馮萍津，方煒，楊萍，朱慶軍

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽省中醫(yī)院 安徽合肥 230031

目前全球有3億人罹患抑郁癥[1]，我國(guó)人群中有20%存在抑郁癥狀，其中7%為重度抑郁，抑郁癥占中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的第2位，除了心血管疾病、艾滋病，世界衛(wèi)生組織已將抑郁癥列為“2020年全世界最需要重視的三大疾病”之一[2]。一串串醒目的數(shù)字無(wú)時(shí)無(wú)刻不在提醒我們，若再不干預(yù)郁證的發(fā)生發(fā)展，其將成為我們生活中的一大嚴(yán)重威脅。目前西醫(yī)的治療主要靠抗焦慮藥，但只能依耐性的緩解癥狀，長(zhǎng)期使用會(huì)給人體帶來(lái)不同程度的精神與運(yùn)動(dòng)功能損害，以及潛在的依賴性和戒斷反應(yīng)[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)主要從肝氣入手，治則主要為疏肝理氣[4]。在傳統(tǒng)中醫(yī)總的治則之下，朱慶軍老師從新的角度辨證論治，為郁證的治療帶來(lái)新的啟發(fā)和借鑒。

導(dǎo)師朱慶軍，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)20余年，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅用各種經(jīng)方及針?lè)ǎ瑥?qiáng)調(diào)神氣在疾病中的地位，故朱老師在臨床上尤其注重郁證的發(fā)生和發(fā)展。并對(duì)郁證的治療頗具見(jiàn)地、在精準(zhǔn)的辯證下擅用柴胡劑結(jié)合針刺與運(yùn)動(dòng)療法，以達(dá)到氣定神閑、君相和諧、形與神俱的目的。筆者有幸跟隨朱老師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將朱老師治療郁證的診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病因病機(jī)

郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。西醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、癔癥等均可參考本病辨證論治[5]。歷代醫(yī)家對(duì)郁證的病因都各有所見(jiàn)，如朱丹溪認(rèn)為：氣、血、痰、火、濕、食皆可制郁，創(chuàng)立了“六郁”；張景岳曰：“五常之氣，太過(guò)不及，其發(fā)異也”，后總結(jié)為外感之自然界運(yùn)氣異常以及內(nèi)傷所致的五臟之郁，創(chuàng)立了“五郁”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，葉天士認(rèn)為“郁證全在病者能夠怡情易性”，強(qiáng)調(diào)了情志的重要性，概括為“七情郁”[6]。朱老師認(rèn)為無(wú)論六郁、五郁、七情郁，皆可導(dǎo)致氣機(jī)升降出入受到阻礙，首當(dāng)其沖的當(dāng)為少陽(yáng)氣機(jī)郁滯，《素問(wèn).六節(jié)臟象論》有曰：“凡十一臟皆取決于膽也……華佗謂膽實(shí)熱則精神不守”。張介賓說(shuō)：“膽附于肝，相為表里。肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成”[7]。皆說(shuō)明了肝膽之氣以及膽的決斷作用對(duì)整個(gè)臟腑，機(jī)體的氣血、陰陽(yáng)的升降的調(diào)節(jié)作用。然小柴胡湯作為和解少陽(yáng)的代表方，是為全身氣機(jī)的樞紐[8]，朱慶軍老師在其基礎(chǔ)之上進(jìn)行辨證加減并結(jié)合針刺調(diào)神法運(yùn)用在郁證的治療中，取得一定療效。

柴胡劑首見(jiàn)于張仲景所著《傷寒論》，主要用于治療少陽(yáng)證，根據(jù)仲景之義，“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，其證包括：口苦，咽干，目眩，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食，脈弦[9]。其主要方劑有[10]：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。如今惡劣的氣候變化、不良的生活習(xí)慣、過(guò)度的壓力使人的體質(zhì)及發(fā)病證候愈發(fā)復(fù)雜，所呈現(xiàn)“柴胡證”的人群日愈增多，有研究表明先天稟賦、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、自然氣候等皆可決定個(gè)人體質(zhì)形成，成為疾病易感性的因素[11]，故臨床上不必悉具少陽(yáng)證的全部證候，臨證時(shí)，審證求因，整體辨析，抓住其可反映少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，脾胃失和的病機(jī)特點(diǎn)的部分主證，即可判定為少陽(yáng)病。

朱老師認(rèn)為郁證的發(fā)病本質(zhì)是：“肝氣郁滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁而化熱，擾動(dòng)心神，致君相失和，形神俱損”故辨證多從少陽(yáng)入手，治療上在總結(jié)繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合大量的臨床實(shí)踐，逐漸形成了自己的一套診療體系：①對(duì)符合柴胡證者，從柴胡劑加減合方，辨證論治，靈活運(yùn)用：柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴歸湯、柴膏湯、柴芍飲、柴苓湯、柴芩溫膽湯、柴樸湯、柴平湯、柴陷湯、柴胡四物湯，并自擬小柴胡加減方；②針?biāo)幗Y(jié)合：靈活運(yùn)用董氏奇穴結(jié)合通督調(diào)神法，調(diào)節(jié)臟腑神氣變化；③注重運(yùn)動(dòng)調(diào)攝法，強(qiáng)調(diào)形與神俱。

臨證辨治經(jīng)驗(yàn)

1 中藥部分：擅于用柴胡劑，分期辨證論治

1.1 郁證少陽(yáng)病初起 小柴胡湯主之[12]，其方來(lái)源于《傷寒論：辨太陽(yáng)病證治中》，功效：和解少陽(yáng)。朱老師對(duì)小柴胡湯進(jìn)行加減，自擬小柴胡加減方，主要用于郁病不久或郁病將愈脾胃癥狀不顯著的患者，調(diào)動(dòng)其肝膽之氣，調(diào)理氣血陰陽(yáng)而舒郁。其方由小柴胡湯去半夏，加桂枝，白芍，郁金而成。因脾胃癥狀不顯著，故祛半夏，方中桂枝加白芍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；若口干口苦重者，可加蒲公英，引膽腑及上焦火熱從小便而去；若兼有痰熱者，加枇杷葉，其可通過(guò)降肺氣而降十二經(jīng)郁熱之氣，可清肺補(bǔ)腎，對(duì)于符合柴胡證上熱下寒者兼有痰熱者，療效頗佳；納減者：加山楂，焦麥芽健脾和胃。

1.2 郁證日久，寒熱錯(cuò)雜 柴胡桂枝干姜湯主之，其方首見(jiàn)于《傷寒論》147條[13]，功效：和解少陽(yáng)，兼化痰飲。朱老師推崇劉渡舟教授提出“膽熱脾寒”的病機(jī)，即少陽(yáng)兼太陰之證，以口苦便溏為主癥。柴胡桂枝干姜湯主之劉渡舟教授初用此方是用于治療肝炎腹脹，取得神奇療效[14]。異病同治，故朱老師見(jiàn)病人情緒低落日久為主證者，若兼見(jiàn)口苦，大便不成形甚或便溏，舌質(zhì)紅，苔白或白膩，脈弦或弦細(xì)者，即選用此方加減，此方一可調(diào)動(dòng)肝膽之氣，二則清上溫下。方中柴胡、桂枝有助于升發(fā)肝膽之氣；黃芩苦味入心，可清降心火；柴胡配黃芩清利肝膽；桂枝交通寒熱陰陽(yáng)；干姜配炙甘草甘溫益脾扶中；桂枝、干姜、黃芩相配辛開(kāi)苦降，寒溫并用；天花粉、牡蠣潛降肺氣；左升右降，肝升肺降。如《金匱要略·水氣病脈證治》篇中曰“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。諸藥合用，平調(diào)陰陽(yáng)，斡旋氣機(jī)，則百病皆消。臨床應(yīng)用中，若肝強(qiáng)脾弱，見(jiàn)口干不欲飲，舌紅而濕潤(rùn)，苔白膩，脈弦細(xì)者，朱老師則加用當(dāng)歸芍藥散，即柴歸湯，因脾胃虛弱，若單用柴胡劑，則易傷中氣，更易引邪深入，方中當(dāng)歸，川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血，茯苓，澤瀉，白術(shù)健脾瀉濁，白芍益肝斂陰，再投以生姜3片，紅棗4個(gè)，其方標(biāo)本兼治，補(bǔ)土御木，和解少陽(yáng)，條暢氣機(jī)。

1.3 睡眠障礙 柴胡加龍骨牡蠣湯主之[15]，酌情加理氣舒郁之品。若上焦熱盛，擾亂心神者：去鉛丹，茯苓，半夏，酌情加紫蘇子、車前子、生石膏，即柴膏湯加減；心腎不交者，加菖蒲，遠(yuǎn)志，黨參，麥冬，五味子；痰熱擾心者：去鉛丹，人參，大黃，生姜，大棗，加陳皮，枳實(shí)，竹茹，郁金，即柴芩溫膽湯加減；失眠日久，有瘀象者：去鉛丹，人參，大黃，生姜，大棗，加桃仁，紅花，桔梗，枳殼，牛膝，瘀祛則氣順，氣順則神安。

1.4 二便不利 柴苓湯主之[16]。其方首見(jiàn)于《丹溪心法附余》，證見(jiàn)小便短少，脹滿，胸脅不舒，口干口苦，口渴而不欲飲，下肢浮腫。源其肝氣郁滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦決瀆失司，致使小便不利。故當(dāng)舒利肝膽，暢利三焦，方選小柴胡湯與五苓散合方即柴苓湯，酌情加石菖蒲、郁金、通草。加強(qiáng)其解郁安神利水之效。再投以生姜3片，紅棗4個(gè)，培土制水。

2 針刺部分：靈活運(yùn)用董氏奇穴結(jié)合通督調(diào)神法，調(diào)節(jié)臟腑神氣變化

朱老師認(rèn)為針刺治療郁證的目的主要在于以形調(diào)神，升陽(yáng)理氣舒郁。朱老師推崇《內(nèi)經(jīng)》中“凡刺之真，必先治神”的理念[17]。選穴：中白（右）、下白（右）、心門（雙）、腎關(guān)（雙）、百會(huì)、印堂。中白，下白在董氏奇穴中合稱二白，歸屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，一則可通調(diào)上中下三焦氣機(jī)，二則根據(jù)臟腑別通理論，三焦與腎相通，故中白下白亦可治與腎相關(guān)諸疾，此外中白下白的深層為手少陰心經(jīng)，深刺之可調(diào)心；心門穴歸屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng)，從解剖位置看，其下有心臟支神經(jīng)，固有通暢心絡(luò)的作用，從臟腑別通理論看，小腸通于脾，故而心門穴既可瀉心火（臟病治腑）又可調(diào)脾；腎關(guān)，在足太陰脾上，因緊貼脛骨內(nèi)緣針刺，腎主骨，故而治腎，與上肢心門、二白穴相應(yīng)，可交通心腎，寧心安神。百會(huì)、印堂位于頭部，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，腦為“元神之府”作為精神情志的主宰，而督脈上巔入絡(luò)腦，故取頭部，督脈上的穴位可起到鎮(zhèn)靜安神的作用，其通督調(diào)神法在治療郁證的療效也得到廣大學(xué)者肯定[18]。諸穴同用共奏舒郁理氣安神之效。

3 運(yùn)動(dòng)調(diào)攝部分：治病求本，注重“氣”與“神”的調(diào)攝

朱老師認(rèn)為，郁證患者離不開(kāi)“神”的調(diào)攝，針刺作為一種治療手段和方法固然重要，但針刺前后對(duì)“醫(yī)者”和“患者”神氣的調(diào)攝也對(duì)針刺的療效產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[19]。

3.1 醫(yī)者自身要求 朱老師平日注重自身的形體及內(nèi)功鍛煉，通過(guò)晨練（太陽(yáng)初升之時(shí)）：慢跑、導(dǎo)引吐納、八段錦、五禽戲、站樁、太極拳、易筋經(jīng)、拍打八虛（雙側(cè)腋、肘、腹股溝、腘窩）等，來(lái)達(dá)到“調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心”的狀態(tài)[20]。朱老師認(rèn)為只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的精神專注訓(xùn)練，方能在針刺時(shí)做到“如臨深淵，手如握虎，神無(wú)營(yíng)于眾物”的忘我狀態(tài)，以達(dá)到用自己之氣去調(diào)整病者失調(diào)之氣的效果。

3.2 患者要求 在針刺前，朱老師會(huì)告知患者針刺相關(guān)事宜，緩解患者緊張情緒，使放松心情，精神集中，誘導(dǎo)患者與醫(yī)者構(gòu)成守神的統(tǒng)一體。針刺之后，朱老師會(huì)給予患者及家屬一些調(diào)攝方法，家庭環(huán)境的氛圍直接影響郁證的發(fā)生發(fā)展[20]。當(dāng)然，晨練必不可少，亦要結(jié)合四時(shí)五行，即通過(guò)適應(yīng)四氣來(lái)調(diào)神，《素問(wèn).寶命全形論》有云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”[6]。然春夏是晨練運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)節(jié)，人氣在外。正如《素問(wèn).論要經(jīng)終論》云：“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)……三月四月，天氣正方，地氣定發(fā)……五月六月，天氣盛，地氣高”[6]。囑患者在太陽(yáng)初升之時(shí)，去樹(shù)木多的地方，肝主木，主升發(fā)，可慢跑結(jié)合舒緩的音樂(lè)，可選擇適合自身的健身功法配合腹式呼吸，屏氣龜息法，通過(guò)適度鍛煉，以微微出汗為宜。

病案舉隅

王某，女，38歲，2019年8月12日初診。患者以“情緒低落2年，加重2周”為主訴就診。患者自訴近2年來(lái)情緒低落，悲憂善哭，多疑易驚，平素性格內(nèi)向，近2周因工作壓力過(guò)大，心煩易怒，情緒易激，不想工作，納差，口干口苦，入睡困難，大便長(zhǎng)期不成形，時(shí)有便溏，月經(jīng)量多，色深紅，常提前3～4d，伴有痛經(jīng)。查體：形體偏瘦，面色暗沉發(fā)青，舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：郁證。辨證：肝氣不舒，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱脾寒。西醫(yī)診斷：抑郁癥。治則：清上溫下，舒利肝膽。處方：柴歸湯加減。藥用：柴胡根12g，桂枝 8g，干姜 8g，黃芩 10g，生牡蠣 30g，天花粉 12g，炒當(dāng)歸 10g，川芎 15g，茯苓 15g，澤瀉 15g，白術(shù) 15g，白芍20g，炙甘草5g，牡丹皮9g，茜草9g，生姜3片，紅棗4個(gè)。6劑，1劑/d。針刺穴位選用“中白（右）、下白（右）、心門（雙）、腎關(guān)（雙）、印堂、百會(huì)”，平補(bǔ)平瀉法，1次 /d。囑患者堅(jiān)持晨練，配合導(dǎo)引吐納，條暢情志。

2019年8月22日二診：患者訴癥狀緩解，大便已基本成形，經(jīng)量正常，色紅，時(shí)有口苦，入睡仍感困難，心煩，夢(mèng)多，舌質(zhì)鮮紅，少苔，脈弦細(xì)。療效已顯，效不更法，原方加淮小麥30g，龍骨，牡蠣各30g（先煎）。6劑，1劑/d。繼行針刺治療并囑堅(jiān)持晨練，以微微汗出為宜。

2019年8月29日三診：患者面色紅潤(rùn)，情緒基本能控制，已恢復(fù)工作，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉。因癥狀基本消失，方隨證變，予小柴胡湯加減方繼續(xù)條暢肝膽之氣，鞏固治療。處方：柴胡根25g，黃芩 9g，桂枝 9g，郁金 30g，炙甘草 9g，白芍 9g，生姜3片，紅棗4個(gè)。6劑，1劑/d。針刺選穴不變，囑堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，后經(jīng)6次針刺治療后情緒穩(wěn)定。3月后隨訪，患者訴無(wú)明顯不適，情緒穩(wěn)定。告知其堅(jiān)持鍛煉，平素可多敲擊大腿外側(cè)膽經(jīng)，規(guī)律作息，飲食清淡。

按：患者中年女性，平素性格內(nèi)向，以長(zhǎng)期情緒低落為主癥，可診為郁病。其病機(jī)主要是情志不舒導(dǎo)致肝氣郁滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利，加之工作壓力過(guò)大，郁之更甚，郁而化熱，膽火上炎而灼津，故有心煩口干口苦，相火妄動(dòng)擾動(dòng)心神，則見(jiàn)入睡困難，噩夢(mèng)紛紜，長(zhǎng)此以往，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，故見(jiàn)便溏?；颊叱踉\方由柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散化裁，合稱柴歸湯。其柴胡桂枝干姜湯用以調(diào)動(dòng)肝膽之氣，清上溫下，患者長(zhǎng)期大便不成形，肝強(qiáng)脾弱，合以當(dāng)歸芍藥散，養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕，其中茜草，牡丹皮涼血止血，解決月經(jīng)量多癥狀，加生姜3片，紅棗4個(gè)，補(bǔ)脾健中，溫運(yùn)中陽(yáng)。諸藥合用，使相火歸位，中陽(yáng)得溫，心神得養(yǎng)，同時(shí)結(jié)合針刺及運(yùn)動(dòng)療法，加強(qiáng)療效。二診患者服藥后癥狀改善，仍有心煩易驚多夢(mèng)，入睡困難，舌鮮紅，少苔，脈弦細(xì)。效不更方，守原方基礎(chǔ)上加淮小麥30g養(yǎng)心安神，龍骨，牡蠣各30g先煎，以和而鎮(zhèn)驚，安神助眠。針刺選穴不變。三診患者氣色明顯好轉(zhuǎn)，抑郁情緒明顯消減，予小柴胡加減方繼續(xù)條暢肝膽之氣鞏固治療，囑堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，條暢情志。朱老師以精準(zhǔn)的辨證施方結(jié)合針刺及運(yùn)動(dòng)療法，內(nèi)外并治，形神兼俱而奏效收工。

結(jié) 語(yǔ)

朱慶軍老師擅長(zhǎng)用柴胡劑在臨床上治療各種雜病，遵從漢代醫(yī)家張仲景：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的觀點(diǎn)。在治療郁證的過(guò)程中，針?biāo)幉⒅?，以董氏奇穴結(jié)合通督調(diào)神法為主方，同時(shí)注重運(yùn)動(dòng)調(diào)攝所帶來(lái)的“氣、形、神”的變化。如此三法并用，則少陽(yáng)樞機(jī)通利，肝膽之氣得疏，形與神俱，郁證則自然而消。其思路新穎開(kāi)闊，療效頗佳，值得臨床思考與借鑒。