劉小蕓，王爾玉，修晟堯，張楠楠，孔令旗，賀小芳，梁晉普，常佩芬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100071

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）是一類由竇房結(jié)器質(zhì)性病變或功能性障礙，導(dǎo)致心臟起搏或傳導(dǎo)障礙的一種嚴(yán)重心律失常，表現(xiàn)為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩、頻發(fā)的竇房傳導(dǎo)阻滯、反復(fù)發(fā)作的竇性停搏、慢-快綜合征等［1］。SSS為病程長(zhǎng)、發(fā)展慢的疾病，臨床表現(xiàn)以心、腦、腎等重要器官的灌注不足為主，尤以腦供血不足最為常見，如頭暈、黑朦、乏力等，也是心源性暈厥的主要原因之一，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生阿-斯綜合征或猝死。臨床上多數(shù)患者依靠動(dòng)態(tài)心電圖、心電生理檢查及臨床癥狀即可作出診斷。SSS的病因復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為與心臟器質(zhì)性病變有關(guān)，但其病理、生理機(jī)制研究尚不明確，考慮與心肌供血不足導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退和電生理異常有關(guān)［2-4］。西醫(yī)治療主要以安裝起搏器為主，但安裝起搏器費(fèi)用昂貴，術(shù)后并發(fā)癥多，且有創(chuàng)治療不容易被患者接受［5］。中醫(yī)可以通過辨證論治改善患者癥狀，延緩病程進(jìn)展，目前中藥在治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的研究中已經(jīng)取得可觀的成果［6］。

郭維琴教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，首都國(guó)醫(yī)名師，第四、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。郭老出生于中醫(yī)世家，從醫(yī)50余年，遵求古訓(xùn)，博覽群書，應(yīng)用益氣活血溫陽法，自擬復(fù)竇合劑治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，臨床療效顯著，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)并沒有病態(tài)竇房結(jié)綜合征這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“心悸”“眩暈”“怔忡”“厥證”“遲脈證”等疾病范疇。臨床常表現(xiàn)為心悸、乏力、胸悶、氣短、頭暈、脈遲或結(jié)代。

《傷寒雜病論》云：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！毙臍馓?，或復(fù)感外邪，或誤下發(fā)汗藥，損傷心腎脾陽，水飲凌心發(fā)為心悸。朱丹溪認(rèn)為心悸發(fā)病在于虛及痰飲，提出“凡治悸者，必先治飲”的治療原則。王清任提出瘀血內(nèi)阻是心悸怔忡的病因病機(jī)。早在20世紀(jì)80年代，郭維琴教授與廖家楨教授在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致心氣虛患者多存在左心收縮功能降低，心臟搏動(dòng)無力的現(xiàn)象［7］。結(jié)合“氣為血之帥”“血行氣則行”的中醫(yī)理論，郭老總結(jié)出氣虛血瘀是心系疾病發(fā)病的病理基本變化，可造成心臟搏動(dòng)和收縮功能的障礙，并且針對(duì)心律失常提出心氣虛，瘀血阻脈的總病機(jī)［8］。郭老認(rèn)為臨床上快速心律失常的患者以陰虛為主，而緩慢性心律失常的患者以心腎陽虛更為多見。在治療心律失常的基礎(chǔ)上，SSS患者臨床更以“遲脈”為常見，結(jié)合《難經(jīng)·論脈》“遲則為寒”和《景岳全書·脈神章》中“遲脈，乃陰寒陽虧之候，為寒為虛”的思想，指出治療此病需從“虛”和“寒”論治，并總結(jié)出益氣活血溫陽的中醫(yī)治則。

1.1 心氣陽虛，血行不暢《素問·痿論》曰：“心主身之血脈?！薄夺t(yī)學(xué)入門》說：“人心動(dòng)，則血行諸經(jīng)?！毙臍獬渥?，心臟搏動(dòng)有力，推動(dòng)脈管內(nèi)的血液環(huán)流不息，是血液正常運(yùn)行的始動(dòng)力?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》曰：“人身陽氣，為陰血之引導(dǎo)，陰血為陽氣所依歸?！毖耗芡〞逞h(huán)于脈絡(luò)中，依靠陽氣的溫煦推動(dòng)作用。心血不足，耗竭心陰，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心神渙散，可見心悸、失眠、脈遲等。心氣不足，累及心陽，胸陽不振，血行不利速度緩慢，易產(chǎn)生瘀血閉阻脈絡(luò)。可見氣短乏力、胸悶胸痛、脈遲等。

1.2 腎陽不足，脾失運(yùn)化《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈，起于小指之下……其支者從肺出絡(luò)心，注胸中。”足少陰腎經(jīng)與心經(jīng)相絡(luò)，心腎兩氣相通相交。體虛勞倦、七情所傷、感受外邪或藥食不當(dāng)，易耗氣傷陽。心為君火，腎為相火，生理上相互促進(jìn)，病理上相互影響。郭老認(rèn)為心陽虛衰，久病累及腎陽，腎陽虛無法上遞陽氣，下焦寒氣直逼心陽，則心陽愈虛。心陽被遏，心氣鼓動(dòng)乏力，陽虛不能溫煦血液，氣虛不能推動(dòng)血液循行，血行不暢而瘀滯，血脈不通。脾為后天之本，脾土化生精微水谷滋養(yǎng)心氣，脾氣不足，心氣失于濡養(yǎng)或脾不能健運(yùn)水濕內(nèi)停，閉阻血脈。臨床可見心悸胸悶、頭暈眼花、乏力疲憊，畏寒肢冷等。

郭維琴教授結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因病機(jī)為心腎陽虛，瘀血阻絡(luò)。本虛標(biāo)實(shí)，多見“虛、瘀、寒”之象，病位在心，與腎脾相關(guān)，尤重腎陽和瘀血。病變?nèi)站藐枔p及陰，亦可見陰陽俱虛。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”“瘀者散之”“寒者熱之”的治療原則，治以益氣活血溫陽［9］。郭老在《金匱要略》半夏麻黃丸的基礎(chǔ)上，自擬復(fù)竇合劑治療SSS，臨床療效顯著。前期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)SSS患者在服用復(fù)竇合劑后平均心率每分鐘提高9.2次，治療后大多數(shù)患者頭暈、乏力、黑蒙、胸悶、心慌、畏寒等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，且縮短了竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間［10］。

2 遣方用藥特點(diǎn)

復(fù)竇合劑是郭老針對(duì)SSS病因病機(jī)治以益氣溫陽活血法提出的經(jīng)驗(yàn)方，由黨參、炙黃芪、炙麻黃、淫羊藿、川芎、半夏組成。方中以黨參和炙黃芪為君藥，可溫補(bǔ)心脾、滋生氣血，是郭老補(bǔ)益心氣的要藥?！侗静菡饕分杏涊d黨參力小而德性醇良，補(bǔ)益元?dú)庥诓恢挥X，既避免了虛人服用人參后造成的凝滯作脹，又可補(bǔ)氣行氣、補(bǔ)氣化血，一物兩用?！侗静輦湟げ莶俊吩唬骸包S芪生用固表，炙用補(bǔ)中、益元?dú)狻厝?、壯脾胃?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，服用黨參和黃芪后患者的心肌收縮力增強(qiáng)，加快心率［11］。淫羊藿、炙麻黃為臣藥，培補(bǔ)腎陽，溫補(bǔ)不燥。相火秘藏，君火充足；君火充盛，則相火亦旺。郭老認(rèn)為麻黃蜜制后其燥性得減，溫通力強(qiáng)，發(fā)散之功弱，可以達(dá)到溫補(bǔ)而不生燥，心氣在腎陽的溫煦下緩緩滋生，加之脾陽滋養(yǎng)，心陽大振，心脈得復(fù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，抑制心肌膠原合成，減少心肌纖維化，從而維持心肌正常電生理活動(dòng)［12］?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麻黃有增加心率、心輸出量和升高血壓的作用［13］。溫臟陽能益臟氣，而益臟氣必須與溫陽藥物相伍才能達(dá)到溫補(bǔ)臟之氣陽的效果，因此對(duì)于臟氣陽虛證的治療，或溫陽以益氣，或在補(bǔ)氣基礎(chǔ)上以助陽。在溫陽藥中加入養(yǎng)陰藥如女貞子、菟絲子等，即反佐以防燥傷陰，亦陰中求陽助陽化生，也是郭老用藥的一大特點(diǎn)。

川芎又稱為“血中氣藥”，可溫通行氣，活血化瘀。對(duì)于心肌缺血嚴(yán)重者郭老常用丹參、紅花活血祛瘀［14］，寒溫共用，祛瘀生新不傷正。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，川芎中的川芎嗪能增加冠狀動(dòng)脈血流量，維持竇房結(jié)功能，提高心率［15］。

巧用半夏，小劑量使用更可配合淫羊藿、炙麻黃，溫通心腎，通散陽氣?！督饏T要略論注》言：“陰邪者，痰飲也……老痰非麻黃不去也?！卑胂男翜?、入脾胃肺經(jīng)，有和中化痰、健脾運(yùn)化的作用，脾健運(yùn)，則氣血充足。郭老常以半夏配伍麻黃，升散發(fā)越，開結(jié)通脈，尤對(duì)陽虛兼有痰瘀者更為適用。兩藥一上一下，一散一消，使水飲得化，陽氣得布，溫通胸陽。

3 臨床隨證加減

若陽虛明顯，伴形寒肢冷、畏寒、舌淡苔白者，加用附子、細(xì)辛兩藥，取麻黃附子細(xì)辛湯之義。兩藥辛溫大熱，走心腎兩經(jīng)，溫經(jīng)散寒，上通心陽、中補(bǔ)脾陽、下滋腎陽，發(fā)越陽氣，心陽根于腎陽，加以脾陽的滋養(yǎng)，更能振奮心陽。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛、附子均可興奮交感神經(jīng)，提高心率［16-17］。痰瘀互結(jié)甚者，伴胸悶不舒、痞滿、唇甲青紫、痰多黏稠、可加用鬼箭羽、三棱、莪術(shù)、瓜蔞、薤白活血祛瘀，化痰通陽復(fù)脈；痰瘀入里化熱，伴煩躁不安、口干口渴、大便秘結(jié)者，加用桃仁、熟大黃、全瓜蔞瀉熱通腑；氣機(jī)郁結(jié)明顯者加以枳殼、郁金行氣活血；濕阻中焦，伴納呆少食，痞滿者加用砂仁、焦三仙、神曲祛濕健脾消食。此外考慮到此類患者心率偏低，不可使用重鎮(zhèn)安神類藥物，常常以養(yǎng)心安神為主，常用遠(yuǎn)志、酸棗仁、合歡皮等。

4 結(jié)語

綜上所述，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵在于心腎陽虛，瘀血阻滯。郭老結(jié)合其病因病機(jī)在麻黃半夏丸的基礎(chǔ)上自擬復(fù)竇合劑，治以益氣活血溫陽，兼調(diào)他臟以護(hù)心，臨床隨證加減療效顯著。