王桂彬，荊琳，潘麗，劉興興，尹炳驛，龐博

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

腰痛的病因多為外感、內(nèi)傷與跌撲閃挫［1］。其中感受外邪者，發(fā)病急驟，腰痛明顯，多為實(shí)證；內(nèi)傷腰痛則起病隱匿，多以腰部酸脹、冷重，甚則下肢酸麻無力為主要表現(xiàn)，疼痛不甚。腰為腎之府，究其致病之源，皆由臟氣已虛，復(fù)感外邪，而后現(xiàn)腰痛、腰重、腰酸以及腰部筋脈拘急不利之象?！蹲C治準(zhǔn)繩》謂：“腰痛有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有挫閃，有瘀血，有滯氣，皆標(biāo)也；腎虛，其本也”。《雜病源流犀燭·腰痛病源流》亦指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜而已?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰：“虛，故腰背痛而脛酸。”皆說明歷代醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)腰痛本于腎虛，遣方用藥首當(dāng)補(bǔ)腎?！蹲C治匯補(bǔ)·腰痛》云：“治唯補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本”。實(shí)則觀之臨床，大量補(bǔ)腎、溫陽(yáng)、活血之劑，取效甚微，差強(qiáng)人意”［2］。始知泥于先賢而不求其致理者，舉步維艱。古人戒訓(xùn)在深入探討的同時(shí)應(yīng)細(xì)辨之，靈活運(yùn)用方可取得良效。

1 重視津氣病變，通補(bǔ)結(jié)合疏邪滯

《靈樞·五癃津液別》曰：“天暑衣厚則腠理開，故汗出，寒留于分肉之間，聚沫則為痛”。津氣升降出入于腠理之間，流動(dòng)于三焦之際，能夠溫潤(rùn)肌肉、充養(yǎng)皮膚?！叭松砑∪饨罟?，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也。”人體機(jī)能低下，津氣虧虛，三焦腠理管道傳輸乏源，腰府失養(yǎng)；或血弱氣盡、腠理外泄之時(shí)，風(fēng)寒為禍，羈留于分肉之間，影響津氣運(yùn)行，溫養(yǎng)失宜；或驟然閃挫，三焦腠理形質(zhì)受損，氣滯血阻。故腰痛雖有內(nèi)傷、外感之異，然三焦腠理之變則一也，此即《證治匯補(bǔ)》中“疏邪滯，理經(jīng)隧”之義。就病理性質(zhì)而言，津氣升降出入障礙，也是腰痛的基本病理過程之一。外感腰痛，多病于出入受阻；內(nèi)傷腰痛，多病于升降失常。故遣方用藥時(shí)應(yīng)酌加疏導(dǎo)宣通之品，如僵蠶、川芎、陳皮、橘絡(luò)、橘紅等。寒象明顯者，可用桂枝、威靈仙、秦艽、獨(dú)活等疏散外邪，同時(shí)調(diào)暢三焦津氣［3］。僵蠶與橘絡(luò)相配，具有祛邪通行經(jīng)絡(luò)之功。僵蠶味咸、辛而性平，《本草從新》謂：“僵而不腐。得清化之氣。故能治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)。蠶病風(fēng)則僵，故因以治風(fēng)，能散相火結(jié)之痰。其氣味俱薄，輕浮而升，入肺、胃、肝三經(jīng)。”僵蠶善于走經(jīng)絡(luò)，散風(fēng)化痰，通暢三焦膜絡(luò)，由里達(dá)表。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，僵蠶所含甾體11a羥基化酶系可用于合成類皮質(zhì)激素，能夠增強(qiáng)機(jī)體防御能力和調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管脆性，這也有利于減少挫傷時(shí)的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腰部慢性炎癥的緩解［4］。橘絡(luò)味甘苦，性平，歸肝脾二經(jīng)?！侗静菥V目拾遺》謂其：“通經(jīng)絡(luò)滯氣、脈脹，驅(qū)皮里膜外積痰，活血?！薄侗静萸笤分^其：“通經(jīng)絡(luò)，舒氣，化痰，燥胃去穢，和血脈?！薄侗静荼阕x》亦稱其具有“清絡(luò)中之余熱”之功。橘絡(luò)為橘果皮內(nèi)的筋絡(luò)，內(nèi)應(yīng)人體三焦腠理管道，能通絡(luò)中滯氣。

腰痛初起，實(shí)邪多傷于氣，氣傷痛，故臨床多以疼痛為主，治療多重行氣，氣行則血行，氣暢則津布?！拔骞戎蛞海秃隙鵀楦嗾?，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股。陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛，故腰背痛而脛酸。”久痛年老體衰者，氣不攝津，髓液下流，骨髓空虛，治療時(shí)應(yīng)注意其津虧精少髓枯之體，固腎之藥亦應(yīng)選平補(bǔ)之品（如菟絲子、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、核桃仁、牛膝等），不可妄投風(fēng)藥，亦不可過用溫燥之品（附子、肉桂、鹿茸、淫羊藿等），以防邪去而體傷，轉(zhuǎn)生他變。

2 血水同治，去菀陳莝賦新義

《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府，精以時(shí)限，五陽(yáng)已布，疏滌五臟。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”此為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提出的水腫病“發(fā)汗、利小便”的治療原則。水腫病情雖有輕重，病位亦有差異，但均著眼于開陽(yáng)化氣之法以祛除體內(nèi)的積水，或適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，令陽(yáng)氣漸次宣行；或適度添衣，以助肌表之陽(yáng)［5］；或針刺通氣引陽(yáng)，促進(jìn)水氣消散。如此陽(yáng)氣得以輸布，郁積得以疏散，經(jīng)氣自生，形體強(qiáng)盛。

從《金匱要略·水氣病》首次提出“血不利則為水”的因瘀致腫的理論，到《血證論》將“瘀血化水”理論進(jìn)一步具體，體現(xiàn)了瘀水互結(jié)時(shí)治瘀兼治水，血水同治的重要性?；颊呤芡庑扒忠u，或閃挫形體受損，經(jīng)脈閉澀，血留滯澀成瘀，瘀停則津行不利，氣化受阻而外溢為腫?！堆C論》中亦提出：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也。血積既久，亦能化為痰水”。臨床多見久患腰痛而氣虛肥胖之人，肌膚鮮澤而現(xiàn)水象，面色暗淡，尤以兩目暗黑為重，唇口干燥不喜飲，又見舌下脈絡(luò)迂曲等血瘀之象，下肢皮膚粗糙多皮屑，肌肉緊張，伴有膝以下發(fā)涼癥狀，此為瘀水互結(jié)，氣化不利之征。單用健脾溫腎、化濕逐水之藥收效甚微，破血化瘀之劑又不可大量久服，久服必伐正氣。《金匱要略》中體現(xiàn)“血水同治”理論的方劑當(dāng)首推桂枝茯苓丸，日本漢方醫(yī)學(xué)亦將其視為活血化瘀第一方。婦人癥病，即由瘀血結(jié)成的痞塊。癥病瘀積既久，必然阻遏氣機(jī)，妨礙津液代謝，繼發(fā)水濕停聚。黃煌用桂枝茯苓丸加大黃牛膝治療腰腿少腹瘀血之證，謂其“下瘀血如神用”，臨床用之取效顯著。桂枝茯苓丸由桂枝、芍藥通調(diào)血脈；牡丹皮、桃仁活血化瘀；茯苓滲濕利水，使得瘀去水行，增強(qiáng)化瘀消癥之功；牛膝并行血水，集活血利水之功于一身，臨床可與斟酌用之。臨床腰部久痛患者血瘀日久，津行不暢，瘀水互結(jié)，甚則痰瘀互結(jié)，故在補(bǔ)腎活血的基礎(chǔ)上，應(yīng)酌加滲濕利水之品，以促進(jìn)血行津布，此即“寓補(bǔ)于通”之義耳［6］。

3 腎虛不任骨者，必兼血痹

“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，”遂為血痹。陽(yáng)氣者，衛(wèi)外而為固。嗜食肥甘厚味、久坐不動(dòng)之人，外盛內(nèi)虛，骨空肉盛，不耐勞乏，肌膚腠理空虛，風(fēng)雖微而可致病，乃有足于外，不足于內(nèi)之征。平素表虛津液外泄，內(nèi)則氣血已虧，風(fēng)寒邪氣入侵，閉其皮毛，直入血中而為痹。痹證多因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成，此乃氣血痹阻虛證之源。氣不通則麻，血不通則痛，營(yíng)氣虛則不仁。痹者閉也，以氣血為邪氣所閉，不得通行，此乃氣血痹阻實(shí)證之由，導(dǎo)致“不仁”或兼有“風(fēng)痹”狀的疼痛，久則致瘀，進(jìn)一步影響氣血循行不暢而痹阻日甚。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多將“血痹”歸屬于四肢端的一種血管性疾病，限制了血痹理論的探討范圍，實(shí)屬不妥。經(jīng)云：邪入于陰則為痹。血因風(fēng)襲而痹于外，陽(yáng)因血痹而郁于中，營(yíng)氣不能通達(dá)，故可見皮膚溫度低、麻木、僵硬、重滯。腎主骨生髓，脊髓連腎上通于腦。臨床腰椎之病變，久坐不動(dòng)所致者，西醫(yī)謂之腰背肌肌力弱造成腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，多為腎虛不任骨，且兼有血瘀之證。患者腰痛綿綿，常喜揉按，瘀滯暫通而痛緩，此亦虛勞使然［7］。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不達(dá)于血管；血管無氣，必停留而為瘀，此乃氣虛血瘀也?！迸R床可予黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)，酌加益腎活血之品，如牛膝、桑寄生、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、杜仲益腎健骨，筋骨堅(jiān)則腰脊強(qiáng)；若患者為血瘀疼痛，局部氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，則需調(diào)氣活血通絡(luò)止痛，可加土鱉蟲、全蝎等活血散瘀，引藥入骨。黃芪桂枝五物湯首載于仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，用于治療氣虛血瘀、營(yíng)衛(wèi)虛弱之血痹。此方即桂枝湯去炙甘草加黃芪而成，旨在取桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。黃芪乃補(bǔ)氣之圣藥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其“善治肢體萎廢”，一則助桂枝散邪而不傷正，益氣溫陽(yáng)、和營(yíng)行痹，重在引陽(yáng)；再則其取獨(dú)效者，尤在補(bǔ)血，有形之血不能速生，必得無形之氣以助其生之。但恐補(bǔ)氣則陽(yáng)偏旺而陰偏衰，所以又予當(dāng)歸生血。當(dāng)歸氣味辛甘，既不慮其過散，復(fù)不慮其過緩，得其溫中之潤(rùn)，陰中之陽(yáng)，故能補(bǔ)血活血也。桂枝為溫陽(yáng)解肌之良藥，功可溫經(jīng)散寒止痛，與黃芪配伍，共奏益氣溫陽(yáng)、和血通經(jīng)之功。芍藥者，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“除血痹，破堅(jiān)積”，一則扶陽(yáng)氣而收陰氣，養(yǎng)血和營(yíng)而散惡血；二則與姜同用，溫經(jīng)散濕，通塞而逐賊血；三則與甘草相配，酸甘化陰，筋脈得濡，肢節(jié)拘急之證得緩；四則與桂枝相伍，桂枝可促進(jìn)動(dòng)脈血液的循行，芍藥可促進(jìn)靜脈血液的回流，二者相合，血流暢行而肢體筋脈得養(yǎng)，諸藥合用，方可力行周身肢體經(jīng)絡(luò)，體現(xiàn)“寓養(yǎng)于散”的制方思想。

鄭邦本先生將此類患者基本病機(jī)歸為“腎虛骨弱，血瘀絡(luò)阻”，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)側(cè)重于補(bǔ)腎壯骨，益氣活血通絡(luò)，可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合六味地黃湯加減。然此類病人，多為文職人員，或因飲食調(diào)養(yǎng)失宜，或情志欲念不遂，或晝夜作息紊亂，脾虛肝郁、相火外泄者不在少數(shù)，臨床診療應(yīng)兼顧治之［8］，不可專事溫補(bǔ)。脾虛濕勝而納差，中氣不足者，可予六君子湯；相火外泄，雖現(xiàn)熱象，實(shí)則土敗火虛者，可予鄭欽安封髓丹調(diào)護(hù)。

4 百病皆生于郁，調(diào)肝理氣須巧用

《丹溪心法》曰：“氣血沖和，百病不生；一經(jīng)怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，明確指出百病皆可由郁產(chǎn)生。關(guān)于“郁”的解釋，《管子·中匡》中“郁濁困滯”之郁乃積聚之義；《呂氏春秋》中“精氣郁也”之郁乃不通之義；《左傳》中“郁湮不育”之郁乃阻滯之義。郁者，積而不通、阻滯不暢也，單純將“百病皆生于郁”歸結(jié)于情志病是不夠全面的。丹溪經(jīng)典六郁之方越鞠丸的基本病機(jī)應(yīng)為“氣血怫郁”［9］，若將其靈活應(yīng)用在骨傷科疾病中診療中，亦有四兩撥千斤之妙。

此類患者主證為“腰背部脹痛不舒，攻沖作痛，腹?jié)M，胸脅部位脹悶，舌淡苔白，脈弦緩”。臨床將其歸為“氣滯腰痛”者，腰腹氣機(jī)通暢不利，氣血為之郁結(jié)不通，久則腰間痞悶作痛，并伴有腰部肌肉拘急不舒，多見于久坐不動(dòng)之人。然此類患者不耐作勞，下焦腎氣生發(fā)之機(jī)衰憊，中焦谷氣生化機(jī)能衰退，上焦肺衛(wèi)之氣失于熏膚充身，故虛實(shí)兼見。腰間氣機(jī)郁滯不通作痛為實(shí)；內(nèi)在三焦之部所屬臟氣已虧為虛。究其本質(zhì)，實(shí)為虛勞之人腰痛作祟矣［10］。此時(shí)或攻或補(bǔ)，易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。應(yīng)以氣血為綱，寓通于補(bǔ)之中，氣血調(diào)則百脈暢、郁滯消，如此津氣營(yíng)血運(yùn)行有度，輸布生化正常，則諸痛除。

《醫(yī)學(xué)入門》之六郁湯在氣滯腰痛治療中應(yīng)用較多，藥物組成為香附、赤苓、陳皮、半夏、川芎、山梔、蒼術(shù)、砂仁、甘草，筆者在此基礎(chǔ)上常加牛膝、白芥子、白術(shù)、絲瓜絡(luò)，臨床療效顯著，可作為此類慢性腰疼患者長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)方。本方氣血同調(diào)，內(nèi)外兼顧，并行表里，由里達(dá)表，以行皮里膜外郁滯之氣、痰、濕、瘀等。若兼胸悶食少者，可加藿香、桔梗、厚樸、紫蘇、郁金；小便黃赤者，加黃柏、茵陳、蠶沙［11］；食少而苔厚者，加雞內(nèi)金、山楂、萊菔子；肌肉拘急不舒者，加絲瓜絡(luò)、僵蠶。

5 外邪為困宜先祛，獨(dú)重補(bǔ)腎無益

腰痛一證，病因復(fù)雜，腎虛、風(fēng)、寒、濕、痰飲、氣滯、血瘀、濕熱、閃挫皆可為患；病位難辨，皮、脈、肉、筋、骨皆可留邪致病。內(nèi)傷腰痛不外乎腎虛，亦不可泥于腎虛，一見腰痛即溫養(yǎng)補(bǔ)益，用六味地黃丸、腎氣丸、左歸丸、右歸丸，不加辨證盲目用藥，貽害非輕，醫(yī)者應(yīng)慎之［12］。如《金匱要略》之三附子湯證（桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯），屬風(fēng)寒濕邪痹阻肌表，陽(yáng)氣不足者，原文強(qiáng)調(diào)“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解……蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！焙笫乐藢⑵錃w結(jié)為“微汗法”，認(rèn)為風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)開泄，易于從表而散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去，不可驟汗而解。但從內(nèi)外合邪角度來看，筆者認(rèn)為，風(fēng)為外邪應(yīng)當(dāng)先祛，攘外必先安內(nèi)。表氣和而里氣暢，三焦氣血津液運(yùn)行無阻，則表里氣通，身和而無病。醫(yī)者用藥猶如用兵，雖攘外必先安內(nèi)，然欲除風(fēng)濕之害根，當(dāng)除外藩之?dāng)_，亦需固內(nèi)國(guó)之安，是其治也［13］。故仲景未加溫腎壯骨之品，乃集諸藥之力以攻外邪矣。

腰痛之證，不惟囿腎者。如《金匱要略》治療腎著之甘姜苓術(shù)湯，“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”?；颊哐砝渲?，下肢沉重，不渴，飲食正常，故屬下焦腎系之病。然尤怡稱其“病不在腎之中臟，而在腎之外府，其治不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水”。水濕之氣滲于腰部經(jīng)絡(luò)肌肉之中，著而不去，阻遏陽(yáng)氣運(yùn)行布化，然腎中臟氣為虛，故方中僅用干姜、甘草、茯苓、白術(shù)補(bǔ)土治水、散寒除濕，未添補(bǔ)腎固元之品，亦未用蜀椒、附子等辛烈之藥。由此可見，腰痛治療不可拘泥于求全，藥味加減亦不可追求面面俱到，貴在辨證準(zhǔn)確，方可療效顯著［14］。至于補(bǔ)腎培元，后期可作調(diào)理之用。