馬秀蘭，王佳林，王藝臻，朱西杰，2

1 寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 寧夏銀川 750004

2 寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)院 寧夏銀川 750004

三焦辨證理論淵源可上溯到《內(nèi)經(jīng)》。漢代張仲景在 《傷寒雜病論》中均論述過三焦病證，其后歷代醫(yī)家有所發(fā)揮，但尚未構(gòu)成完整的理論體系，至清代吳鞠通著《溫病條辨》，三焦辨證得以確立。他基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦部位的概念，結(jié)合三焦所屬臟腑病變的相關(guān)臨床表現(xiàn)及溫病發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律，以上焦、中焦、下焦為著眼點，在溫病過程中，論述三焦所屬納臟腑的病機變化，總結(jié)證候類型，臟腑定位、診斷和治療，開創(chuàng)了三焦辨證這一溫病辨證綱領(lǐng)。即上中下三焦分別為：上焦，即橫膈以上的胸部，包括心、肺兩臟；中焦，橫膈以下、臍以上的脘腹部，脾胃居內(nèi)；下焦，臍以下，包括小腸、大腸、肝腎和膀胱等[1]。而朱西杰教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗和經(jīng)典研讀，創(chuàng)新性提出胃腸病三焦同治療法，胃腸疾病：上食管中脾胃下腸道，三焦病位異，癥狀異，但病因病機相互聯(lián)系，故治則治法同。

胃腸病的治療思路

1 胃腸病的病因病機

李東垣創(chuàng)立《脾胃論》，在《內(nèi)經(jīng)》理論的支持下，認(rèn)為大腸、小腸、三焦、膀胱和胃一樣為器、為傳化之府、為倉廩之本，是人體新陳代謝不可或缺的一部分。更創(chuàng)新性提出大腸、小腸“此皆屬胃”；“大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實腠理”；“三焦者，乃下焦元氣生發(fā)之根蒂”；“蓋胃為水谷之海，飲食入胃……升已而下輸膀胱”等理論[2]。從而說明大小腸、膀胱、三焦的生理功能正常與否與胃緊密相連，并且在升清降濁中發(fā)揮著重要作用。脾胃受傷，一方面氣血生化乏源致使“形氣衰少，谷氣不盛”。另則脾胃升清降濁的樞紐平衡被打破，清氣不得升浮，則心肺無所稟受而不能宣發(fā)水谷之氣以衛(wèi)護其外，故“上焦不行”；“上焦不行”，清氣下陷，乘于肝腎，濕氣閉塞、氣化不行，故“下脘不通”。《靈樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”?！爸薪挂嗖⑽钢校錾辖怪?，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉全身”。“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉，故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦?！睋?jù)此可明確看出上、中、下三焦，涵蓋了從口腔到肛門的整個消化道，因此抓住三焦辨證規(guī)律，治療消化道疾病具有一定的科學(xué)性[3]。

2 基于三焦理論辨析胃腸病

《雜病源流犀燭》云：“故知三焦者，實胃之上下之匡廓，三焦之地，皆胃之地，三焦之所主，即胃之所施，其氣為腐熟水谷之用，與胃居太陰脾之前，為相火所居所游之地。故焦也者，固以熟物之義也。”古人云：上焦如霧者，狀陽明化物之生氣也；云中焦如漚，又云如瀝者，狀化時沃溢之氣；云下焦如瀆者，狀擠泌流水之象也。故三焦與胃腸密切相關(guān)，參與人體飲食物消化、水液代謝和元氣的通行，其功能之間是相輔相成的。從三焦論述胃腸病有一定的臨床指導(dǎo)意義，很有見地，值得研究[4]。

食管屬胃，胃氣所主，為胃受納水谷飲食物的通道。一則，脾主升胃主降，為氣機升降之樞，通降與升舉相互為用，則水谷精微和津液四布，水谷及糟粕得以下傳；二則，胃以通為貴，脾以運為昌，通運正常則五臟六腑得以滋養(yǎng)，肌肉充實，體態(tài)安健[5]。胃腸為囊性器官，為水谷之腑，以通為用，以降為順。若胃失和降，脾失健運，氣機壅滯，則反為水谷之氣形成水谷之邪所害，所以治療胃腸病的關(guān)鍵是以通降為法，胃腸以通為順，以降為用，創(chuàng)新通以緩胃之急，降以祛腸之濁，使中焦氣機升降有序，胃腸濁毒得下[6]。

朱西杰教授認(rèn)為，胃腸疾病的病因不外乎內(nèi)外因所致，飲食不節(jié) （潔）、情志失調(diào)、先天不足、后天失養(yǎng)復(fù)加感受外邪，邪氣客于腸道，脾胃功能受損，久而內(nèi)生濕熱、積滯、邪毒，并與腸道氣血相搏；將現(xiàn)代解剖之消化道與中醫(yī)三焦理論相互聯(lián)系，上至食管，則氣機不暢，胃氣上逆，食飲不得下，下至大腸，則傳導(dǎo)失司，糟粕積聚。

胃腸疾病三焦病因病機

1 上焦食道之病

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦以并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴與此?！鄙辖故彻苤?，除了食管本身所引起的器質(zhì)性損傷外，大多由胃腸功能紊亂，氣機上逆所致，主要有反流性食管炎和膽汁反流性胃炎等。在中醫(yī)上，歸屬于“噎膈”“吐酸”“反酸”“胃痞”“嘈雜”“反胃”“胸痞”“梅核氣”“嘔逆”等范疇[7]?！睹麽t(yī)指掌》則指出：“噎膈多起于憂郁，憂郁則氣結(jié)于胸臆而生痰，久者痰結(jié)成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲或可下，食則難下，而病已成矣”；《醫(yī)林繩墨·吞酸吐酸》中的“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀?！薄鹅`樞·四時氣篇》所云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”等。其病機為脾胃虛弱，水谷精氣不能充盛，胃腸功能紊亂，氣機上逆，上焦之氣不能宣發(fā)，下焦之氣不能通調(diào)所致[8]。

癥見：胸骨后灼熱、疼痛；反酸、惡心嘔吐、反胃、噯氣、胃脘部灼痛不適等癥狀，一般在餐后出現(xiàn)或加重；胸痛以及吞咽困難等；出現(xiàn)咳嗽、哮喘以及咽喉炎，咽部不適或異物感等。擬三焦同治方，方如下：石菖蒲 10 g，姜半夏 10g，枳實 10g，炒檳榔 10g，代赭石10g，玄參 10g，黃芪 10g，炒白術(shù) 12 g，海螵蛸 10g，半枝蓮 30 g，烏梅 12 g，桔核 10g，薤白 10g，吳茱萸 10g，五靈脂10g，蒲黃10g。本方以石菖蒲、姜半夏化痰散結(jié)；枳實、炒檳榔、代赭石行氣開郁；黃芪、玄參益氣養(yǎng)血，托毒生肌，補肺健脾，促進(jìn)胃黏膜炎癥修復(fù)；炒白術(shù)益氣健脾，燥濕利水；桔核、薤白、吳茱萸疏理肝氣；海螵蛸收斂止血，制酸止痛；半枝蓮清熱解毒、消腫止痛；五靈脂、蒲黃活血化瘀，散結(jié)止痛；佐以烏梅酸甘斂陰，養(yǎng)陰止痛，上能斂肺氣，下能澀大腸，入胃又能生津、安蛔。諸藥合用，益氣養(yǎng)血，扶正解毒，化瘀通絡(luò)，疏通上焦和中焦壅滯之氣，使其從下而走，故而諸癥自消。研究發(fā)現(xiàn)，以上諸藥有促進(jìn)食管胃黏膜局部血液循環(huán)，修復(fù)保護食管胃腸黏膜的作用。臨床應(yīng)審因詳辨，明確病變部位，辯證論治[9]。

2 中焦脾胃之病

中焦病變以脾胃為主。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“吸而微數(shù)，其病在中焦。實也，當(dāng)下之則愈；虛者不治。在上焦，其吸促，在下焦其吸遠(yuǎn)，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。”中焦脾胃為多氣多血之臟，故發(fā)病快，易于傳變。脾胃處于中焦，是人體氣機升降之樞，脾以升為和，胃以降為順，脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥。脾胃升降有序，燥濕得宜，中焦才能“泌糟粕，蒸津液”，氣血得以化生。如脾胃失調(diào)，升降失序則導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。《醫(yī)醫(yī)病書·治內(nèi)傷須辨明陰陽三焦論》中闡述：“補中焦以脾胃之體用各適其性，使陰陽兩不相奸為要?！蔽覆考膊“甭晕秆?、消化道潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃神經(jīng)官能癥等。朱西杰教授基于葉天士“久病入絡(luò)”的理論認(rèn)識，認(rèn)為濕、熱、痰、瘀等濁毒客結(jié)胃絡(luò)，阻滯胃腸氣血運行，久則血敗肉腐，化腐為膿，損傷胃腸黏膜，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸疾病的發(fā)生。

癥見：面色赤，語聲重濁，聲粗氣低，大便秘結(jié)，小便短澀，熱盛，日晡加劇，舌紅苔黃膩，脈洪大或滑數(shù)有力。若脾胃氣機升降失常，氣機不暢，濕、痰、瘀諸邪內(nèi)生，則會出現(xiàn)心下痞塞滿悶，胸脅脘腹脹滿疼痛，形體消瘦等癥。若中上二焦合病，可見胸悶氣短，咽中窒或頭眩等；若中下二焦合病，可見心煩、盜汗、失眠、腰膝酸軟、乏力等。吳瑭提出“治中焦如衡，非平不安”，中焦用藥，多采用質(zhì)不輕不重、味不厚不薄的藥物，猶如秤保持平衡一樣。治療以常為期，故調(diào)補脾胃需顧及氣機升降，要寒溫適宜、營陰兼顧、虛實同理，邪正兼顧、陰陽互調(diào)。治療中焦病，以“衡”為主，以調(diào)節(jié)脾胃升降，斡旋運化為目的，采取清熱瀉火、攻下熱結(jié)、滋養(yǎng)胃陰、清化濕熱等方法。借鑒名老中醫(yī)顏德馨教授創(chuàng)立的“衡”法——以治療氣血來疏通臟腑氣血，使血液暢通，氣機升降有度[10]。

3 下焦腸道之病

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹?！惫饰改c道疾病宜通降，通即疏其壅塞，降即承胃腑下降之性，導(dǎo)引各種郁滯下降，使邪有出路。腸道疾病的病機，主要責(zé)于：脾胃氣機斡旋失司，肝失調(diào)達(dá)，氣機不暢，升清降濁功能失常，導(dǎo)致飲食水谷積滯腸道，郁而化濁，久而成毒，濁毒久伏，腸道黏膜絡(luò)脈瘀阻，日久所致[11-12]。

朱西杰教授認(rèn)為，飲食不節(jié)（潔）、情志失調(diào)、先天不足、后天失養(yǎng)復(fù)加感受外邪，邪氣客于腸道，脾胃功能受損，久而內(nèi)生濕熱、積滯、邪毒，并與腸道氣血相搏，大腸傳導(dǎo)失司，糞便積聚，化為濁毒，膠結(jié)日久，腸道脂膜血絡(luò)受損，血敗肉腐成膿。《靈樞·小針解》載“濁留于腸胃，言寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也”[13-14]。

癥見：腹痛、腹瀉，黏液膿血便，肛門灼熱，里急后重，舌苔厚膩等。治療腸道疾病時，重視脾胃為氣機升降之樞紐，施以調(diào)暢氣機之藥，使得清氣得升，濁氣得泄，脾氣得升，胃氣得降；又以通降為要，通可行滯、通可去結(jié)、通可止痛[15]。正如高士宗在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分兴f：“夫通者不痛也。通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁通，亦通也；虛者補之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！薄巴ā笨墒刮笟庀陆?，胃降則和，腑以通為補[16]。

胃腸病三焦同治之法

1 疏上焦以通下焦

西醫(yī)認(rèn)為腸道功能紊亂、食管黏膜受到損壞、食道遠(yuǎn)端蠕動功能不足、細(xì)菌感染等都是食管疾病產(chǎn)生的原因；中醫(yī)認(rèn)為情志不暢，憂郁惱怒，肝失疏泄，橫逆脾胃，氣機升降失調(diào)，胃氣上逆；或肝郁化火，火灼胃陰，胃火亢盛等均可損傷食管。飲食不節(jié)，過食辛辣、熱燙之物，或煙酒過度，損傷脾胃，氣機阻滯，胃失和降，胃氣上逆。勞累過度，久病傷脾，脾氣虛弱，運化失職。脾主升清，胃主降濁，當(dāng)脾胃升降失調(diào)，脾胃失健，濁氣上逆，致使胃酸作用增強，損傷食管[17]。上焦食管之病，責(zé)之氣逆，故應(yīng)以疏為要。疏通上焦氣機，使得中焦胃氣得下，氣機運行暢通，下焦糟粕得出，通則不痛，通則濁邪可去，毒邪得排，疾病向愈[18]。

朱西杰教授自擬三焦同治方加減變化：石決明15 g，旋覆花（包）10g，赭石 10 g，紫蘇子 10 g，半夏 10 g，陳皮10 g，枳實10 g，厚樸10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，桃仁 10g，橘核12 g，神曲12 g。方中石決明、旋覆花、赭石使上逆之氣下降；半夏、陳皮、紫蘇子助其降逆，合神曲調(diào)理脾胃；橘核行氣止痛散結(jié)；枳實、厚樸行氣降逆散結(jié)。用藥關(guān)鍵是砂仁，草果仁，不僅可降逆下氣，還可潤腸通便，和姜厚樸以助其力，使塞滯之氣從下而去，使邪有出路。

2 通中焦以平上焦

脾胃受納腐熟水谷，運化轉(zhuǎn)輸精微；脾胃居于中焦，為氣機上下升降之樞紐。食管居上，為飲食物之入口，中焦運化，下焦通暢，才能得入。若無所入，則中焦無源化生，氣血精液不足，中焦受損。中焦脾胃運化失常，氣機不暢，水濕、津液不行，聚于中焦，則肺失宣降，上焦不通，故治療上應(yīng)調(diào)暢中焦脾胃，助益運化，則肺氣得宣，上焦平和[19]。《醫(yī)貫》中寫到“咽者胃脘，水谷之道路，納而不出”。杏仁和枇杷葉、桔梗和枳殼、瓜蔞皮和郁金等藥對均可調(diào)理氣機，開肺消痞和胃[20]。

朱西杰教授借鑒葉天士“脾宜升則健，胃宜降則和”之理論，認(rèn)為胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，故治療以通降為關(guān)鍵，通則順脾氣，降則順胃氣，佐以行氣，加潤腸下氣之品，使中焦壅滯之氣從下而走，中焦通暢，則上焦氣機得宣，諸癥自除。臨床予三焦同治方加減變化，加重脾胃用藥的種類和劑量，如枳實10g，瓜蔞 10g，藕節(jié) 10g，仙鶴草 15g，薤白 10g，烏藥10g，焦山楂 12g，綿萆薢 10g，石菖蒲 10g，厚樸 10 g，旋覆花（包）10 g，赭石 10 g，瓦楞子10g，紫蘇子 10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，桃仁10 g，半夏10 g，陳皮10 g，橘核 12 g，神曲 12 g，海螵蛸 14g，茜草 6g，威靈仙10g，鹽吳茱萸4g，砂仁2g，焦檳榔10g等。方中枳實，瓜蔞，綿萆薢，厚樸，神曲健脾和胃，調(diào)理脾胃；藕節(jié)，仙鶴草活血行氣；薤白、烏藥、焦山楂理氣消食；旋覆花、赭石、瓦楞子化痰降逆；半夏、陳皮、紫蘇子助其降逆；橘核、茜草又助枳實、厚樸、砂仁行氣降逆散結(jié)，行氣止痛；海螵蛸，威靈仙，鹽吳茱萸制酸止痛；焦檳榔行胃腸之氣，消積導(dǎo)滯；石菖蒲、厚樸化濕濁、醒脾胃、行氣滯、消脹滿，合枳實行氣降逆散結(jié)。諸藥相合調(diào)理脾胃，行氣散結(jié)，暢通氣機，使上焦平和，使塞滯之氣從下而去，使邪有出路。

3 降下焦以納中焦

中焦脾胃之病，上可究之食管病變，上焦氣機不暢，下可責(zé)之下焦腸道淤塞，濁毒停滯。朱西杰教授根據(jù)下焦腸道疾病的病機特點，提出濁毒內(nèi)侵理論，認(rèn)為下焦腸道淤塞，不通則痛，久則累及中焦脾胃。故臨床選用赭石10 g，枳實10 g，厚樸10 g，黃芪15 g，黨參 10 g，白術(shù) 10g，山藥 10 g，當(dāng)歸 10 g，陳皮 10 g，半夏 10 g，石菖蒲 15 g，薤白 10 g，半枝蓮 30 g，烏藥 10 g，焦烏梅 10 g，金銀花 10 g，焦檳榔 10 g，瓜蔞10 g，川楝子 6 g等。赭石、枳實、厚樸、焦檳榔暢通下焦氣機，加大排毒解毒藥物的使用，如砂仁、薏苡仁、紫蘇子、郁李仁等，解毒排毒，斂瘡生肌，扶正祛邪；黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、陳皮匡扶正氣，補益中焦脾胃之氣；半夏、石菖蒲、川楝子疏肝健脾；焦烏梅斂陰生津，金銀花清熱解毒，半枝蓮清熱解毒，散瘀消腫。諸藥相合，胃腸同治，調(diào)達(dá)氣機，平衡陰陽，解毒通絡(luò)，通降下焦郁滯，使得中焦納運正常。

病案舉隅

患者田某，女，56歲，以“腹痛、腹脹伴呃逆1年”為主訴于2020年11月15日來我科就診。病例特點：患者自訴1年前飽餐后出現(xiàn)上腹部脹滿疼痛，疼痛拒按，并伴有呃逆?；颊邽榍笙到y(tǒng)治療遂來我院，門診行胃鏡檢查示：胃黏膜橘紅色，胃小彎及胃體散在潰瘍，經(jīng)四診合參后診斷為“腹痛”?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，面色發(fā)黑少光澤，陣發(fā)性頭疼伴有頭暈，心慌心悸，無胸悶及氣短，無咳嗽、咳痰。腹痛、腹脹餐后明顯加重，納差，后背發(fā)涼，神疲乏力，少氣懶言，腰酸腰困，耳鳴，急躁易怒，易緊張，便干，大便2～3d 1次，小便頻數(shù)。舌暗苔白膩，脈沉細(xì)。給予患者三焦方同治方加減治療，方見：石菖蒲10g，姜半夏10g，枳實 10g，炒檳榔 10g，代赭石 10g，姜厚樸 10g，川楝子6g，瓜蔞 10g，桔核 15g，薤白 10g，半枝蓮 30g，烏藥，烏梅 10g，骨碎補 15g，仙鶴草 15g，地榆炭 10g，焦山楂12g，薏苡仁12g，玄參，浙貝母，瓦楞子，茯苓各10g，海螵蛸14g，茜草6g，炒蒲黃10g，醋五靈脂10g，黃連2g，威靈仙 10g，鹽吳茱萸 4g，神曲 12g，桂枝 10g，赤芍10g，草果仁 8g，綿萆薢 10g，覆盆子 10g。7 劑，水煎服，1劑熬兩袋，各150mL，分兩次服用。服用后少喝湯，水，適宜吃干，少，軟，有營養(yǎng)的食物。經(jīng)上述治療后諸證緩解，改基礎(chǔ)方為糊丸，并加藕粉10g，全方6g/次，3次/d，服藥后禁水食 2h[21]。后期隨訪中，患者行胃鏡檢查示：潰瘍面愈合，胃粘膜顏色淡紅色。故該患者臨床療效顯著。

結(jié) 語

朱西杰教授通過多年臨床實踐，根據(jù)胃腸特殊的結(jié)構(gòu)和功能，提出三焦同治法，對治療胃腸病提供了新的思路與方法。利用中藥藥性和歸經(jīng)的不同，上中下三焦同治，促進(jìn)脾胃、腸腑氣機通降以導(dǎo)滯，充分展現(xiàn)了中醫(yī)藥對腸道疾病治療的特色與優(yōu)勢。