張建，翟文生，李廣，劉麗雅，李鵬飛，楊濛，張霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

過(guò)敏性紫癜（henoch－schonlein，HSP）為兒童時(shí)期最常見(jiàn)的血管炎性疾病之一，臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜，腹痛，關(guān)節(jié)腫痛，并可出現(xiàn)腎臟損傷［1］。本病中醫(yī)的病因病機(jī)較為復(fù)雜，眾多醫(yī)家多從毒、熱、瘀、虛等方面進(jìn)行闡述［2－3］。本病常分為風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證、濕熱痹阻證、氣不攝血證及陰虛火旺證［4］，每證型辨證要素基本囊括HSP的四大癥狀。除四大癥狀外，HSP與患兒免疫功能狀態(tài)［5］、發(fā)病誘因密切相關(guān)，且皮疹出現(xiàn)于平常少見(jiàn)的部位如耳輪、外陰等處的現(xiàn)象，腹痛輕重程度等特征對(duì)于辨證及選方用藥的意義各有不同，目前尚沒(méi)有以這些要素為著眼點(diǎn)進(jìn)行辨證治療的方法。本文以HSP患兒的這些特征要素作為切入點(diǎn)進(jìn)行辨證治療，為中醫(yī)治療本病提供新的視角。

筆者認(rèn)為，HSP辨治可參考以下特征性要素：①發(fā)病誘因；②皮疹的特點(diǎn)如遍及全身的彌漫性皮疹及耳輪、外陰等少見(jiàn)部位的皮疹；③腹痛的輕重程度；④患兒的發(fā)病年齡。以這些特征作為HSP的中醫(yī)辨證要點(diǎn)或可起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。

1 以發(fā)病誘因?yàn)樘卣?/h2>

本病的發(fā)病誘因一般為外感、飲食及接觸物，外感最常見(jiàn)［6］，感染之后常在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)皮膚紫癜?；純壕驮\時(shí)仍存在外感表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、咽紅、咳嗽等，皮疹分布于雙下肢，以小點(diǎn)狀為主，亦可見(jiàn)有皮疹融合，辨證多為風(fēng)熱傷絡(luò)證，治療以銀翹散加減為主。除風(fēng)熱證表現(xiàn)外，亦可見(jiàn)以風(fēng)為主及熱毒較盛的表現(xiàn)，治療方法也有所側(cè)重。

1.1 以風(fēng)為主外感諸邪，以風(fēng)為先，風(fēng)邪是造成反復(fù)和復(fù)發(fā)的重要因素［7］。此型患兒外感之后紫癜如同蕁麻疹，顏色淡紅或鮮紅，量較多，多分布于雙下肢，高出皮膚，撫之礙手，有瘙癢感；或皮膚出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，觸之有明顯痛感［8］。除皮疹外，患兒常伴有咽痛、咽癢、咽干、低熱等外感表證。國(guó)內(nèi)對(duì)風(fēng)熱傷絡(luò)證的治法探討也較多，大多采用銀翹散加減或自擬方［9］，治療以疏風(fēng)止癢、活血涼血為法，以達(dá)到風(fēng)血同治的效果［10］。筆者以消風(fēng)散加減治療本證，藥用荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、連翹、地膚子、生地黃、牡丹皮、當(dāng)歸、甘草。荊芥、防風(fēng)、地膚子開泄腠理，宣通毛竅，使風(fēng)從外而出，牛蒡子、連翹清熱解毒，生地黃，牡丹皮清血分之熱，當(dāng)歸活血化瘀。血管神經(jīng)性水腫者加入浮萍、蟬蛻、僵蠶、土茯苓等袪風(fēng)化濕。

1.2 以熱為主風(fēng)熱外邪入里，與內(nèi)熱相合，蘊(yùn)而為毒，毒與熱結(jié)，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，皮疹多出現(xiàn)黑色血皰，甚至皮膚出現(xiàn)潰爛、疼痛。此類患兒熱毒較盛，治療以清熱解毒涼血為主，方以五味消毒飲加減。藥用金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、連翹、紫草、當(dāng)歸、生地黃、牡丹皮、甘草。金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、連翹清熱解毒，生地黃、牡丹皮涼血，當(dāng)歸活血化瘀，紫草清熱涼血消斑。如出現(xiàn)局部潰爛外用如意金黃膏等。

2 以皮疹表現(xiàn)為特征

皮疹是過(guò)敏性紫癜最具特征的診斷依據(jù)，不同證型皮疹特點(diǎn)不同。丁櫻教授認(rèn)為，本病初期皮膚紫癜量大，色紅，常見(jiàn)風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行、濕熱痹阻等證型；遷延期皮膚紫癜反復(fù)發(fā)作，斑色紫紅，常見(jiàn)陰虛火旺、氣陰兩虛等證型；后期紫癜色淡或紫癜后留下黯斑或反復(fù)發(fā)作，常見(jiàn)氣陰兩虛、氣不攝血等證型［11］。但有些皮疹量大且分布廣泛及特殊部位如耳輪、外陰等處分布的皮疹對(duì)辨證有特殊意義。

2.1 皮疹分布于全身此型患兒皮疹分布廣泛，除雙下肢外，常蔓延及腰部、臀部以及雙上肢。一般認(rèn)為，皮疹量多色紅一般辨為實(shí)證，以血熱妄行證，濕熱中阻證多見(jiàn)［4，12］。但皮疹廣泛分布于全身屬實(shí)還是屬虛尚無(wú)明確共識(shí)，其病機(jī)既可能為邪實(shí)，亦可能為本虛。小兒肺脾之氣不足，肺脾氣虛則不能統(tǒng)血攝血，血失統(tǒng)攝則溢于脈外可見(jiàn)皮疹分布彌漫［13］。紫癜病程遷延，反復(fù)日久不愈者，則脾胃更漸虛弱；脾胃逾虛，則本病更易反復(fù)［14］。因正氣不足，多種外邪傷及脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，濕、熱瘀阻于皮膚而發(fā)?。?5］。因此，筆者認(rèn)為，小兒脾常不足，失于統(tǒng)攝與約束，一旦感邪，灼傷血絡(luò)，皮疹分布才致彌漫，往往遍及全身，且易反復(fù)出現(xiàn)。本型特征為：皮疹分布彌漫，可及腰腹部，上肢，呈小點(diǎn)狀分布，黃豆大小，相互之間不融合，反復(fù)出現(xiàn)。如皮疹量少，以氣虛證辨治，方用歸脾湯加減；如皮疹量多，辨為虛實(shí)并見(jiàn)，氣虛為本，血熱為標(biāo)，治療以健脾益氣聯(lián)合涼血化瘀法，補(bǔ)瀉兼施。皮疹反復(fù)出現(xiàn)者方藥中加入藤類藥物如忍冬藤、青風(fēng)藤等，因紫癜屬于邪入血絡(luò)，而藤類藥物擅入經(jīng)絡(luò)搜邪，忍冬藤能清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)；海風(fēng)藤具有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)的作用［16］。本型患兒常給予益氣涼血方治療，藥用黃芪、黨參、蒼術(shù)、連翹、生地黃、牡丹皮、當(dāng)歸、忍冬藤、白茅根、藕節(jié)炭。黃芪、黨參、蒼術(shù)健脾益氣，生地黃、牡丹皮清熱涼血，白茅根、藕節(jié)炭涼血止血，當(dāng)歸活血化瘀，忍冬藤通絡(luò)化濕，諸藥合用，益氣與涼血共用，標(biāo)本兼治。

2.2 皮疹見(jiàn)于耳輪、外陰臨床研究表明，過(guò)敏性紫癜皮疹累及陰莖、陰囊者僅占2%［17］，這些部位出現(xiàn)的皮疹量雖不多，因位置特殊，對(duì)于辨證治療的意義不可忽視。

此處出現(xiàn)的皮疹，量少，色紅，形如針尖，同時(shí)全身其他部位的皮膚紫癜易反復(fù)出現(xiàn)。外陰及耳輪乃肝、膽經(jīng)循行之處，《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹；膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后?！贝瞬课怀霈F(xiàn)皮疹乃是肝、膽經(jīng)血熱，迫血妄行，皮疹出現(xiàn)于經(jīng)絡(luò)所過(guò)之處。此型患兒全身的皮膚紫癜更易反復(fù)發(fā)作，因肝脾相克，肝強(qiáng)則脾弱，肝膽經(jīng)絡(luò)之病，實(shí)脾乃重要治法，《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”本型特征是氣虛與血熱并見(jiàn)，清肝熱同時(shí)健脾固本，治療以益氣健脾，涼血平肝為法，藥用黃芪、黨參、茯苓、生地黃、牡丹皮、白茅根、當(dāng)歸、忍冬藤、柴胡、黃芩、甘草。黃芪、黨參、茯苓、甘草益氣健脾；生地黃、牡丹皮、白茅根、當(dāng)歸涼血活血；柴胡、黃芩清熱平肝。

3 以腹痛輕重為特征

腹痛是過(guò)敏性紫癜急性期嚴(yán)重的表現(xiàn)，如處理不當(dāng)可并發(fā)腸穿孔，腸套疊等［18］。其病機(jī)為脾胃運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，熱灼血脈，“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢”，出現(xiàn)皮膚紫癜；“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”，濕熱灼傷胃腸脈絡(luò)而出現(xiàn)便血。本型以正氣不足、脾胃虛弱為前提，而濕、熱則是該病的致病關(guān)鍵［19］。急則治其標(biāo)，本病腹痛出現(xiàn)時(shí)辨證治療以腹痛為先，若仍以皮疹特征為主辨治，過(guò)用寒涼清熱藥物易出現(xiàn)阻滯中焦氣機(jī)之患，往往加重腹痛。中焦乃氣機(jī)運(yùn)行之所，若氣機(jī)不通，不通則痛，治療上雖重視利濕清熱，更應(yīng)注意芳香行氣止痛藥物的應(yīng)用。輕型腹痛以平胃散為主方；較重腹痛以半夏瀉心湯加減為主，藥用半夏、干姜、生姜、黃芩、黃連、黨參、大棗、炙甘草、白芍、香附、砂仁、當(dāng)歸等。黃芩、黃連清中焦?jié)駸?，半夏和胃、散結(jié)燥濕，黨參、大棗、甘草甘溫補(bǔ)虛，干姜散脾寒，降逆和胃，香附、砂仁芳香和胃，白芍配炙甘草和中緩急，當(dāng)歸活血化瘀。本方寒熱并用，辛開苦降，正合本證濕熱傷腸絡(luò)，中焦氣機(jī)不通的病機(jī)。

4 以患兒年齡為特征

本病多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，平均發(fā)病年齡為6歲［1］，嬰幼兒亦包括其中。嬰幼兒的特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，形氣未充；體屬純陽(yáng)，稚陰未成，病易化火傷陰。嬰幼兒既有臟腑功能不足一面，萬(wàn)全《育嬰家秘》云：“肝常有余，脾常不足……陽(yáng)常有余，陰常不足”；同時(shí)也存在熱偏盛的一面，小兒體屬純陽(yáng)，稚陰未成，感邪易于化火，如葉天士《幼科要略》曰：“小兒陽(yáng)常有余，陰常不足……所患熱病最多”?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于皮膚而為斑也”。故而本階段患兒有兩種情況，一是實(shí)證，可為風(fēng)熱傷絡(luò)，或血熱妄行，多見(jiàn)于外感之后的患兒，此類患兒體質(zhì)多壯實(shí)，發(fā)病時(shí)皮疹色紅，量多，分布于雙下肢，舌質(zhì)紅，舌苔白厚或黃厚，以銀翹散合犀角地黃湯加減往往收效明顯，皮疹大多不反復(fù)。二為虛證或虛實(shí)夾雜證，見(jiàn)于脾虛體質(zhì)兒童，此類患兒肌肉不緊實(shí)，面色萎黃，大便先干后稀，平素易食積，發(fā)病時(shí)皮疹色紅，單個(gè)分布不融合，分布彌漫，有時(shí)見(jiàn)于耳輪及外陰等處，舌質(zhì)淡。此類患兒發(fā)病之初即應(yīng)以益氣健脾，涼血活血為法治療，使用前述健脾涼血方，可使皮疹減少和反復(fù)。以過(guò)敏性紫癜的分期治療理論，氣陰不足證常見(jiàn)于后期病程長(zhǎng)，病情易于反復(fù)者［20］。但年齡較小兒童本身肺、脾、腎不足，可在病之初即表現(xiàn)為氣虛之證，即使有血熱之像，亦為本虛標(biāo)實(shí)之證，治以益氣涼血法。

5 典型病案

患兒，男，6歲，因“反復(fù)皮膚紫癜伴腹痛24 d，雙足腫痛1 d”入院?；純?4 d前無(wú)明確誘因出現(xiàn)四肢對(duì)稱性出血點(diǎn)，綠豆大小，色紅，壓之不褪色，伴有腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性，無(wú)便血，無(wú)肉眼血尿。腹痛逐漸加重，并出現(xiàn)嘔吐，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，病情無(wú)明顯緩解，皮膚紫癜亦增多，出現(xiàn)于雙耳及外陰處，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院診治，使用甲強(qiáng)龍針靜脈滴注治療，腹痛好轉(zhuǎn)，皮膚紫癜仍有反復(fù)。入院前1 d出現(xiàn)雙足踝關(guān)節(jié)腫痛，至我院就診。入院時(shí)患兒全身彌漫分布鮮紅色出血點(diǎn)，可見(jiàn)于四肢、雙耳、外陰處，腹痛以臍周為主，呈陣發(fā)性，雙足踝腫痛，納食不佳，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔白厚。辨為血熱妄行證，以清熱涼血，理氣和中為治法，以犀角地黃湯加減治療，藥物組成：生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，水牛角粉15 g，半夏10 g，陳皮10 g，香附10 g，砂仁10 g，萊菔子10 g，當(dāng)歸10 g，白茅根12 g，甘草6 g，并靜脈滴注甲強(qiáng)龍針。經(jīng)治療，患兒腹痛及關(guān)節(jié)腫痛消失，但皮膚紫癜仍大量反復(fù)，分布彌漫，可見(jiàn)于雙上肢、下肢、臀部、外陰等處，綠豆大小，多單個(gè)分布。辨為脾虛血熱并見(jiàn)證，予益氣涼血方治療，藥物組成：黃芪10 g，黨參10 g，蒼術(shù)10 g，連翹10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，忍冬藤15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，知母10 g，鱉甲10 g，甘草6 g。服藥后患兒皮膚紫癜雖有新出，但僅少量出現(xiàn)，分布于四肢。出院后繼以益氣涼血方治療，去知母，加白茅根12 g。服用2周后皮膚紫癜未見(jiàn)反復(fù)。

按：本例患兒病程較長(zhǎng)，皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)，皮疹量多，分布廣泛，顏色鮮紅，伴有明顯的腹痛及關(guān)節(jié)腫痛。按常規(guī)辨為血熱妄行證，予犀角地黃湯加減，療效不佳，皮膚紫癜仍有反復(fù)。分析：本患兒皮疹量多色鮮紅，但其特征為皮疹分布廣泛，彌漫于雙下肢及雙上肢，尤見(jiàn)于外陰、耳輪等特殊部位，且皮疹多為單個(gè)存在，綠豆大小，相互之間不融合。以其特征性皮疹為辨證要素，外陰、耳輪為肝膽經(jīng)絡(luò)循行之處，肝經(jīng)血熱，灼傷血絡(luò)，絡(luò)傷血溢于脈外，滲出于肝膽經(jīng)絡(luò)之皮下，因肝脾相克，肝強(qiáng)則脾弱，故本例患兒為本虛標(biāo)實(shí)，屬脾虛與血熱并見(jiàn)，予益氣涼血方治療，其中黃芪、黨參、蒼術(shù)健脾益氣，生地黃、牡丹皮清熱涼血，白茅根、藕節(jié)炭涼血止血，當(dāng)歸活血化瘀，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表，因曾使用激素緩解腹痛，激素為助陽(yáng)之品，予知母、鱉甲養(yǎng)陰清熱，因患兒紫癜多次反復(fù)，予忍冬藤通絡(luò)化濕，益氣與涼血共用，標(biāo)本兼治。

6 小結(jié)

過(guò)敏性紫癜屬現(xiàn)代病名，古代并無(wú)對(duì)本病全面而系統(tǒng)的辨證治療方案，在實(shí)踐中總結(jié)本病的發(fā)病特點(diǎn)及對(duì)方藥治療的反應(yīng)，才能不斷完善本病辨治。將過(guò)敏性紫癜具特征性意義的要素如發(fā)病誘因、皮疹特點(diǎn)、腹痛程度及患兒體質(zhì)作為辨證著眼點(diǎn)，有區(qū)別地對(duì)待特征性要素，為中醫(yī)辨證治療本病提供新的思路。但本文對(duì)于過(guò)敏性紫癜特征性辨證治療認(rèn)識(shí)仍存在局限性，需要進(jìn)一步總結(jié)、完善。