羅聰，趙鳳林，楊德錢

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 重慶市墊江縣中醫(yī)院 重慶墊江 408300

楊德錢教授是全國首批基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、重慶市名中醫(yī)、碩士生導(dǎo)師、重點(diǎn)?？菩难軆?nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)臨床工作30余年。楊老根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗(yàn)及對中醫(yī)理論的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)介入術(shù)后病人伴情緒問題越來越常見，其證型主要為氣虛血瘀證兼氣郁，對此，楊老總結(jié)了自己的治療經(jīng)驗(yàn)，對冠脈介入術(shù)后伴情緒障礙的患者提出“瘀郁”同治理論，并在臨床上取得了顯著的療效，筆者從跟診及楊老口授，將其總結(jié)如下以供討論。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAHD）為我國最主要的心血管疾病[1]。隨著生活水平的提高，其發(fā)病率逐年升高，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠心病已成為我國心臟疾病的首位死因[1]，對于怎樣提高冠心病的治療效果和預(yù)后成為研究之重。

病因病機(jī)淺析

1 瘀為本，氣為因

楊德錢教授認(rèn)為：胸痹病的本質(zhì)是心脈痹阻從而引起胸部悶痛、甚則胸痛徹背，而引起心脈痹阻的病因有素體虛弱、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)襲、痰濁內(nèi)阻等。體弱陽不足致心陽虛，血脈失于溫潤或陰痰內(nèi)生致心脈閉阻攣急而發(fā)胸痹；思慮傷脾、怒郁傷肝，致痰生氣郁閉阻心脈而發(fā)胸痹，如《雜病源流犀燭·心病源流》[2]曰：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，閉阻不通而發(fā)心痛”。諸上楊德錢教授認(rèn)為“氣”為其最重要的原因，正如《素問·舉痛論》：“百病生于氣也”。心陽虛、心氣虛則無力鼓動脈管，無力推動血液運(yùn)行脈中；脾氣虛則運(yùn)化失健，致痰濕內(nèi)生上擾心胸清曠之區(qū)，氣機(jī)閉阻而發(fā)心痛；肝氣逆亂或郁滯致氣血耗逆使心脈失暢、閉阻不通而發(fā)心痛。上述致病輕則導(dǎo)致心肌供血不足表現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀；重則血流停滯，引起心肌缺血壞死而表現(xiàn)為痛劇徹背。

2 三因論心與情志

情緒障礙主要表現(xiàn)為焦慮或抑郁或者二者并存，在中醫(yī)里與郁證相通，發(fā)病多與心、肝有關(guān)。心與情志的關(guān)系主要表現(xiàn)為“心主神明”的功能受影響，其因楊老分析為三：其一：心血瘀阻，脈中精血失其營養(yǎng)和滋潤之功，致使心主神明功能直接失調(diào)；其二：血為氣之母，氣為血之帥，血停則氣無以動，氣滯則血無以行，此為間接作用；其三：中醫(yī)里情志多以肝論，以肝主疏泄論治情緒異常為主要方向，而心、肝的聯(lián)系則主要表現(xiàn)為血液和神志方面的相互依存、相互協(xié)同，此為五臟一體相互影響，亦可從“母病及子”闡述。久病及癥狀反復(fù)易致患者產(chǎn)生焦慮或抑郁等負(fù)性情緒，同時現(xiàn)代研究也表明：基因[4]、白介素IL-1和IL-6等細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)[5]、負(fù)性情緒可引起交感神經(jīng)的興奮導(dǎo)致的兒茶酚胺過量釋放等在介入術(shù)后情緒異常的發(fā)生中存在必然的聯(lián)系。

“瘀郁”治則治法

1 治則

1.1 介入為祛邪護(hù)正 中醫(yī)學(xué)內(nèi)沒有“介入”操作，因此對介入術(shù)后也并沒有描述，但我們根據(jù)其胸悶、胸痛、心悸、氣短、汗出、乏力甚則胸痛徹背等主要癥狀可以歸屬于“胸痹、厥心痛和真心痛”的范疇。多因氣虛、血瘀、氣滯、陰虛、陽虛、痰飲等引起，以虛實(shí)夾雜為主。國醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為冠心病介入術(shù)后證多以陽虛血瘀證為主。心為陽臟，故心的病變常表現(xiàn)為陽虛，介入術(shù)后心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作為胸痹之再胸痹，為心陽虛的表現(xiàn)。楊德錢教授認(rèn)為：介入操作符合中醫(yī)理論“祛邪”的特點(diǎn)，即通過人為的疏導(dǎo)或者支架的植入改變邪實(shí)阻滯血管的狀態(tài)，其邪可有痰濁、陰寒或自身虧虛，但其本質(zhì)仍是血瘀。祛邪前機(jī)體的狀態(tài)多已是正虛邪實(shí)，而有創(chuàng)的操作會更傷及人體的正氣，且即使血液再通也無法改變機(jī)體血瘀證的狀態(tài)，故術(shù)后患者大抵以氣虛血瘀證為主，治療當(dāng)以益氣活血。邪退正損亦為介入術(shù)后主要表現(xiàn)，即雖已驅(qū)邪，但正氣已然耗損[3]。

1.2 強(qiáng)調(diào)雙心同調(diào) 行PCI術(shù)雖然對血管進(jìn)行了擴(kuò)張、通暢了心脈、恢復(fù)了大部供血，但此處心脈因病邪與支架之故使脈管發(fā)生牽拉、擠壓、損傷，以及病人本身心氣不足、體弱的體質(zhì)并未得到根本性改變，經(jīng)多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的狀態(tài)多屬正虛邪存即氣虛血瘀證。同時還發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者較正常人群更易發(fā)生情緒障礙問題，術(shù)中一系列的操作對內(nèi)環(huán)境的影響、患者對疾病認(rèn)知的心理因素及術(shù)后長時間存在輕重不一的癥狀等對術(shù)后伴發(fā)情緒障礙方面起著重要的作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。中醫(yī)里術(shù)后伴發(fā)情緒障礙的發(fā)生與心的所主功能離不開干系，心與肝的聯(lián)系主要表現(xiàn)在神志和血液運(yùn)行調(diào)節(jié)方面亦發(fā)揮了重要的影響。治療方面常規(guī)的西藥治療可控制其進(jìn)展外，中醫(yī)中藥在促進(jìn)血液運(yùn)行、改善胸悶和心絞痛、調(diào)暢情志及預(yù)防再狹窄方面等方面發(fā)揮了重要的作用。

2 治法

2.1 助氣以行氣運(yùn)血 氣血相輔相成，氣不行則血不暢。支架植入類于中醫(yī)里祛邪之法的特點(diǎn)，雖能“祛瘀”，也亦能“傷氣”；《血證論》指出：“刀傷乃是氣分之血，故宜補(bǔ)氣以生血。氣達(dá)患處乃能生肌，氣充肌膚乃能行血”，PCI術(shù)后血管損傷、氣血虧虛，易致內(nèi)邪產(chǎn)生和外邪侵入，離經(jīng)之血即為瘀血；術(shù)后病人大部氣虛癥狀明顯，西醫(yī)在此方面沒有特殊的治療方式，無不是以抗凝、改善心功能為主；而中醫(yī)通過補(bǔ)氣、行氣之法，增加血行的動力，提高對脈內(nèi)血的統(tǒng)攝力，促進(jìn)血液運(yùn)行而改善患者癥狀。中藥人參、黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等均為補(bǔ)氣之品；而陳皮、枳實(shí)、香附等理氣行氣作用明顯，配伍使用使補(bǔ)氣而不滯氣，補(bǔ)行兼顧。

2.2 通瘀以復(fù)脈活血 冠心病以“瘀”為發(fā)病的基礎(chǔ)病變，PCI術(shù)得以使主干血管血流恢復(fù)，但人做為一個整體的血瘀證并沒有改變，血流緩慢或微小血管的阻塞而引起胸悶等癥狀間歇存在，如《臨證指南醫(yī)案·脅痛》所云：“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，年老或久病多以虛為主，如陽主動，虛則無力溫煦鼓舞氣血運(yùn)行則氣血皆窒。治療上除了常規(guī)的術(shù)后雙抗和長期的單抗等治療外，中醫(yī)復(fù)脈活血能起到活血通絡(luò)、助氣行血的作用，血行則氣行，氣機(jī)暢通無逆阻則血脈閉阻機(jī)會大大降低。運(yùn)用川芎、桃仁、紅花等活血化瘀通絡(luò)等藥物助血液運(yùn)行流暢。

2.3 舒郁以調(diào)氣活血 郁多與肝失疏泄有著密切的聯(lián)系，肝的疏泄功能不僅在于情志氣機(jī)方面的調(diào)控，同時還能調(diào)節(jié)全身的血流量；清代王孟英云“七情之病，必從肝起”。肝失疏泄，氣滯內(nèi)郁，血瘀內(nèi)停，其均能使心失所養(yǎng)而心神不寧，“心主神明”受其影響頗深；因“郁”所致的“氣血同病”在治療上注重情志的調(diào)控使氣機(jī)通暢得以促血行而改善患者的癥狀，其方法以調(diào)肝的疏泄功能為主。治療上即使患者無明顯郁證的臨床表現(xiàn)，在方藥中配伍理氣疏肝的藥物調(diào)節(jié)肝對血液的調(diào)節(jié)和疏泄功能，亦能對心主血脈功能進(jìn)行一個促進(jìn)作用，即“木生火”。

選方用藥經(jīng)驗(yàn)

楊老根據(jù)證型擬補(bǔ)陽還五湯合四逆散加減而成“舒郁活血湯”。其中補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，為治療氣虛血瘀證的主要治療方劑，多用于中風(fēng)及胸痹的治療。方中黃芪使用大劑量，意為“治血先治氣，氣行則血行”，此為氣虛血瘀證的主要治療原則之一，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明黃芪中的黃酮類和皂苷類對心血管有抗氧化和保護(hù)等作用[6]；桃仁、紅花、地龍等均有活血化瘀的功效，佐黃芪使用使氣攝血而不滯血，研究表明[7]地龍具有抗炎止痛、降脂、抑制血小板聚集等功效，在治療介入術(shù)后對血管壁損傷引起的炎癥介質(zhì)升高及預(yù)防MACE等方面發(fā)揮重要的作用；當(dāng)歸、紅參養(yǎng)血潤燥以護(hù)脈管。四逆散出自《傷寒論》，諸多疏肝解郁的類方均以此為基礎(chǔ)方加減而成，取赤芍、柴胡類藥之“辛開苦瀉”之效。方中郁金、香附不僅有疏肝行氣解郁之效，同時還兼?zhèn)浠鲋雇粗Γ皻狻焙汀梆觥蓖瑫r兼顧，增加整體之效。全方共12味藥，治療重以行氣活血舒郁，一般不進(jìn)行大量加減，以瘀為主、郁為次。顧護(hù)正氣，正氣存，則邪不可干；正氣存，則兼證可解。

病案舉隅

患者女性，68歲，因“胸悶、心慌1年，加重7d”來我院就診；患者1年前因“間斷胸部疼痛不適9h，加重1h”于我院行冠脈造影提示：前降支近段中段彌漫性狹窄，最重狹窄80%，回旋支中段中度狹窄，最狹窄約50%～60%，右冠近段嚴(yán)重狹窄，最狹窄80%，后三叉前急性閉塞。于右冠后三叉前、近段各植入支架各一枚。術(shù)后患者規(guī)律服用冠心病藥物治療，訴偶感胸悶、心悸，輕微活動后癥狀明顯；現(xiàn)感胸悶、心悸、氣短癥狀明顯，偶有胸口疼痛；乏力癥狀明顯，睡眠一般，大便2日一解，小便無力，納食差，舌淡、苔薄白，舌下脈絡(luò)紫暗，脈細(xì)澀。訴平素因癥狀反復(fù)易致情志不舒，望患者憂郁面容，形體偏胖；聞患者語聲低微。既往患者“胃潰瘍”病史10余年，訴已治愈；6年前因外傷致“雙側(cè)手腕柯氏骨折”行“骨折復(fù)位+夾板外固定術(shù)”。中醫(yī)診斷為：胸痹病（氣虛血瘀氣郁證），治以益氣行血、行氣舒郁，自擬舒郁活血湯加減：黃芪 30g，柴胡 10g，紅參 15g，當(dāng)歸 15g，赤芍 15g，川芎 10g，紅花 15g，桃仁 10g，地龍 10g，郁金 15g，香附15g，炙甘草6g；14劑顆粒制劑，早、晚沖服，西藥同前；

二診：患者訴胸悶、心悸癥狀較前緩解明顯，輕度活動后仍有心悸、氣短，心情較前明顯放松，食納如前，睡眠較前好轉(zhuǎn)。治療在前方的基礎(chǔ)上加：茯苓15g，白術(shù)15g；去地龍。仍服14劑，在前方的基礎(chǔ)上減活血化瘀之功，加健脾益氣之效。

三診：患者訴輕度活動無明顯胸悶、心悸癥狀，情緒較診前明顯好轉(zhuǎn)，納食、睡眠較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)同二診方14劑治療。

按語：患者老年女性，PCI術(shù)后狀態(tài)，雖于右冠植入支架兩枚，恢復(fù)大血管的供血，但其左冠的彌漫性狹窄及微小血管的病變持續(xù)存在，故胸悶、心悸甚則心絞痛等癥狀持續(xù)存在，診斷屬胸痹病。結(jié)合患者胸悶、氣短、乏力及舌脈象四診合參辨證為氣虛血瘀證兼氣郁，病性屬于虛實(shí)夾雜，以虛為主。方中紅參為人參的炮制品之一，紅參中特有皂苷對花生四烯酸、U46619所致的血小板凝聚具有抑制作用[8]；地龍為蟲類藥品，其活血逐瘀通絡(luò)作用偏強(qiáng)，癥狀好轉(zhuǎn)后減其活血之效；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；方中柴胡10g小劑量，取其疏肝解郁之效；郁金、香附同柴胡配伍使用，增強(qiáng)理氣疏肝、行氣解郁作用，同時郁金、香附均有止痛效果，理氣與止痛并存。二診后患者胸悶、心悸癥狀緩解明顯，食納、乏力未見明顯改善，故減其活血化瘀等功效，加茯苓、白術(shù)意為取四君子湯益氣健脾。