓管理指南，將基層作為高血壓管理的主戰(zhàn)場，以社區(qū)為基礎(chǔ)，開展高血壓管理，發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同的高血壓管理模式，值得深思。

2 基于高血壓現(xiàn)行管理模式，引入中醫(yī)適宜技術(shù)

在現(xiàn)有高血壓管理模式基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)納入適宜的中醫(yī)藥技術(shù)。我國目前已經(jīng)開展，慢性疾病管理，包括高血壓、糖尿病。中醫(yī)有許多外治方法，在治療高血壓方面也有顯著的療效，如前述針刺、導(dǎo)引，還包括穴位按摩、耳穴貼壓、刮痧等。穴位按摩以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過按摩人體特定的穴位，刺激經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，達(dá)到氣血平和、陰陽平衡，促進(jìn)整體狀態(tài)的改善，進(jìn)而降低血壓。鄭麗維等[33]認(rèn)為按摩穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，可以對人體各系統(tǒng)的功能起到雙向和良性的調(diào)節(jié)作用，從而降低血壓。中醫(yī)認(rèn)為，在耳朵上的不同反應(yīng)點對應(yīng)著人的五臟六腑，通過對不同的對應(yīng)穴位進(jìn)行適度的揉、壓、捏、按操作，產(chǎn)生酸、痛、脹、麻等刺激，達(dá)到治療和預(yù)防疾病的作用。劉雋等[34]使用耳穴位按壓方法治療了160名1級原發(fā)性高血壓患者，并選擇了降壓溝、減壓點、神門、耳背心、肝臟和腎臟等耳穴位進(jìn)行持續(xù)治療。結(jié)果顯示，總有效率為91.2%。中醫(yī)的刮痧療法是中醫(yī)的傳統(tǒng)特征療法之一。它基于中醫(yī)理論中的皮膚理論，使用拔罐、角、玉等，刮擦皮膚的相關(guān)部位，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)，去除血液停滯，疏通經(jīng)絡(luò)的目標(biāo)。冀曉薇[35]認(rèn)為“風(fēng)”“瘀”“痰”侵入人體，導(dǎo)致機(jī)體的氣和血不平衡，血壓升高，臨床造成“因風(fēng)致?！薄澳X轉(zhuǎn)耳鳴”，根據(jù)該理論，對60例高血壓患者進(jìn)行放血拔罐治療，顯著改善了高血壓患者的臨床癥狀。曾永紅等[36]，研究表明，長期的太極鍛煉可以調(diào)節(jié)血壓。對于高血壓的管理，建議將適宜的中醫(yī)外治技術(shù)推廣到社區(qū)醫(yī)院作為管理內(nèi)容，具有簡單、方便、成本低、易于接受等特點。同時，臨床證據(jù)也表明，它可以改善血壓值 和臨床癥狀。

3 基于互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，融合中醫(yī)客觀化系統(tǒng)

目前，慢性病管理在社會層面上比較熱門，建議使用新的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)。在傳統(tǒng)的高血壓管理模式中，患者只被動地被要求提供臨床信息。 在現(xiàn)代科學(xué)管理中，借助網(wǎng)絡(luò)平臺管理，患者積極參與高血壓管理，積極配合醫(yī)師制定自身高血壓。 管理計劃。 這種借助大數(shù)據(jù)管理的新型高血壓管理模式是提高高血壓管理水平的必由之路[37、38]?；诰W(wǎng)絡(luò)化的平臺，還可以承載中醫(yī)客觀化系統(tǒng)。董曉英等[39]研究了脈弦的對象化，結(jié)果表明，脈弦下的健康狀態(tài)、亞健康狀態(tài)和高血壓狀態(tài)依次增加，亞健康組主波寬度逐漸增大，而中波/主波高度下降的比率逐漸降低，下降中峽高度/主波高度的比率逐漸增加，在健康組和高血壓組之間，差異顯著。中醫(yī)藥適用技術(shù)結(jié)合中醫(yī)四診客觀化系統(tǒng)，在社區(qū)推廣，既可促進(jìn)中醫(yī)藥診察水平的提高，又能促進(jìn)高血壓患者參與疾病管理，提高知曉率，提升自身管理水平。

小 結(jié)

中醫(yī)治未病理念是很好的理論支撐，同時也具有較為豐富的干預(yù)措施，這些既能滿足居民對健康管理的多樣性需求，又能促進(jìn)居民參與到健康管理措施中，最終形成依靠群眾的“群防群治”管理模式。筆者認(rèn)為目前中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的模式，首先要依靠政策引導(dǎo)和支持，充分整合中醫(yī)藥理論和適宜的治療方法，真正發(fā)揮人員、服務(wù)和管理的優(yōu)勢，形成中醫(yī)特色慢性病管理團(tuán)隊；二是建立統(tǒng)一的高血壓中醫(yī)辨證規(guī)范，細(xì)化和規(guī)范管理方案，使管理方案具有可操作性，細(xì)化健康教育內(nèi)容，使管理方案更適合患者和臨床醫(yī)生；三是依托門診和社區(qū)建設(shè)全面的患者健康數(shù)據(jù)庫，整合患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、中醫(yī)辨證、血壓水平、生活質(zhì)量等指標(biāo)，統(tǒng)一量化評估；第四，在診療模式上，應(yīng)建立全科醫(yī)療隊伍，實行網(wǎng)格化管理，一體化和個性化服務(wù)相結(jié)合，個人和群體健康教育相結(jié)合。依托網(wǎng)絡(luò)信息平臺，堅持跟進(jìn)，并利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析。