李端，王宇晴，張坤巖，黃輝，宋旭東

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230012

夜咳是古今常見疾病之一，隸屬于咳嗽范疇，癥狀繁多，其特點(diǎn)是咳嗽在夜間或入睡后出現(xiàn)，日輕夜重，或干咳無痰、少痰，或咳痰清稀量多，或痰黃質(zhì)稠，亦可伴見其他臟腑病變表現(xiàn)，影響工作和學(xué)習(xí)。夜咳病程一般較長(zhǎng)，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，往往持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，治療相對(duì)棘手?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[1]，咳嗽的發(fā)生與呼吸道黏膜的發(fā)生炎癥，其刺激通過迷走神經(jīng)傳入中樞系統(tǒng)，作用于延髓咳嗽中樞有關(guān)，而夜間迷走神經(jīng)張力增加、興奮性增高，故咳嗽夜間加重。目前西醫(yī)治療以對(duì)癥治療為主要手段，以止咳藥、抗生素和抗過敏藥物多見[2]，但其仍是對(duì)癥手段，意在減輕患者的痛苦、延緩病情發(fā)展，雖能達(dá)到止咳的效果，但停藥后復(fù)發(fā)率高，再次受到刺激易造成咳嗽的反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈則加重肺氣肺體的損傷[3]，可見療效欠佳，無法代替病因根除治療。新安醫(yī)學(xué)關(guān)于夜咳的論述不僅較為詳細(xì)，且理法方藥明備，既根于內(nèi)經(jīng)“五臟六腑皆令人咳”的理論基礎(chǔ)，又有所發(fā)展。

代表醫(yī)家

葉桂，字天士，號(hào)香巖，祖籍新安。其夜咳臨證治療理法方藥特色主要體現(xiàn)在《臨證指南醫(yī)案》一著中，處方用藥以輕、清、靈、巧見長(zhǎng)，不囿于治肺一途，或治肺、理脾、補(bǔ)腎、疏肝。吳崑，字山甫，新安歙西澄塘人，《醫(yī)方考》一書中可見吳氏多從食積辨治夜咳。汪昂，字仞庵，新安休寧人，對(duì)方藥較有研究，善用化瘀藥治療各類夜間發(fā)作性疾病。汪機(jī)，新安祁門人，“固本培元派”代表醫(yī)家，夜咳臨證思想多體現(xiàn)在《石山醫(yī)案》《醫(yī)學(xué)原理》，補(bǔ)脾、清熱、潤(rùn)肺三者并行。程文囿，號(hào)杏軒，新安歙縣人，其夜咳相關(guān)論述多見于《醫(yī)述》《杏軒醫(yī)案》。程玠，號(hào)松崖，歙縣槐塘人，程氏臨證著眼臟腑相關(guān)，尤其是在上焦心肺熱證倡“心肺同治”。

病因病機(jī)

夜咳歸類于咳嗽，其病因多樣、病機(jī)復(fù)雜：①熱邪傷陰：六淫之風(fēng)寒熱邪侵襲人體，客于肌表，循經(jīng)入里，積久化熱，煎熬津液，進(jìn)而耗傷肺腎之陰，陰傷則咳嗽多表現(xiàn)為入夜尤甚。如《醫(yī)述·萬病回春》載“夜咳日久，多屬腎真虧損”《古今醫(yī)統(tǒng)大全·咳嗽門》云“夜嗽并陰分嗽者，多屬陰虛”。②陽(yáng)虛邪犯：失治誤治，經(jīng)久不愈，徒伐正氣，則御邪無力而外邪易觸，引動(dòng)濁陰上干于肺則夜咳加劇[4]。③痰熱壅阻肺絡(luò)：外感之邪入于體內(nèi)，久則化熱，煎灼津液成痰，或體內(nèi)痰濕日久化熱，導(dǎo)致痰與熱相互搏結(jié)，痰熱停于肺絡(luò)，入夜陽(yáng)氣收斂拒守于內(nèi)，二陽(yáng)相合，咳嗽加重。④食積傷脾：飲食不節(jié)，饑飽失宜，飲食偏嗜，或食用不潔食物，入夜人寐則脾靜不運(yùn)，故生濕聚痰停于內(nèi)而咳嗽。如《松崖醫(yī)徑·卷上·湯類》中論“五更嗽者，屬陽(yáng)虛食積。”⑤肺中伏火，肝火犯肺：夜咳病久殃及他臟，金氣不行，則肝氣盛，肺中伏火引動(dòng)肝火，木火亢盛，又乘機(jī)反侮，木火刑金致肺失肅降，氣機(jī)失調(diào)，上逆而咳[5]，肝主痙，屬厥陰之病，多夜間發(fā)作。⑥瘀血內(nèi)阻：咳嗽纏綿不愈，損傷肺臟，肺氣不足，載血無力，血行遲滯，瘀阻脈絡(luò)。夜間陰升陽(yáng)降，人法天地，陽(yáng)氣收斂，陰氣旺盛，陰寒收引凝滯，故而血液運(yùn)行更加受阻，血行不暢停而為瘀。

共同特點(diǎn)

1 重化痰祛濕以治咳

新安地區(qū)處于江南，此地多雨，故痰濕水氣易滯留人體，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，故新安醫(yī)家認(rèn)為治療夜咳時(shí)，應(yīng)多從脾臟論治、從痰濕論治，或酌情加入祛濕之藥。程玠辨治食積夜咳，用二陳湯為基礎(chǔ)燥濕化痰；吳崑針對(duì)酒食生痰化熱而大用半夏、南星之類；汪機(jī)以滌痰瀉火立法，投以貝母、瓜蔞等清金化痰；葉天士、程杏軒雖未從痰濕辨證夜咳，但從其方中可見半夏、茯苓、糯米、干姜、甘草等化痰之品。在治痰之時(shí)，又以治氣為先，須加理氣藥于其中，“氣順則痰消”，常用杏仁、陳皮、蘇子等理氣之屬。

2 咳不止于肺，但不離開肺

《內(nèi)經(jīng)》云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，咳之位在肺，但肺為嬌臟，其他臟腑受邪發(fā)病也可傷及肺，宣發(fā)肅降失調(diào)，以致氣機(jī)逆亂[6]，即張志聰注云：“肺主氣而位居尊高……而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳”。諸醫(yī)家認(rèn)為，以肺為中心，運(yùn)用五行相生相克關(guān)系以確立治法是臨證治療的關(guān)鍵，即“咳不止于肺，但不離于肺”。如金水相生以肺腎之陰互補(bǔ)，用于腎精肺陰不足之夜咳；佐金平木以清肅肺氣，抑制肝火亢盛，肝氣上逆，用于肝火犯肺之肝性夜咳；培土生金則補(bǔ)脾氣以養(yǎng)肺氣，用于肺虛脾弱所致之夜咳等。

3 用藥平和，不峻不猛

夜咳病位在肺，肺為嬌臟，為五臟六腑之華蓋，乃清虛之體而居高位，易被外邪侵襲而發(fā)病。肺葉嬌嫩，不耐寒熱燥濕，新安醫(yī)家認(rèn)為治療當(dāng)循“治上焦如羽，非輕不舉”，用藥宜輕清宣散，凡過寒過熱過潤(rùn)過燥之品皆當(dāng)慎用，避免徒損肺氣。如葉天士治療肝性夜咳，選用羚羊角、梔子、薄荷、麥冬等清肝而不伐肝，養(yǎng)陰而不滋膩之類；汪昂對(duì)于瘀血所致之夜咳，多用當(dāng)歸、桃仁、赤芍等，而避免三棱、莪術(shù)等破血逐瘀之類徒傷正氣；汪機(jī)為新安溫補(bǔ)派的代表人物，但其治療熱證時(shí)選藥精當(dāng)，如痰熱郁肺之咳，當(dāng)以治火為先，投以貝母、瓜蔞、二冬等，多為甘寒之品以清肺之痰熱，兼以潤(rùn)肺。諸醫(yī)家用藥平和精當(dāng)，不失偏頗，全面體現(xiàn)肺系疾病用藥輕清的特點(diǎn)。

分證論治

1 虛證

1.1 陰虛肺熱證 感受外邪入里化熱，熱灼津液，或冬不藏精，春不生發(fā)，陰精不足則咳嗽日輕夜重?！杜R證指南醫(yī)案·咳嗽》云“夜臥著枕，氣沖咳甚……冬藏不固，春升生氣淺少”。新安醫(yī)家葉天士認(rèn)為，“此陰虛火炎”，其治法“先從上治”，投以沙參、玉竹、麥冬、扁豆皮、地骨皮、石斛、熟地等，以滋肺金，填腎水，肺腎相生。《松崖醫(yī)徑》論：“上半夜嗽者屬陰虛：二陳湯合四物湯，加黃柏、知母、五味子”。程玠善用二陳湯加減治療咳嗽[7]，治療陰虛夜咳時(shí)，常加入知母、黃芩、黃柏、五味子、枇杷葉等藥物，既有知母、枇杷葉等歸肺經(jīng)的藥物，又有黃柏、五味子等斂肺滋腎寧心的藥物，以達(dá)到“心肺腎同治”的目的。知母苦甘而寒，能清肺熱，泄肺火，潤(rùn)肺燥；黃柏入腎經(jīng)，長(zhǎng)于瀉腎中虛火；五味子歸肺腎心經(jīng)，上能斂補(bǔ)肺氣，下能滋養(yǎng)腎陰，為治療陰虛久咳之要藥，且能斂心氣寧心神，治心腎不交之虛煩心悸等。故將滋肺填腎、宣肅肺氣與清心寧心三者相結(jié)合，既可預(yù)防其進(jìn)一步灼傷肺津，亦可恢復(fù)氣血之間的調(diào)達(dá)，使咳得復(fù)。在《杏軒醫(yī)案》中“又夫人子嗽”一案中，患者懷孕數(shù)月，嗽喘胸痹，夜臥不安。程杏軒認(rèn)為精血聚于胞宮滋養(yǎng)胎兒，陰精不能上承，水虧熱伏，不斂胎火，上沖灼肺，肺陰耗傷，金無以潤(rùn)，則肺失治節(jié)，主氣失職，氣機(jī)逆亂，發(fā)為嗽喘胸痹，夜屬陰，則夜間發(fā)作加劇，臥不安，如《名醫(yī)指南》載：“有陰虛而咳者……多重于夜分是也”。“久嗽不已，則傷胎”[8]，程氏摒《太平圣惠方》和《產(chǎn)孕集》治療子嗽之不足，兼顧止咳和安胎[9]，治以補(bǔ)肺阿膠湯。肺陰虛有熱，咳嗽無痰或少痰，并伴哽氣者常用此方治療，方中阿膠、杏仁滋潤(rùn)肺燥，馬兜鈴、粘子清肺中郁火，糯米、甘草補(bǔ)益脾胃，培土生金，程氏再加蘆莖以除虛熱[10]，熱邪去則周身氣血行。諸藥合用不但有清金治咳之功，更能潤(rùn)肺安胎，胎病兩治。諸醫(yī)家治療陰虛肺熱證多著眼于肺腎二臟之陰虧，用六味丸、阿膠、芡實(shí)、二冬之屬。

1.2 脾腎陽(yáng)虛證 葉天士循“五臟六腑皆令人咳”，認(rèn)為咳嗽有五臟六腑之異，夜咳亦然?！杜R證指南醫(yī)案》中可見其多從肺腎脾肝論治。葉氏認(rèn)為，陽(yáng)虛亦可致夜咳，多責(zé)之于脾腎，而影響肺臟之氣機(jī)升降。《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》載“此陽(yáng)微衛(wèi)薄，外邪易觸”，陽(yáng)氣不足，特別是腎陽(yáng)虛，則衛(wèi)外御邪無力，以感受風(fēng)寒濕六淫之邪，陽(yáng)虛則水液代謝運(yùn)行失常，形成痰飲，外邪引動(dòng)內(nèi)飲，夜間陽(yáng)氣最弱，故而“咳甚不得臥”，予以黃芪建中湯去飴糖，加附子、茯苓，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固護(hù)陽(yáng)氣，溫陽(yáng)化氣利水。

2 實(shí)證

2.1 痰熱壅盛證 火熱之邪乘機(jī)而犯侵入人體，首先犯肺，熱傷津液，煎熬肺津成痰，或脾虛生濕，濕聚成痰，久則化熱，而成痰熱，阻礙氣機(jī)，宣降失常，則生咳嗽，入夜人體陽(yáng)氣收拒入內(nèi)，與痰熱相合，故夜間發(fā)作或晝輕夜重。汪機(jī)臨床善用人參、白術(shù)、黃芪或合干姜等甘溫之味[11]，但在其診治夜咳的醫(yī)案中可見以效為先，注重思辨的思想。如“一婦產(chǎn)后，咳嗽痰多，晝輕夜重”一案中，汪氏認(rèn)為，此乃產(chǎn)后體虛汪機(jī)辨證痰熱郁肺，投以保和湯，五服即愈。此案夜咳的治療從瀉火滌痰和潤(rùn)肺養(yǎng)陰入手，體現(xiàn)汪機(jī)“凡痰火逆上，必先治火”的思想，方中貝母、瓜蔞等清金化痰，天冬、麥冬等生津潤(rùn)肺的藥物固護(hù)肺氣，存蓄津液。此外，汪機(jī)在臨床上常用黃芩、瓜蔞、大青葉、海石、半夏、訶子等藥泄火清金滌痰，選擇煉為蜜丸含化使藥效持久作用于病位[12]，且蜂蜜具有潤(rùn)肺止咳的作用。

2.2 飲食積滯證 咳嗽之病變與五臟六腑均有關(guān)系[13]，脾胃則是除肺以外與咳嗽關(guān)系最為密切的臟腑，正如“此皆聚于胃關(guān)于肺”。古人云“胃不和則臥不安”，故飲食積滯和脾胃氣虛是病變的關(guān)鍵[14]，脾胃病變所導(dǎo)致的咳嗽多在于“痰”“食”[15]，脾胃失調(diào)，飲食不化，腸腑不能通降而在內(nèi)生邪，脾實(shí)腸結(jié)則阻礙氣機(jī)升降，或脾胃虛弱，后天之本不固，氣血不生，正氣不強(qiáng)，外邪乘虛而入，首先犯肺，肺氣受傷而咳嗽，晝?yōu)殛?yáng)，夜為陰，陰主靜，故臟腑功能活動(dòng)在夜間減退，咳嗽加劇。傷食為因，痰凝氣滯為機(jī)，夜咳為病?！夺t(yī)徑》論“五更嗽者，屬陽(yáng)虛食積，二陳湯加枳實(shí)、神曲、山楂”。程玠處江南之徽州地區(qū)，此地多濕，濕困脾，土無以生金，則咳[16]。程氏循《醫(yī)學(xué)正傳》之“當(dāng)以治痰為先”，以二陳湯為基礎(chǔ)方加減，夜間人寐脾靜不運(yùn)或素體脾胃虛弱，飲食不化，藥用山楂、神曲等消食化滯、和胃調(diào)中，半夏、茯苓、陳皮等健脾燥濕化痰。吳崑以葛根解酒毒傷中，山楂、神曲、麥芽以消磨食積；香附理氣寬中，陳皮、青皮行氣導(dǎo)滯，萊菔子、蘇子、杏仁降泄逆氣；半夏、膽南星燥濕化痰[17]。

2.3 肝火犯肺證 肝臟內(nèi)寄相火，情志失調(diào)傷肝，常致肝郁氣結(jié)，日久化火，上干于肺則咳嗽陣作，喘促昏冒，“夜不能臥”；且《傷寒雜病論》云：“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”，故多在夜間發(fā)作[18]，《醫(yī)碥》載：“黃昏咳多，火氣浮于肺也”，綜上此乃肝肺同病[19]，主要責(zé)之肝火上炎，因此當(dāng)平逆肝臟，保護(hù)肺臟，因此葉天士認(rèn)為治療從2方面入手，一是 “解木郁之火”，使用連翹、梔子、桑葉、羚羊角、瓜蔞皮、薄荷、牛蒡子、菊花等散熱清熱之類，使肝內(nèi)郁火得以解散，肺金免受肝火克伐，恢復(fù)肺之宣肅。二是“填補(bǔ)和陽(yáng)熄風(fēng)”，選擇阿膠、雞子黃、天門冬等滋陰之品以養(yǎng)陰熄風(fēng)，使肝無生火動(dòng)風(fēng)之變[20]。

3 虛實(shí)夾雜——陽(yáng)虛血瘀證

《本草備要》載“午后咳嗽及日輕夜重者，多屬陰虛”，汪昂認(rèn)為，夜咳多為陰虛，宜選麥冬、知母、五味、四物等，從四物即地歸芍芎可見其養(yǎng)血活血之意，即夜咳癥多主乎陰虛血瘀，瘀血為有形實(shí)邪可阻礙氣機(jī)運(yùn)行，使肺之治節(jié)、調(diào)理百脈失常，宣發(fā)肅降失調(diào)，發(fā)生咳嗽，肺之氣機(jī)逆亂又會(huì)影響血液運(yùn)行而加重瘀血，因此肺氣郁與瘀血生之間相互影響，形成循壞，故在止咳化痰的基礎(chǔ)上酌用活血化瘀法，理肺氣和消瘀血雙管齊下，當(dāng)歸補(bǔ)血活血為必用之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“當(dāng)歸主咳逆上氣”，汪氏在《本草備要》亦有“治虛勞寒熱，咳逆上氣”。此外，赤芍、桃仁、紅花等也常用于此類夜咳[21]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，活血化瘀藥味可以改善局部組織的缺血、缺氧所致的壞死增生病變，優(yōu)化呼吸道受損組織的微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)組織得到有效血供以進(jìn)行修復(fù)與再生[22]。

小 結(jié)

諸新安醫(yī)家在時(shí)醫(yī)多以陰虛論治夜咳的背景下，治療夜咳理論和方法可見既系統(tǒng)而具有特色的辨證體系。新安醫(yī)家由儒通醫(yī)，秉承程朱理學(xué)的傳統(tǒng)[23]，窮理明道，格物致知，堅(jiān)持理論創(chuàng)新，注重臨床實(shí)踐，不泥于世俗之舊說。勤于思考、樂于創(chuàng)新，融會(huì)貫通，闡述新知的學(xué)風(fēng)典范，值得我們探索實(shí)踐。本文稍作對(duì)諸位醫(yī)家論治夜咳探析，但對(duì)于新安醫(yī)家的論治精華，尚不足窺其一斑，冀望同道給予指正。