吳文熙

甲磺酸伊馬替尼的出現(xiàn)使慢性粒細(xì)胞白血病(CML)的治療進(jìn)入了新時(shí)代，現(xiàn)已為CML患者的一線治療藥物，同時(shí)也是第一個(gè)用于臨床的“靶向”抗腫瘤藥物[1]。它主要是通過競(jìng)爭(zhēng)性阻斷慢性髓系白血病致癌基因ABL激酶的ATP結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制酪氨酸激酶的活性，進(jìn)而促進(jìn)白血病細(xì)胞的凋亡、抑制其增殖及黏附。伊馬替尼選擇性殺傷攜帶BCR-ABL融合基因的白血病細(xì)胞，但并不會(huì)對(duì)患者的造血干細(xì)胞(HSC)造成影響[2]，這意味著停止伊馬替尼治療將導(dǎo)致復(fù)發(fā)。與這種推測(cè)相反的是，法國STIM試驗(yàn)的結(jié)果表明，100例CML患者采用伊馬替尼治療，在持續(xù)2年的完全分子學(xué)反應(yīng)后停用伊馬替尼，有41%患者至少6個(gè)月內(nèi)并未復(fù)發(fā)。Thielen等[3]臨床試驗(yàn)和原始STIM試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)果，這可能與伊馬替尼具有調(diào)節(jié)免疫的功能有關(guān)。本文將伊馬替尼的免疫作用研究進(jìn)展綜述如下。

1 CML患者的免疫功能

多種研究表明，慢性粒細(xì)胞患者的免疫功能存在一定的缺陷。相關(guān)報(bào)道稱，CML患者在診斷時(shí)缺乏記憶B細(xì)胞亞群。部分學(xué)者對(duì)B細(xì)胞亞群進(jìn)行廣泛的研究，包括過渡型、幼稚型、非開關(guān)記憶、類開關(guān)記憶、血漿消融和血漿細(xì)胞，觀察到在診斷時(shí)CML患者的記憶B細(xì)胞表達(dá)比正常健康供體樣本降低[4]。自然殺傷細(xì)胞是淋巴細(xì)胞和先天免疫系統(tǒng)的重要組成部分，為抵抗腫瘤細(xì)胞提供前線防御。NK細(xì)胞通過產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和趨化因子殺傷惡性腫瘤細(xì)胞并參與適應(yīng)性免疫。NK細(xì)胞無需預(yù)先刺激抗原，通過抑制和激活受體來識(shí)別和裂解靶細(xì)胞。CP-CML患者在診斷時(shí)NK細(xì)胞功能紊亂，隨著疾病進(jìn)展到晚期和急變期CML淋巴細(xì)胞中NK細(xì)胞數(shù)量減少。樹突狀細(xì)胞是最有效的抗原提呈細(xì)胞，可促進(jìn)原始T細(xì)胞的活化，并在免疫反應(yīng)的啟動(dòng)和調(diào)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[5]。樹突狀細(xì)胞在細(xì)胞表面的主要組織相容性(MHC)一類和二類分子上攝取、加工和呈現(xiàn)抗原，從而啟動(dòng)抗原特異性免疫反應(yīng)和免疫耐受[6]。在正常外周血中，髓樣和pDC亞群通常以低數(shù)量在未成熟狀態(tài)下被識(shí)別，但CML患者的DC亞群存在數(shù)量和功能缺陷，包括無效的抗原提呈效應(yīng)。研究表明，未經(jīng)治療的CML患者的T細(xì)胞功能缺損，表現(xiàn)為TCR ζ鏈表達(dá)降低，細(xì)胞毒活性有限，且它們不能產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子IFN-γ或TNF-α。CML免疫反應(yīng)受損的另一個(gè)機(jī)制可能涉及效應(yīng)細(xì)胞上異常的PD-1/PD-L1信號(hào)和表達(dá)PD-1的免疫抑制Treg[7]。相關(guān)報(bào)道稱，PD-1在CML特異性胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)和不相關(guān)抗原特異性CTL上調(diào)。CTL中PD-1的高表達(dá)與抑制T細(xì)胞反應(yīng)的效應(yīng)期和降低T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫有關(guān)[8]。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)CML患者在診斷時(shí)CD4+和CD8+T細(xì)胞上PD-1表達(dá)增加，提示CML患者在診斷時(shí)存在廣泛受損的免疫系統(tǒng)。

2 伊馬替尼對(duì)CML的免疫調(diào)節(jié)作用

2.1 伊馬替尼與T細(xì)胞 體外研究表明，伊馬替尼可通過劑量依賴和可逆的方式抑制T細(xì)胞增殖，且可能導(dǎo)致T細(xì)胞凋亡。體內(nèi)相關(guān)研究，在小鼠模型中清楚地表明，伊馬替尼不會(huì)損害體內(nèi)原代細(xì)胞毒性T細(xì)胞和中和抗體應(yīng)答。在幾項(xiàng)體外和體內(nèi)小鼠研究中，臨床相關(guān)濃度的伊馬替尼(相當(dāng)于人體每天400～800 mg)已被證明可抑制樹突狀細(xì)胞(DC)的生成，從而導(dǎo)致CTL的啟動(dòng)效率降低。此外，伊馬替尼治療CML患者的CD4+T細(xì)胞在TCR介導(dǎo)刺激下產(chǎn)生的效應(yīng)細(xì)胞因子數(shù)量低于對(duì)照細(xì)胞[9]。伊馬替尼對(duì)特定免疫細(xì)胞群具有上述抑制作用，但據(jù)報(bào)道稱，即使在伊馬替尼的長期治療期間，CML患者也未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性感染。重要的是，來自小鼠和人類研究的幾項(xiàng)證據(jù)表明，伊馬替尼在治療期間對(duì)整體免疫反應(yīng)的影響更為復(fù)雜[10]。有研究表明，伊馬替尼可抑制Treg細(xì)胞的增殖、IL-10和TGFβ-1的分泌、糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的TNFR家族相關(guān)基因(GITR)、CD69、Foxp3和細(xì)胞毒性t淋巴細(xì)胞抗原-4(CTLA-4)的表達(dá)，增加其對(duì)凋亡的易感性，降低其免疫抑制功能。其他研究發(fā)現(xiàn)，KIT在樹突狀細(xì)胞中的作用使T細(xì)胞的反應(yīng)偏向于2型輔助性T細(xì)胞(TH2/TH17)的細(xì)胞因子。伊馬替尼可挽救這種免疫極化，將免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦欣腡H1型，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤根除[11]。

2.2 伊馬替尼與DC DC是公認(rèn)的最有效的抗原呈遞細(xì)胞，能夠啟動(dòng)和維持主要免疫應(yīng)答；其起源于骨髓來源的祖細(xì)胞，通過血流擴(kuò)散，幾乎可在每個(gè)器官中作為免疫系統(tǒng)的哨兵。CD34可在體外生成DC+祖細(xì)胞或來自外周血單核細(xì)胞。伊馬替尼可抑制CD34+前體或單核細(xì)胞向髓樣DC分化及干擾DC的充分成熟過程，降低其分泌細(xì)胞因子和趨化因子[IL-12、腫瘤壞死因子(TNF)、趨化因子(C-C基序)配體(CCL)2、CCL3、CCL5]的能力。這些不良反應(yīng)導(dǎo)致DC在小鼠中誘導(dǎo)抗腫瘤T細(xì)胞應(yīng)答的能力降低[12]。另一方面，伊馬替尼可恢復(fù)CML患者循環(huán)中漿細(xì)胞樣DC(pDC)的數(shù)量，可直接促進(jìn)CD34+祖細(xì)胞pDC的分化。盡管體外數(shù)據(jù)表明伊馬替尼可損害DC成熟和T細(xì)胞功能[12]，但體內(nèi)結(jié)果表明，對(duì)腫瘤宿主或患者的治療不會(huì)顯著阻礙抗腫瘤免疫反應(yīng)，反而會(huì)增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)接種策略的反應(yīng)[13]。伊馬替尼與富含伴侶細(xì)胞裂解物的樹突狀細(xì)胞結(jié)合，可激活抗原特異性T細(xì)胞，并對(duì)患者的bcr-abl+白血病細(xì)胞具有有效的抗腫瘤活性。有研究表明，伊馬替尼治療可改善CML患者DC的抗原提呈。但CML患者的DCs存在功能缺陷，與正常DCs不同。根據(jù)這一觀察，Mohty等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)研究證明伊馬替尼治療的CML患者血漿類DC功能恢復(fù)，表明伊馬替尼對(duì)Ph(+)惡性細(xì)胞和Ph(-)非惡性細(xì)胞有明顯的作用。

2.3 伊馬替尼與NK細(xì)胞 NK細(xì)胞參與了宿主介導(dǎo)的抗癌作用。對(duì)NK細(xì)胞在腫瘤免疫中的作用可歸因于發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞可與腫瘤細(xì)胞的抗體相結(jié)合，以及清除MHCI類分子表達(dá)減弱或缺失的細(xì)胞。研究表明，伊馬替尼是小鼠和人類自然殺傷(NK)細(xì)胞功能的強(qiáng)效觸發(fā)劑。伊馬替尼對(duì)已確定的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤(抵抗伊馬替尼的抗增殖作用)的抗腫瘤活性通過給予消耗NK和T細(xì)胞的抗NK1.1抗體顯著抑制[15]。伊馬替尼不直接影響小鼠NK細(xì)胞(不表達(dá)或不表達(dá)KIT)。相反，該藥物刺激骨髓來源的DC觸發(fā)靜息NK細(xì)胞的能力，促進(jìn)NK細(xì)胞釋放IFNα和小鼠脾臟NK細(xì)胞的活化[15]。且在77例GIST患者中(49%)，2個(gè)月的伊馬替尼治療增強(qiáng)了NK細(xì)胞分泌IFNγ的水平。相關(guān)報(bào)道稱，接受伊馬替尼治療的CML患者表現(xiàn)出激活NK受體(NKp30、NKp46、NKp80和NKG2D)的優(yōu)先表達(dá)，而接受達(dá)沙替尼治療的患者出現(xiàn)NK細(xì)胞抑制性受體(KIR2DL1)的表達(dá)增加[16]。這些研究者未觀察到NK受體表達(dá)特征與治療應(yīng)答之間的相關(guān)性；但提出這些特征可能與TKI停藥后的疾病控制相關(guān)或可預(yù)測(cè)疾病控制[17]。為支持該假設(shè)，幾項(xiàng)伊馬替尼停藥臨床試驗(yàn)表明，停藥時(shí)NK細(xì)胞數(shù)量或NK細(xì)胞功能較高與CMR狀態(tài)維持時(shí)間延長相關(guān)。因此，這些觀察結(jié)果提供了一些初步證據(jù)，證明基于NK細(xì)胞的免疫監(jiān)視可有助于TKI停止后CML的緩解。Ilander等[18]臨床試驗(yàn)中對(duì)45例患者的亞組分析也表明，在TKI停藥時(shí)NK細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的患者更可能成功地進(jìn)行TFR，這與更成熟(CD57+)和細(xì)胞毒性(CD16+和CD57+)NK細(xì)胞的頻率增加有關(guān)。重要的是，NK細(xì)胞向腫瘤的浸潤和腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)的存在都與PFS的改善獨(dú)立相關(guān)，并且都改善了Miettinen評(píng)分(反映細(xì)胞自主GIST特征)[19]。

2.4 伊馬替尼與VEGF VEGF不僅是白血病原始細(xì)胞的血管生成因子和生長存活因子，還具有廣泛的免疫抑制活性[20]。伊馬替尼通過抑制血管內(nèi)皮生長因子通過靶向Sp1和Sp3轉(zhuǎn)錄因子進(jìn)行轉(zhuǎn)錄抑制內(nèi)皮因子的形成。事實(shí)上，在伊馬替尼耐藥細(xì)胞中VEGF表達(dá)升高，可通過遞增伊馬替尼劑量進(jìn)行抑制。在一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)中分析了伊馬替尼治療CML患者血漿VEGF濃度的潛在預(yù)后價(jià)值，研究表明VEGF濃度于預(yù)后存在負(fù)相關(guān)，且伊馬替尼可一定程度上抑制VEGF的表達(dá)。Legros等[21]研究中比較了403例CML患者對(duì)幾種基于伊馬替尼的聯(lián)合治療方案的抗白血病作用，并報(bào)告診斷時(shí)血漿VEGF水平是BCR-ABL1負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，低水平的VEGF與PFS延長相關(guān)。

綜上所述，伊馬替尼與免疫治療程序聯(lián)合使用對(duì)CML的治療將具有重要意義。此外，應(yīng)積極探索使用伊馬替尼作為一般免疫刺激劑治療多種不同癌癥的可能性，而不是其僅限于CML。