鐘宇飛，何丹，李建英

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266000

腎性水腫是腎臟疾病導致的機體水腫，臨床上多首發(fā)于眼瞼或顏面等組織疏松部位，隨著病情進展沿至足背、下肢，嚴重者可出現(xiàn)全身水腫。本病屬中醫(yī)學“水氣病”“水腫”“腎風”“癃閉”等范疇。

腎性水腫具有纏綿難愈、易反復發(fā)作的特點。西醫(yī)治療腎性水腫以利尿為主，但長期應用利尿劑容易引起電解質紊亂，且部分患者對利尿劑的作用不敏感，或停藥后水腫反復。中醫(yī)強調整體觀念，運用辨證治療的方法，重視機體對水液代謝的自我調節(jié)能力，在消除癥狀、減少病情反復、降低西藥不良反應、改善預后等方面具有顯著優(yōu)勢。筆者閱讀近10年運用經(jīng)方治療腎性水腫的相關文獻，歸納其辨證治療思路及常用方劑，從方劑的組成、功效及現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗、實驗研究等方面闡述經(jīng)方在腎性水腫中的應用。

1 中醫(yī)辨證治療思路

1.1 辨證方法現(xiàn)代醫(yī)家對于腎性水腫的辨治方法眾多，其中涉及“臟腑辨證”“八綱辨證”“六經(jīng)辨證”“三焦辨證”“氣血津液辨證”等。

1.1.1 臟腑辨證與八綱辨證 閆曉萍教授治療腎性水腫首分標本虛實，再辨臟腑，將本證分為肺脾氣虛證、脾虛濕困證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證；標證主要有水濕和濕熱［1］。彭培初教授重視疾病發(fā)展過程中涉及的臟腑與八綱變化順序，將腎性水腫的病機總結為先肺再脾后腎，先表后里，先實再虛最終虛實夾雜［2］。

1.1.2 六經(jīng)辨證 馬鴻斌教授強調太陽與少陰的關系，認為風寒之邪由太陽直中少陰，影響肺的宣降、通調水道及腎的蒸滕氣化和脾運化水液的功能，從而形成水腫，運用由小青龍湯化裁的“高山流水”方（麻黃、桂枝、赤芍、細辛、干姜、山萸肉、炙甘草、熟附子）治療腎性水腫療效頗佳［3］。于俊生教授從膽與三焦來解釋少陽在腎性水腫中的特殊作用，膽腑有疏泄氣機之功能，三焦有運化水、氣之功用，少陽受邪，樞機不暢，二者受累功能失常是導致腎性水腫的重要病機［4］。

1.1.3 三焦辨證 遠方教授治療腎性水腫注重從三焦辨證，認為上焦肺衛(wèi)常感風寒之邪，中焦脾胃易傷于濕熱，下焦肝與腎精血同源，“水”與“血”?；椴∫颍蚁嗷ゼ又兀?］。葉熙春教授將三焦同主管水液代謝的三臟相聯(lián)，認為上焦肺郁不宣，中焦脾不制，下焦腎寒陽氣無以資生，則三焦不通，氣化不利，腫脹生成，反之宣肺、暖腎、制脾亦可助三焦氣化［6］。

1.1.4 氣血津液辨證 張茂平教授認為氣、血、水三者氣化相生，生理、病理密切相關，腎性水腫的辨證也需從氣分、水分、血分的“通利與否”展開認識，達到“氣行水自化，血通水自消”的目的［7］。李傳平教授將腎性水腫在氣、在水、在血視為輕、中、重三種不同程度，認為水腫病機可由此順序發(fā)展變化，同時水分病及血分病形成，又可加重氣分病［8］。

1.2 辨證與辨病相結合現(xiàn)代醫(yī)家重視辨證與辨病相結合，臨證時多結合腎性水腫的西醫(yī)病理分型，并根據(jù)在使用西藥過程中機體發(fā)生的一系列規(guī)律變化辨證用藥。急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎急性發(fā)作期，尤其表證明顯者，多為外感引發(fā)，外感風邪，肺氣不宣，病位在肺衛(wèi)，治宜疏風宣肺利水，并根據(jù)風寒、風熱的不同選方加減［9］。慢性腎小球腎炎多見脾氣虛和脾陽虛，早期水腫不明顯時多為脾氣虛證，后期水腫較甚，多見脾陽虛證［10］，治宜補脾氣、溫脾陽。腎病綜合征初期水腫，因蛋白大量丟失，多見于腎陽虛，當從腎論治，宜溫腎助陽、化氣行水［10］。各種腎臟疾病導致的腎性水腫后期，濕熱蘊久化火傷陰、陽損及陰、精血化水、人體津液丟失或使用激素等熱性藥物，均可見陰虛水腫，治宜育陰利水［11］。瘀血作為致病因素和病理產(chǎn)物貫穿腎性水腫始終，張祥生教授認為眾多導致腎臟疾病的重要因素中，增生性變化、腎小球毛細血管內凝血、免疫復合物沉積、腎小管狹窄及微血栓形成等病理變化與中醫(yī)瘀血的概念十分相似，頑固性腎性水腫多見血瘀，從活血利水的角度治療腎性水腫，也能取得較好療效［12］。

2 常用經(jīng)方

腎性水腫包含多種腎臟疾病，病機復雜，現(xiàn)代醫(yī)家辨治方法不一，用于治療腎性水腫的經(jīng)方也較多，使用頻率較高的有五苓散、真武湯、腎氣丸、麻黃連軺赤小豆湯、防己黃芪湯等。現(xiàn)代醫(yī)家對以上方劑使用頗具心得，各有特色，分述如下。

2.1 五苓散

2.1.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 五苓散由豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝組成，有溫陽化氣、利濕行水的功效，常用于腎性水腫之脾腎陽虛、氣化不利證。臨證時也常與防己黃芪湯［1］、越婢加術湯［13］、小青龍湯［14］、小半夏湯［15］、五皮飲［16］等合方加減治療腎性水腫。喬成林教授自擬黃芪五苓散方是在五苓散的基礎上加黃芪、益母草、金櫻子、芡實，主治水濕內侵、脾陽不振型腎性水腫，收效甚好［17］。李豫曉等［18］反復研讀五苓散的經(jīng)方原文，認為“小便不利”為其主證，凡水腫合并小便不利者（尿頻、尿多、尿少、無尿、遺尿等）皆可加減運用，用五苓散合解表藥物治療原發(fā)性腎病綜合征患兒外感風邪水腫，7劑見效。

2.1.2 臨床應用及動物實驗研究 趙東茹［16］選取糖尿病腎病水腫患者48例，觀察組在對照組基礎上使用五苓散合五皮飲加減，觀察組患者水腫癥狀顯著改善，有效率為91.67%，明顯優(yōu)于對照組的70.83%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。譚正玉等［19］對30例腎病綜合征水腫患者使用五苓散辨證加減，觀測水腫情況、24 h尿量等指標，連續(xù)治療14 d后有效率為90.00%，說明五苓散能有效減輕水腫癥狀。

陳利娜［20］用靜脈注射鹽酸多柔比星建立大鼠腎性水腫模型，發(fā)現(xiàn)五苓散對于腎陽虛型水腫利尿消腫的作用十分明顯，且不同濃度的五苓散療效不同，中劑量與高劑量療效更佳，作用機制與提高鈉鉀三磷酸腺苷酶活性和下調水通道蛋白4表達有關。

2.2 真武湯

2.2.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 真武湯由茯苓、芍藥、生姜、炮附子、白術五味藥組成，有溫陽利水之功，常用于陽虛水泛之證，治療腎性水腫常與濟生腎氣丸［21］、黃芪桂枝五物湯［1］、小青龍湯［14］、當歸芍藥散［22］等合方加減。喬成林教授以“溫陽兼祛邪，善后重溫補”為治則，對辨證為脾陽虛失于運化、腎陽虛氣化不利之腎性水腫用真武湯加味隨證施治［17］。李來祥主任認為，無論腎陽虛衰證、脾腎陽虛證，還是腎臟疾病中因使用激素沖擊治療后反復出現(xiàn)的陽虛水腫者，皆可選真武湯治療［23］。洪欽國教授根據(jù)“腎苦燥，急食辛以潤之”的理論，提出“辛潤法”治療腎性水腫，真武湯為其溫通腎陽的常用方劑［24］。

2.2.2 臨床應用及動物實驗研究 韓成全［25］選取腎病綜合征中證屬陽虛水泛的患者96例，治療組在對照組的基礎上聯(lián)合真武湯治療。結果顯示，治療組有效率為93.75%，對照組有效率為77.08%，且治療組尿蛋白、血漿白蛋白、血肌酐、尿素氮等指標也較對照組改善更明顯（P＜0.01）。陳嬌飛［26］將80例腎病綜合征水腫患者分為試驗組和對照組，試驗組在西藥常規(guī)治療的基礎上給予真武湯加減。結果顯示，試驗組患者水腫程度減輕優(yōu)于對照組，尿蛋白水平及血脂水平亦低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

崔言坤等［27］通過注射阿霉素溶液制造腎陽虛大鼠模型，真武湯組和陽性藥組每日分別予真武湯藥溶液、鹽酸貝那普利灌胃，模型組大鼠予等體積9 ng·L－1氯化鈉注射液。觀察21 d后發(fā)現(xiàn)，真武湯組和陽性藥組尿蛋白、血肌酐、尿素氮、醛固酮等指標較模型組均明顯下降，提示真武湯能夠改善腎功能，對腎陽虛型水腫有利尿消腫的作用。

2.3 腎氣丸及其衍生方

2.3.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 腎氣丸由干地黃、澤瀉、牡丹皮、茯苓、薯蕷、山萸肉、桂枝、炮附子組成，有溫補腎氣之功。腎氣丸的衍生方包括六味地黃丸、濟生腎氣丸、左歸丸、右歸丸、知柏地黃丸等。此類方治療腎性水腫常與真武湯［21］、四君子湯［28］、八正散［29］、五皮飲［29］等方合方加減。王孟庸教授遵循“陰中求陽，陽中求陰”的學術思想，從脾腎論治慢性腎炎水腫及蛋白尿，使陰陽平衡，腎強精固［30］。吳康衡教授采用自擬腎5號方（三棱、莪術、王不留行、白芥子、瓦楞子）合保元腎氣丸治療氣虛痰瘀型腎性水腫，合杞菊地黃丸治療陰虛痰瘀型腎性水腫，均可取得滿意療效［31］。

2.3.2 臨床應用及動物實驗研究 黎敏姬等［32］選擇脾腎陽虛型糖尿病腎病患者86例，治療組在觀察組的基礎上給予濟生腎氣丸加減，持續(xù)觀察8周，治療組患者浮腫、夜間尿頻等癥狀積分低于觀察組，治療組有效率為95.35%，觀察組為76.74%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明濟生腎氣丸聯(lián)合常規(guī)西藥比單純應用西藥治療療效更佳。

王艷娥等［33］將50只雄性大鼠采用尾部靜脈注射阿霉素造模，與對照組比較，金匱腎氣丸各劑量組大鼠一般狀況顯著改善，飲水量及尿量增加，提示金匱腎氣丸可保護腎小球腎炎大鼠，其機制可能與改變JAK2／STAT3信號通路活化及炎癥因子的釋放有關。

2.4 麻黃連軺赤小豆湯

2.4.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 麻黃連軺赤小豆湯由麻黃、連軺（即連翹根，現(xiàn)代用連翹代之者稱麻黃連軺赤小豆湯）、赤小豆、杏仁、生梓白皮（現(xiàn)代常以桑白皮代之）、生姜、大棗、炙甘草組成，有辛溫解表散邪、解熱祛濕之效，常與五味消毒飲［34］、越婢湯［35］等合方加減治療腎性水腫。劉春瑩教授認為腎性水腫濕毒浸淫，內歸于脾肺，致使脾失運化、肺失通調，三焦氣化不利，水濕內停者，當用麻黃連軺赤小豆湯治療［34］。李來祥主任認為濕熱內盛之風水是因外邪郁于咽喉，化生瘀毒，隨足少陰經(jīng)而入侵襲腎臟，而麻黃連軺赤小豆湯一方兼具發(fā)汗、祛風、利水之效，故能散濕毒、消水腫［23］。

2.4.2 臨床應用 茹松甲［36］將80例急性腎小球腎炎患者分為觀察組和對照組。觀察組在對照組西醫(yī)治療的基礎上加用麻黃連軺赤小豆湯。結果顯示，對照組有效率低于觀察組，觀察組水腫消退時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 防己黃芪湯及其類方

2.5.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 防己黃芪湯由防己、黃芪、甘草、白術、大棗、生姜組成，具有益氣祛風、健脾利水之效。防己茯苓湯為其類方常與香砂六君子湯［9］、五苓散［1］、腎氣丸［4］、當歸芍藥散［4］、桂枝茯苓丸［4］、小柴胡湯或四逆散［4］合方加減治療腎性水腫。張茂平教授以補為通，采用補氣行水法治療腎性水腫，選擇防己黃芪湯、防己茯苓湯加減，療效顯著［7］。于俊生教授運用防己黃芪湯及其類方加減，通過氣血水同治、脾腎同調、和解少陽等方法治療腎性水腫，取得滿意療效［4］。

2.5.2 臨床應用 聶靜濤［37］選擇80例原發(fā)性腎病綜合征水腫期（肝腎陽虛）患者，觀察組在對照組治療基礎上給予防己黃芪湯治療。結果顯示，觀察組水腫程度降低較對照組明顯，觀察組有效率為90.00%，對照組為80.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陸海霞［38］選擇原發(fā)性腎病綜合征水腫患者40例，觀察組在西藥治療基礎上給予防己黃芪湯治療。結果顯示，觀察組生化指標改善較多、水腫緩解較明顯。

2.6 其他經(jīng)方當歸芍藥散有活血利水之效，能血水同治、肝脾同調。肖相如教授通過藥物加減可加強當歸芍藥散活血利水的作用（原方加懷牛膝、車前子），攻血分、氣分之水邪，使水腫從小便去［39］。于俊生教授采用當歸芍藥散加減治療濕瘀互結型腎性水腫取得滿意療效，其發(fā)病特點為常伴有腰痛、舌質紫黯或有瘀斑瘀點［40］。

越婢湯有疏風解表，宣肺利水之功。張柏林教授治療以“水腫、惡風、脈浮”為特征的風水挾熱型腎性水腫擅用越婢湯，常合麻黃連軺赤小豆湯加減，發(fā)汗行水、兼清郁熱使腫脹漸消［35］。孫萬森等［41］對腎絡空虛、風熱傷陰型腎性水腫治以越婢湯加減，顯效明顯且隨訪1年未有復發(fā)。

半夏瀉心湯具有平調寒熱、消痞散結之效，《傷寒論》中多用于治療心下痞，而現(xiàn)代醫(yī)家采用其治療腎性水腫也療效頗佳。張法榮教授認為“治水先治氣”，通過半夏瀉心湯調節(jié)周身氣機治療腎性水腫，輔以發(fā)汗、通瘀、利尿等法，對于難治性和慢性水腫療效甚佳［42］。張茂平教授將半夏瀉心湯歸屬為“通氣”方，用其治療腎性水腫證屬濕熱交結而致中氣虧損、水濕不化者常獲佳效［7］。

豬苓湯具有利水、養(yǎng)陰、清熱之功。李來祥主任醫(yī)師采用豬苓湯治療“陰虛為本，水熱互結為標”之腎炎水腫反復，配合激素逐漸減量，20劑后水腫得到明顯緩解［23］。王浩郁［43］根據(jù)腎性水腫患者水腫輕重、口渴程度、舌脈差異將其分為陰虛、水濕、熱邪三種證型，運用豬苓湯加減化裁，治療多種腎系疾病所致水腫均取得滿意療效。

洪欽國教授治療腎病綜合征水腫復發(fā)時將解表法置于第1位，尤其曾有受涼病史者常用麻黃附子細辛湯加減，散表邪、扶陽氣，療效顯著［44］。程丹丹等［45］從“腎者胃之關”的角度論述人體水液代謝，認為腎和胃分別為水液代謝的“上下之源”，治療也可從“治胃”“治腎”兩方面著手，實脾飲是“治胃”的代表方劑。米杰教授擅用溫脾暖腎之法，運用苓桂術甘湯治療腎性水腫不拘虛實，靈活加減，對于水濕浸漬、脾腎陽虛等證型均取得較好療效［46］。

3 結語

綜上所述，經(jīng)過各代醫(yī)家對傳統(tǒng)經(jīng)方的繼承與拓展，治療腎性水腫經(jīng)方較多，辨治思路寬廣，運用廣泛，療效良好，其在緩解臨床癥狀、減少電解質紊亂、提高療效、預防復發(fā)、保護腎功能等方面具有明顯優(yōu)勢。但目前臨床及實驗研究仍有不足之處，如臨床研究中辨證分型及療效標準不統(tǒng)一，樣本量不足，且仍有部分經(jīng)方缺少實驗數(shù)據(jù)支撐，藥物作用機制不明。在今后的研究中，應在繼承的基礎上創(chuàng)新，規(guī)范臨床應用，深入進行動物實驗研究，進一步發(fā)揮經(jīng)方治療腎性水腫的優(yōu)勢。