陳雪蘭 陳婷 胡建民，2

作者單位：1福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 視障輔助技術(shù)福建省高校工程研究中心，泉州 362000；2福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院眼視光學(xué)系，福州 350004

視覺障礙也稱視力殘疾、視力障礙（下面簡(jiǎn)稱視障），是指通過標(biāo)準(zhǔn)屈光矯正、藥物或手術(shù)治療后，雙眼中較好眼的最佳矯正視力低于0.3或視野半徑小于10°[1]。全球調(diào)查顯示，2015年全球范圍內(nèi)約有2.53億人視力障礙和1.88億人輕度視力損害[2]。隨著人口老齡化、世界人口增長(zhǎng)和糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病發(fā)病率增加，預(yù)計(jì)到2050年視障人群將大幅增加，視力障礙是亟待解決的全球公共衛(wèi)生問題[2-4]。視障通常影響人們從事日?；顒?dòng)的能力，并影響其生活質(zhì)量和與周圍世界進(jìn)行互動(dòng)的能力。高質(zhì)量的康復(fù)可以讓存在不同程度視力障礙的人充分享受生活，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)并積極地、有成果地參與社會(huì)[5，6]。通過視障輔具能對(duì)視障人士進(jìn)行有效康復(fù)，提高生活質(zhì)量[7]。其中遠(yuǎn)程康復(fù)有可能通過使用基于互聯(lián)網(wǎng)的通信技術(shù)（如電腦、平板電腦、智能手機(jī)）擴(kuò)大康復(fù)模式，提高康復(fù)效率。

1 智能視障輔具服務(wù)需求

視障輔助器具（簡(jiǎn)稱視障輔具）是指可以改善視障患者活動(dòng)能力的任何一種裝置或設(shè)備?；颊吣軌蛘_自如地使用視障輔具滿足視物需求，掌握生活必要的技能，提高獨(dú)立生活能力是評(píng)判視障康復(fù)服務(wù)有效性的核心內(nèi)容[1]。視障輔具的訓(xùn)練是視障康復(fù)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。根據(jù)我國(guó)第六次全國(guó)人口普查的總?cè)丝跀?shù)，及第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查的殘疾人占全國(guó)總?cè)丝诘谋壤透黝悮埣踩苏細(xì)埣踩丝側(cè)藬?shù)的比例，推算2010年末我國(guó)視力殘疾約有1 263萬人[8]，隨著視障人口的增加，未來我國(guó)將會(huì)有更大的視障輔具康復(fù)需求。視障輔具種類多樣，包括視覺性輔具和非視覺性輔具[8]。視覺性輔具（助視器）是指可以改善視障人士功能性視力的任何一種裝置或設(shè)備，包括①光學(xué)助視器：各類放大鏡、眼鏡式助視器、望遠(yuǎn)鏡等；②非光學(xué)助視器：低視力專用濾光鏡、改善照明的設(shè)備等；③電子助視器：手持電子助視器、便攜式臺(tái)式電子助視器、臺(tái)式電子助視器；④其他：增加對(duì)比度的器物、增大目標(biāo)尺寸的器物、減少目標(biāo)物擁擠現(xiàn)象的設(shè)備、手機(jī)/電腦放大軟件。非視覺性輔具（即盲用輔具）是指利用視覺以外的其他感官功能代償，提高視障人士活動(dòng)能力的裝置或設(shè)備，包括：①聽覺補(bǔ)償，如讀屏軟件、聽書機(jī)、語音尋物器等；②觸覺補(bǔ)償：如盲杖、盲文等。視障患者及家屬需要通過反復(fù)低視力門診就診、社會(huì)交流或網(wǎng)絡(luò)等途徑，獲得更新的輔具產(chǎn)品知識(shí)和輔具使用培訓(xùn)，提高康復(fù)效果。

康復(fù)輔助器具（簡(jiǎn)稱輔具）及相關(guān)的系統(tǒng)和服務(wù)作為衛(wèi)生技術(shù)的一個(gè)分支，是功能障礙者康復(fù)、教育、就業(yè)和參與生活的重要手段之一，目的是使他們能夠過上健康、獨(dú)立和有尊嚴(yán)的生活，減少對(duì)常規(guī)衛(wèi)生服務(wù)和支持性服務(wù)以及長(zhǎng)期照護(hù)的需求，并促進(jìn)衛(wèi)生和福利費(fèi)用的合理化[9]。而目前，全球眼保健服務(wù)特別是視障康復(fù)的水平和服務(wù)范圍仍然不均衡[10]。我國(guó)有著巨大的視障輔具服務(wù)需求，因輔具服務(wù)工作起步較晚，加上我國(guó)幅員遼闊，自然條件、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差異大、基層服務(wù)機(jī)構(gòu)缺口大、專業(yè)水平高的技術(shù)人員集中在大中城市，各地發(fā)展不平衡，尤其是農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)貧困視障者的輔助器具需求還遠(yuǎn)未得到滿足[11]。因此，我國(guó)持續(xù)努力地進(jìn)行健全視障康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升以需求為導(dǎo)向的適配服務(wù)。2015 年以來，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》后，積極出臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策[12，13]，著眼于發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)積極作用。在國(guó)家政策引導(dǎo)下，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”“大數(shù)據(jù)”進(jìn)行視障康復(fù)服務(wù)的管理，實(shí)現(xiàn)服務(wù)信息的動(dòng)態(tài)更新和實(shí)時(shí)管理[14]，有望打通服務(wù)視障患者的“最后一公里”。

2 視障輔具的傳統(tǒng)適配體系模式

國(guó)外低視力康復(fù)在20世紀(jì)50年代初開始形成與發(fā)展。我國(guó)于1983 年開創(chuàng)第一個(gè)低視力門診，隨后全國(guó)各醫(yī)院、機(jī)構(gòu)陸續(xù)開展視障康復(fù)服務(wù)[15]。我國(guó)輔助器具工作納入國(guó)家和殘疾人事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，輔具適配服務(wù)得到法律和制度保障[16]，形成了以“醫(yī)院低視力門診模式” “社會(huì)機(jī)構(gòu)服務(wù)模式” “流動(dòng)診所或項(xiàng)目服務(wù)模式”為主的視障輔具適配服務(wù)模式。

2.1 醫(yī)院低視力門診模式

視障輔具適配是視障康復(fù)的重要內(nèi)容，是眼科的一個(gè)新的分支，醫(yī)院低視力門診康復(fù)模式是一個(gè)主要模式。1983年底在同仁醫(yī)院建立低視力門診，經(jīng)開展低視力培訓(xùn)班及大學(xué)培養(yǎng)專業(yè)人員，到2003 年國(guó)內(nèi)已建立1 000 多個(gè)低視力康復(fù)部門[17]。2014年國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)1 508家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅37.07%提供低視力專業(yè)服務(wù)；存在專業(yè)低視力康復(fù)機(jī)構(gòu)少，低視力專業(yè)人員總量偏低，人才梯隊(duì)建設(shè)不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)類型較為單一的現(xiàn)象；以康復(fù)訓(xùn)練、社區(qū)教育宣傳和助視器驗(yàn)配為主要康復(fù)服務(wù)類型，較少開展低視力延伸服務(wù)[18]。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)低視力學(xué)科建設(shè)工作的重視不足。眼科醫(yī)生往往是視障者最早接觸的專業(yè)人員，但其對(duì)視障輔具認(rèn)識(shí)不到位，視障患者沒有及時(shí)或無法獲得視障輔具康復(fù)服務(wù)。單一的醫(yī)院低視力門診適配康復(fù)模式無法滿足我國(guó)廣大視障者的多元化康復(fù)需求。

2.2 社會(huì)機(jī)構(gòu)服務(wù)模式

從1988年中國(guó)殘聯(lián)成立以來，我國(guó)將輔助器具服務(wù)納入到殘疾人事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃中并不斷推動(dòng)發(fā)展，《中國(guó)殘疾人事業(yè)“八五”計(jì)劃綱要》初次提及殘疾人用品用具配發(fā)，并提出“要建立全國(guó)殘疾人用品用具供應(yīng)站點(diǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。目前全國(guó)輔具服務(wù)的機(jī)構(gòu)約3 000個(gè)，利用社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所等機(jī)構(gòu)作為服務(wù)網(wǎng)絡(luò)可將康復(fù)服務(wù)向社區(qū)和農(nóng)村延伸[16]。經(jīng)過30多年的低視力康復(fù)服務(wù)推廣，目前已從單純的輔助器具配發(fā)，初步實(shí)現(xiàn)了輔助器具的個(gè)性化適配服務(wù)，有效地改善了廣大視障者的生存發(fā)展?fàn)顩r。

社會(huì)機(jī)構(gòu)在街道、社區(qū)等基層服務(wù)站點(diǎn)提供自助體驗(yàn)式服務(wù)，采用社會(huì)化的運(yùn)營(yíng)方式和政府購(gòu)買方式委托專業(yè)社會(huì)組織和機(jī)構(gòu)為周邊具有自主使用或體驗(yàn)?zāi)芰Φ囊曊先耸刻峁┹o具體驗(yàn)、展示、選購(gòu)、推薦低視力康復(fù)服務(wù)[19]，其目的是通過視障人士自助體驗(yàn)的形式，因人而異地評(píng)估適配康復(fù)輔助器具，解決其在獨(dú)立生活、護(hù)理照料、移動(dòng)出行等方面的困難。該模式的特點(diǎn)主要是服務(wù)方式簡(jiǎn)便靈活，輔具利用效率高，但配置風(fēng)險(xiǎn)防控不足，信息反饋不及時(shí)。因此，應(yīng)充分發(fā)揮殘聯(lián)、民政等系統(tǒng)和社會(huì)力量的作用，構(gòu)建多元化的輔助器具服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，拓寬康復(fù)服務(wù)內(nèi)涵，鼓勵(lì)提供輔助、租賃和轉(zhuǎn)借等服務(wù)。

2.3 流動(dòng)診所或項(xiàng)目服務(wù)模式

2012─2015年，中央財(cái)政安排專項(xiàng)彩票公益金，支持各地實(shí)施“殘疾人事業(yè)專項(xiàng)彩票公益金康復(fù)項(xiàng)目”[20]。中國(guó)殘聯(lián)按照有關(guān)規(guī)定制定了《殘疾人事業(yè)專項(xiàng)彩票公益金康復(fù)項(xiàng)目實(shí)施方案》，為符合條件的城鄉(xiāng)有康復(fù)需求的貧困視障者免費(fèi)配發(fā)和適配輔助器具，為地市級(jí)輔助器具服務(wù)機(jī)構(gòu)配備流動(dòng)服務(wù)車，培訓(xùn)輔助器具適配人員。該模式類似于國(guó)外的流動(dòng)診所服務(wù)，在防盲項(xiàng)目、資金支持下，流動(dòng)診所或流動(dòng)服務(wù)隊(duì)為缺乏低視力康復(fù)工作者的地區(qū)提供低視力康復(fù)服務(wù)，最終為輔具適配、眼鏡、培訓(xùn)和后續(xù)檢查提供了建議[21]。

輔具是通過防盲項(xiàng)目贈(zèng)款獲得的，因此視障人士免費(fèi)獲得低視力康復(fù)檢查及檢查結(jié)束時(shí)可以獲得視障輔具（例如手持放大鏡、立式放大鏡、望遠(yuǎn)鏡）使用。中國(guó)也提出個(gè)性化上門適配模式，就是根據(jù)提前溝通或申請(qǐng)約定入戶進(jìn)行檢查和輔具適配，專業(yè)人員有針對(duì)性地為行動(dòng)不便或家庭貧困的視障者提供上門輔具適配服務(wù)。這種模式能夠顯著節(jié)約家庭困難、功能障礙群體在交通、食宿等方面的經(jīng)濟(jì)開支，擴(kuò)大視障人士就醫(yī)機(jī)會(huì)，有效救助家庭困難的視力障礙群體；但是由于受到資源條件限制和驗(yàn)配路途的束縛，難以為上門適配服務(wù)在技術(shù)、設(shè)備、資金、人才方面持續(xù)提供充分保障。

目前中國(guó)主要的模式是融合以上3 種視障輔具適配和康復(fù)模式，提倡希望在全國(guó)網(wǎng)絡(luò)化的輔具適配上采取一站式全程輔助配置模式，就是康復(fù)輔助器具專業(yè)技術(shù)人員在固定的服務(wù)機(jī)構(gòu)或服務(wù)站點(diǎn)利用專業(yè)技術(shù)和設(shè)備為視障者提供康復(fù)輔助器具實(shí)物體驗(yàn)、診斷評(píng)估、個(gè)性化設(shè)計(jì)、安裝適配、風(fēng)險(xiǎn)管控、跟蹤反饋、效果再評(píng)估、操作再培訓(xùn)、康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、維修保養(yǎng)、技術(shù)新產(chǎn)品咨詢等一條龍服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)為視障者補(bǔ)償和改善功能，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)社會(huì)參與能力的目標(biāo)。

3 現(xiàn)代視障輔具智能適配體系模式

低視力影響著全世界3億多人，影響著人們的日常生活和生活質(zhì)量。助視器等視障輔具和低視力康復(fù)訓(xùn)練可能會(huì)有所幫助，由于交通障礙和輔具設(shè)備培訓(xùn)的不足，目前以門診、社會(huì)機(jī)構(gòu)、流動(dòng)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的低視力康復(fù)模式面臨著巨大的挑戰(zhàn)。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展可以通過基于互聯(lián)網(wǎng)的通信技術(shù)來擴(kuò)展康復(fù)方式，優(yōu)化時(shí)間和其他資源的使用來提高效率。

3.1 國(guó)外視障輔具智能適配

美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)（ATA）將遠(yuǎn)程康復(fù)定義為：通過信息和通信技術(shù)（ICT）（通常也稱為遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)）提供康復(fù)服務(wù)。遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)可以包括評(píng)估、監(jiān)測(cè)、預(yù)防、干預(yù)、監(jiān)督、教育、咨詢和輔導(dǎo)，可以在患者人群和多種機(jī)構(gòu)中部署服務(wù)，包括診所、家庭、學(xué)?；蛏鐓^(qū)工作場(chǎng)所等[22]。

遠(yuǎn)程視障康復(fù)是遠(yuǎn)程眼科醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，國(guó)際上已有較多的臨床研究，通過遠(yuǎn)程、基于互聯(lián)網(wǎng)的會(huì)診（即遠(yuǎn)程康復(fù)）克服就診障礙，表明實(shí)行遠(yuǎn)程視障康復(fù)潛在好處和可行性，有可能幫助視障者維持日常生活的功能和活動(dòng)以及社會(huì)和心理健康。20世紀(jì)初，致盲性眼?。ㄈ缜喙庋郏┗疾÷试黾?，澳大利亞農(nóng)村地區(qū)居民由于得不到眼科診治，當(dāng)?shù)亻_始應(yīng)用遠(yuǎn)程眼科會(huì)診，為農(nóng)村居民提供基于城市的眼科服務(wù)[23]。2005年，美國(guó)德克薩斯大學(xué)的低視力中心提供遠(yuǎn)程眼科會(huì)診，并接受低視力人群康復(fù)咨詢，受到補(bǔ)助金限制停止服務(wù)[24]。2011年，在印度遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備成功地應(yīng)用于遠(yuǎn)程眼科醫(yī)生和接受眼病篩查的患者，以幫助減少視力障礙[25，26]，但尚未進(jìn)行低視力康復(fù)。在他們通過遠(yuǎn)程眼科為這些患者提供服務(wù)中，也意識(shí)到低視力康復(fù)會(huì)診可能是一種潛在的遠(yuǎn)程眼科服務(wù)[26]。互聯(lián)網(wǎng)在對(duì)視障青少年兒童康復(fù)與教育當(dāng)中有著重要的意義。在新技術(shù)發(fā)達(dá)的國(guó)家，許多視障青少年兒童很普遍使用電子智能產(chǎn)品，常利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程教育康復(fù)[27]，甚至通過手機(jī)和平板電腦與社會(huì)溝通。智能手機(jī)和平板電腦的相關(guān)輔助視覺軟件的迅速開發(fā)使得視障輔具取得了巨大改變。許多視障人士紛紛使用智能手機(jī)和平板電腦作為助視器。英國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)107例被調(diào)查的視障患者中，81%的低視力者使用智能手機(jī)，48%的低視力者使用平板電腦，51%的低視力者使用平板電腦設(shè)備的照相機(jī)和屏幕作為放大鏡[28]。視障人士也把手機(jī)和平板電腦作為上網(wǎng)的設(shè)備，在這些智能設(shè)備可及、互聯(lián)網(wǎng)可訪問的背景下，遠(yuǎn)程康復(fù)成為可能。

2019 年美國(guó)1 項(xiàng)遠(yuǎn)程康復(fù)滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程評(píng)估指導(dǎo)視障人士使用放大鏡進(jìn)行閱讀訓(xùn)練時(shí)，在閱讀速度、閱讀準(zhǔn)確度和工作距離方面幾乎沒有任何困難；80%參與者認(rèn)為遠(yuǎn)程康復(fù)后使用放大鏡的情況有所改善，所有參與者對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)和評(píng)估表示滿意和舒適，也對(duì)再次接受遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)充滿期望[29]。1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究調(diào)查了視力低下退伍軍人通過遠(yuǎn)程康復(fù)節(jié)省的旅行成本和時(shí)間[30]。上述的這些研究表明遠(yuǎn)程視障康復(fù)是可行的，但無針對(duì)遠(yuǎn)程視障康復(fù)有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的有力依據(jù)[31]。目前仍存在遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)的支付補(bǔ)償機(jī)制有限問題，未來遠(yuǎn)程視障康復(fù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持性證據(jù)可以用來幫助推動(dòng)政策的改變和實(shí)施，保障遠(yuǎn)程康復(fù)可持續(xù)發(fā)展。

3.2 國(guó)內(nèi)視障輔具智能適配

2018年工信部近期印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)扶貧的實(shí)施方案（2018─2020年）》，建檔立卡貧困人口都有機(jī)會(huì)通過農(nóng)村電商、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療等享受優(yōu)質(zhì)公共服務(wù)[32]。到2020年，全國(guó)建檔立卡貧困村寬帶網(wǎng)絡(luò)覆蓋比例超過98%，保障貧困地區(qū)方便快捷接入高速、低成本的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。在2007 年，崔彤彤指出視覺康復(fù)遠(yuǎn)程醫(yī)療模式為：在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院或流動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療車設(shè)立終端站點(diǎn)，工作人員收集患者有關(guān)資料及信息，并傳輸給低視力專家，由他們提供低視力咨詢會(huì)診服務(wù)。遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)模式的應(yīng)用，既節(jié)省了患者去中心城市低視力門診就診的交通、住宿等費(fèi)用，同時(shí)也節(jié)省了大量時(shí)間，患者感到非常滿意[33]。在我國(guó)，目前也尚未有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù)來證明遠(yuǎn)程康復(fù)的有效性。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，人們對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療越來越感興趣，未來將有探索互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程低視力康復(fù)的巨大潛力。

3.3 智能賦能視力輔助器具服務(wù)展望

無論是面對(duì)面的或遠(yuǎn)程的視障康復(fù)服務(wù)，視障輔具驗(yàn)配通常需要耗費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行密集的咨詢、測(cè)試來開具處方。近來，人工智能已成為人們關(guān)注的一種工具，人工智能視障輔具適配技術(shù)是一個(gè)新的領(lǐng)域。Dai等[34]對(duì)福建省西南地區(qū)視障患者的視覺功能、康復(fù)需求和生活質(zhì)量評(píng)分與患者最適合的輔助設(shè)備進(jìn)行回顧性分析，將前三者數(shù)據(jù)數(shù)字化標(biāo)示后，進(jìn)行深度學(xué)習(xí)，構(gòu)建基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法的智能化輔具驗(yàn)配模型，但尚未進(jìn)行驗(yàn)證應(yīng)用。Engesser等[35]通過統(tǒng)計(jì)模型預(yù)測(cè)視障輔具處方（如光學(xué)放大鏡、電子放大鏡和閉路電視），并將其與真實(shí)處方進(jìn)行比較，認(rèn)為基于患者記錄的低視力放大輔助設(shè)備自動(dòng)處方的可靠性不足。目前全球內(nèi)尚無標(biāo)準(zhǔn)化的智能輔具驗(yàn)配模型用于臨床。隨人工智能技術(shù)發(fā)展，未來將探索出更適合全國(guó)各地區(qū)的智能化驗(yàn)配模型，以期讓視障患者得到精準(zhǔn)而快速的康復(fù)服務(wù)。

4 小結(jié)

探究我國(guó)視障輔具康復(fù)模式是現(xiàn)階段促進(jìn)視障康復(fù)可持續(xù)發(fā)展的必由之路。“互聯(lián)網(wǎng)+”輔具的應(yīng)用為視障康復(fù)開辟新途徑，健全遠(yuǎn)程康復(fù)和智能化輔具適配體系，將遠(yuǎn)程評(píng)估、適配、在線培訓(xùn)、付費(fèi)、交流互動(dòng)、隨訪反饋等服務(wù)信息綜合成一體化平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)視障人士與康復(fù)輔助器具機(jī)構(gòu)、專業(yè)技術(shù)人員等充分互動(dòng)，從而滿足不同視力、不同地區(qū)視障人士的個(gè)性化、多元化的康復(fù)需求，提高視障患者生存質(zhì)量。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳雪蘭：參與選題、設(shè)計(jì)，起草文章；對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。陳婷：參與選題、設(shè)計(jì)，修改論文；對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。胡建民：參與選題、設(shè)計(jì)、指導(dǎo)論文寫作；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修