付星，邵文婷，劉穎

1 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 北京 100020

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700

頭痛是病人自覺疼痛為特征的一種常見癥狀，這一病癥受累人群眾多，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為前十位失能性疾患[1]，部分患者疼痛劇烈、久治不愈，嚴重影響其生活與工作。頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”“首風(fēng)”“偏頭痛”等范疇，多因風(fēng)寒暑濕熱等邪氣外感或情志、宿食、痰飲等內(nèi)傷臟腑、經(jīng)絡(luò)，引起頭部氣血不暢、脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)，清陽受阻等而發(fā)病[2]。頭痛是針灸治療的優(yōu)勢病種，針灸治療該病既有即時鎮(zhèn)痛效果，也具有較好的長期療效[3]。

劉穎教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院針灸科的主任醫(yī)師、教授，從事針灸臨床、教學(xué)及科研工作30余年，理論功底扎實，臨床經(jīng)驗豐富，汲取歷代名家經(jīng)驗的同時，也善總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進展，師古而不泥古。劉穎教授針灸治療頭痛療效顯著，運用經(jīng)絡(luò)辨證見解獨到，將常規(guī)四經(jīng)辨證（太陽、陽明、少陽、厥陰），擴充為六經(jīng)辨證（增加太陰、少陰）及奇經(jīng)八脈辨證[4]。本人作為北京市朝陽區(qū)第六批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工程的學(xué)術(shù)繼承人，有幸侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將劉穎教授針灸治療頭痛的經(jīng)絡(luò)辨證經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗同道。

六經(jīng)辨頭痛

辨證論治是中醫(yī)的精髓，也是針灸臨床的核心，而在針灸辨證體系中，經(jīng)絡(luò)辨證乃重中之重，是指導(dǎo)針灸選穴施治的重要依據(jù)[5]。早在《傷寒雜病論》中，張仲景將頭痛分為太陽、陽明、少陽、厥陰頭痛，這也是目前針灸治療頭痛主要遵從的經(jīng)絡(luò)辨證方法[6]，依據(jù)手足三陽經(jīng)均循行于頭面、厥陰經(jīng)上會于巔頂?shù)冉?jīng)絡(luò)循行，將前額、側(cè)面、后頭或巔頂?shù)奶弁捶謩e歸屬于陽明、少陽、太陽及厥陰經(jīng)[7]。其主癥特點正如清代陸以湉在《冷廬醫(yī)話》中所述：“頭痛屬太陽者，自腦后上至巔頂，其痛連項；屬陽明者，上連目珠，痛在額前；屬少陽者，上至兩角，痛在頭角”[8]。對于頭痛與太陰經(jīng)、少陰經(jīng)的關(guān)系，也有醫(yī)家進行了論述，如金元醫(yī)家李杲在《蘭室秘藏》論述了各經(jīng)頭痛伴發(fā)全身癥狀，認為太陰頭痛“必有痰，體重”，少陰頭痛“足寒氣逆”[9]?！独鋸]醫(yī)話》亦有“太陰、少陰二經(jīng)雖不上頭，然痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而亦痛”[8]的記載。

1 太陰頭痛

太陰經(jīng)脈雖不直接上行于頭面，但是通過絡(luò)脈及陽明之道將氣血清陽上奉于頭。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足太陰之別，別走陽明”，《靈樞·經(jīng)別》曰：“手太陰之正……散之太陽……復(fù)合陽明”。而足太陰脾經(jīng)所屬臟腑乃后天之本，主運化水谷，手太陰肺經(jīng)所屬臟腑司呼吸，主行水，若此兩臟運化失常，則痰濁水飲內(nèi)停，循經(jīng)上蒙則頭痛。金朝醫(yī)家張元素認為痰厥頭痛即是太陰經(jīng)病，太陰屬脾，脾虛生濕，濕聚成痰，痰上沖于頭而為病[10]。

太陰頭痛常位于前額、眶下、頭頂或全頭，或連于項，沉重如裹，頭目昏蒙，四肢沉重倦怠，或嘔吐不食，或腹?jié)M便溏，舌胖多齒痕，苔厚膩，脈沉緩。針對太陰頭痛，劉穎教授多選豐隆、下脘、百會、風(fēng)池等穴。其中豐隆雖為足陽明胃經(jīng)穴，但其為絡(luò)穴，絡(luò)于足太陰脾經(jīng)，下脘為足太陰與任脈交會穴，二穴健脾和胃助運化，祛痰降濁；百會提升清陽之氣，風(fēng)池開清竅。

2 少陰頭痛

足少陰經(jīng)別或絡(luò)脈合于足太陽，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足少陰之筋……挾脊，上至項，結(jié)于枕骨，與足太陽之筋合”，《靈樞·經(jīng)別》曰：“足少陰之正；至腘中，別走太陽而合，上至腎，當十四椎出屬帶脈，直者系舌本，復(fù)出于項，合于太陽?！惫噬訇庮^痛部位部分具有太陽經(jīng)的特點。如《素問·五臟生成篇》曰：“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎”。

少陰頭痛一般部位不定，位于巔，連于項枕，連于齒，或全頭痛。疼痛程度不一，或頭痛欲裂；或頭痛隱隱，暈眩耳鳴?？赡馨橛杏聭醒?，或畏寒，足脛冷痛，脈微欲絕；或面色暗紅，咽干而口不渴，脈沉細，主要病機為陽氣虧虛，復(fù)感寒邪，上逆清竅；或腎精不足髓海空虛。針對少陰頭痛，劉穎教授多選百會或四神聰、風(fēng)池、關(guān)元、太溪等穴，已達補腎散寒，降逆通竅之效。若頭痛欲裂可加太陽（或可放血）增強通竅之力；頭痛隱隱加懸鐘填精益髓，陽虛者加用灸法溫養(yǎng)陽氣。

奇經(jīng)辨頭痛

十二正經(jīng)循行與頭部聯(lián)系密切，而部分奇經(jīng)八脈（督任、陰陽蹺、陰陽維脈）直接上行于頭，有的也與頭部相關(guān)聯(lián)（沖脈）。在針灸治療頭疼時，劉穎教授也將奇經(jīng)辨證運用于選穴施治。

1 督脈頭痛

督脈入腦、上巔、循額，與頭面部關(guān)系密切。如《素問·骨空論》所述，“督脈者……上額交巔，上入絡(luò)腦，還出別下項”，《難經(jīng)·二十八難》曰“督脈者……上至風(fēng)府，入屬于腦”。

督脈頭痛常見頭后部痛，或巔頂痛，下連于項，頭部畏風(fēng)，頸項怕寒，遇風(fēng)寒則痛發(fā)。脊椎居于后背正中，其路徑與督脈相合，此類頭痛常伴發(fā)頸椎病[11]，多見頸項僵硬，或頭部沉重難以支撐，肩背酸楚疼痛等，亦有研究表明，督脈選穴治療頸源性頭痛頻次較高[12]。針對督脈頭痛，劉穎教授常選取百會、風(fēng)府、大椎、天柱等穴，已達通督散寒活絡(luò)之效。

2 任脈頭痛

任脈循面入目，若任脈空虛，陰不治陽，擾動清竅亦可引發(fā)頭痛。劉穎教授認為圍絕經(jīng)期女性常因天癸將竭，任脈空虛，陰陽失調(diào)，癥見頭痛。任脈頭痛常以頭部脹痛，頭暈?zāi)垦?，煩躁易怒，多汗盜汗為主，或伴月經(jīng)不調(diào)、頸項不適，與女子月經(jīng)有密切的關(guān)系[13]。針對任脈頭痛，劉穎教授多選取關(guān)元、中脘、百會、大椎等穴，任督同調(diào)，如頸項不適加承漿，月經(jīng)不調(diào)加復(fù)溜等。

3 陽蹻脈頭痛

陽蹻脈上挾口角，達眼內(nèi)角，其頭疼多與眼目有關(guān)?！镀娼?jīng)八脈考》曰“陽蹻者，足太陽之別脈……至目內(nèi)眥，與手足太陽、足陽明、陰蹻五脈會于睛明穴，從睛明上行入發(fā)際，下耳后，入風(fēng)池而終”[14]。陽蹻脈頭痛常位于側(cè)頭或后頭，多見于失眠后頭痛，用眼過度后雙目干澀、干眼癥、眼壓增高者，常見目睛脹痛，眼睛干澀，失眠多夢，煩躁難靜。針對陽蹻脈頭痛，劉穎教授常取申脈、風(fēng)池穴，失眠配百會，眼部不適配太沖、睛明、太陽。

4 陰蹻脈頭痛

《靈樞·脈度》曰“（陰）蹻脈者……屬目內(nèi)眥，合于太陽、陽蹻而上行”?！峨y經(jīng)·二十八難》“陰蹻脈者，亦起于跟中，循內(nèi)踝上行，至咽喉，交貫沖脈”。陰蹻脈頭痛多位于側(cè)頭、頭頂或后頭，伴有倦怠嗜睡，昏沉懶言，或身體肥胖，睡眠打鼾，多見于頸椎病、肥胖、呼吸暫停綜合征、低血壓人群。針對陰蹻脈頭痛，劉穎教授常選照海、百會、風(fēng)池，嗜睡配三間，打鼾者配廉泉，低血壓配素髎。

5 陽維脈頭痛

《奇經(jīng)八脈考》曰“陽維……上循耳后，會手足少陽于風(fēng)池，上腦空、承靈、正營、目窗、臨泣，下額與手足少陽、陽明五脈會于陽白，循頭入耳，上至本神而止”?！峨y經(jīng)·二十九難》論述其脈病癥“陽維為病苦寒熱”。陽維脈頭痛多位于側(cè)面或耳后，多伴有外感病史或惡寒發(fā)熱、脈浮等表證，或伴頭部怕涼，惡風(fēng)寒，或痛處灼熱紅赤；或伴耳后頸項腫脹疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，頸肩疼痛等[15]。臨床多見于頸椎病、落枕、重癥面癱初期、耳部帶狀皰疹、枕小神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛等患者。針對陽維脈頭痛，劉穎教授常用外關(guān)、風(fēng)池、目窗等穴，頸肩不適加肩井，枕小神經(jīng)痛加腦空，面癱、帶狀皰疹加翳風(fēng)、太沖、足臨泣等，三叉神經(jīng)痛加太陽、合谷等。

6 陰維脈頭痛

《奇經(jīng)八脈考》云“陰維起于諸陰之交，其脈發(fā)于足少陰筑賓穴，為陰維之郄……上行入腹，會足太陰、厥陰、少陰、陽明于府舍……與任脈會于天突、廉泉，上至頂前而終?！薄峨y經(jīng)·二十九難》曰：“陰維為病苦心痛”。陰維脈頭痛多位于前額、巔頂或腦內(nèi)，以脹痛、跳痛為特征，可伴有胃脘痞滿，胃痛反酸，腹痛腹瀉，或伴情志不暢，胸悶失眠等[16]。針對陰維脈頭痛，劉穎教授常用常取內(nèi)關(guān)、中脘、大橫、上巨虛等穴，焦慮、抑郁加百會、太沖等。

7 沖脈頭痛

沖脈為血海，此類頭痛多與氣血逆沖或虧虛有關(guān)?！鹅`樞·逆順肥瘦》云：“夫沖脈者，五臟六腑之海也……其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精”。沖脈不調(diào)，氣血易逆而上沖，女子經(jīng)前沖脈氣血充盛，氣血循足陽明胃經(jīng)上沖至頭，可致頭痛。月經(jīng)來潮，沖脈之血隨經(jīng)而下，則頭痛減輕，經(jīng)后血虛，不能上榮腦竅亦可頭痛[17]。故此類頭痛具有發(fā)作性或陣發(fā)的特點。沖脈頭痛多位于前額、太陽附近或頭頂偏外部，呈脹痛、跳痛，活動加劇。女子或隨月經(jīng)周期性發(fā)作，月經(jīng)來潮前或行經(jīng)前期發(fā)作，多痛勢較劇，若行經(jīng)后期則或疼痛隱隱，痛勢稍緩[18]。針對沖脈頭痛，劉穎教授常取公孫配內(nèi)關(guān)、上巨虛、下巨虛等穴。

臨床驗案舉例

安某，女，40歲，主因“右頭痛半年余，加重2周”前來就診。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，口服自備“復(fù)方丹參滴丸”，幾分鐘后出現(xiàn)胃脘不適，腹瀉，右頭脹痛，昏沉，發(fā)暈，眼脹，無視物旋轉(zhuǎn)，曾于外院行頭顱CT、心臟造影、眼壓、耳部等檢查均未見異常，此后曾2次復(fù)發(fā)，兩周前患者勞累失眠后復(fù)發(fā)?？滔掳Y見：劇烈頭痛，位于頭頂偏右，呈撕裂樣絞痛，牽及內(nèi)眥、鼻根部，無法睜眼，無明顯眩暈，食入即吐，胃脘燒灼，心慌惡心，大便不成形，體重驟減10余斤。舌暗胖，苔白厚，脈弱，右脈略弦。針灸取穴：內(nèi)關(guān)、公孫、百會、三陰交、太沖，中脘、氣海、大橫、梁門，右側(cè)風(fēng)池、目窗、太陽、攢竹。四肢瀉法、頭腹部平補平瀉。首次治療后患者癥狀改善明顯，頭痛減輕，視物清晰，惡心減輕。復(fù)診加神門、照海。每周治療3次。治療2周后諸癥基本消失。

按：本病案患者癥情復(fù)雜，頭痛伴胃脘燒灼、惡心嘔吐、不能進食，失眠心悸等，經(jīng)絡(luò)辨證為多經(jīng)并病以陰維為主，主取陰維交會穴內(nèi)關(guān)配公孫，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，與陰維脈相通，主治心胸腹部之疾患，配公孫平?jīng)_降逆，改善胃氣上逆狀況增加進食；配神門可養(yǎng)心安神；取局部穴位百會、風(fēng)池、目窗、太陽、攢竹以醒腦通絡(luò)；腹部穴位和胃降逆助陰維平復(fù)；照海通于陰蹺脈，補陰蹺使得“陽入于陰”有助于睡眠；配太沖平肝降逆。

小 結(jié)

頭痛是針灸科常見病癥及優(yōu)勢病種，治療時主穴取穴多在頭部，配穴多在四肢，以脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)穴為主[19]，常用穴位有風(fēng)池、頭維、足三里、百會、合谷等[20]。臨證選穴時需根據(jù)主癥明辨經(jīng)脈，再依據(jù)四診信息、結(jié)合病因病性，辨證配穴，常規(guī)以太陽、陽明、少陽、厥陰等經(jīng)絡(luò)辨證為主。劉穎教授認為除此之外，應(yīng)考慮太陰、少陰及督脈、任脈等奇經(jīng)辨證，并總結(jié)了太陰頭痛、少陰頭痛、督脈頭痛、任脈頭痛等癥的主要特征及治療方法。治療頭痛時采用六經(jīng)及奇經(jīng)辨證，不僅能對癥靈活選穴，提高治療效果，也能豐富經(jīng)脈辨證的內(nèi)涵，對于針灸治療頭痛具有一定臨床及理論價值。