王成美 王琳 尤力 李健

作者單位：濰坊眼科醫(yī)院 261000

患者，男，33歲，在鉆井過(guò)程中高壓油管破裂，“高壓油”泵入右眼內(nèi)12 d后就診濰坊眼科醫(yī)院?；颊哂?2 d前被“高壓油”崩傷后，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行皮膚結(jié)膜裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予抗生素治療3 d后出院，術(shù)后第9天出現(xiàn)右眼眼瞼腫脹、疼痛，遂就診濰坊眼科醫(yī)院。入院后查體：右眼視力0.2，矯正無(wú)提高，上下眼瞼高度腫脹，不能睜開(kāi)（見(jiàn)圖1），上下眼瞼內(nèi)眥部皮膚可見(jiàn)多處不規(guī)則瘢痕，下方球結(jié)膜可見(jiàn)一長(zhǎng)約15 mm瘢痕，角膜輕度水腫，前房中深，房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，晶狀體密度高，玻璃體輕度混濁，眼底檢查隱見(jiàn)視盤(pán)界清色可，視網(wǎng)膜在位，黃斑中心凹反光未見(jiàn)，眼球各方向運(yùn)動(dòng)均不到位，指試眶壓（++）；左眼及全身體格檢查未見(jiàn)明顯異常。眼眶及頭顱CT（骨窗）顯示：右眶肌錐內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)低密度影。眼科B超顯示：右眶內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)低回聲病灶（見(jiàn)圖2）。眼眶MRI檢查顯示：右眶內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的占位性病變，邊界清，T1高信號(hào)，T2可見(jiàn)右眶內(nèi)多個(gè)無(wú)信號(hào)斑點(diǎn)，瘤壁呈中信號(hào)，抑脂增強(qiáng)后，仍可見(jiàn)多個(gè)無(wú)信號(hào)斑點(diǎn)，瘤壁增強(qiáng)（見(jiàn)圖3）。入院診斷：右眼眶內(nèi)異物，右眼球鈍挫傷。入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，患者在全麻下行右眼眶內(nèi)探查聯(lián)合異物摘除術(shù)，上瞼眉弓下切口，術(shù)中見(jiàn)右眶內(nèi)彌漫分布多個(gè)大小不等的黃白色炎性包裹，內(nèi)有油滴流出，徹底清除術(shù)野中所見(jiàn)炎性包裹，并送病理檢測(cè)（見(jiàn)圖4）。0.9%氯化鈉溶液以及妥布霉素稀釋液液反復(fù)沖洗術(shù)野，眼科B超反復(fù)掃描檢查確認(rèn)無(wú)異物殘留，關(guān)閉切口，并放置引流條48 h。術(shù)后靜脈給予廣譜抗生素5 d，術(shù)后第7天右眼眼瞼腫脹明顯減輕，可自然睜開(kāi)，視力0.5，角膜透明，前方中深，房水清，眼球運(yùn)動(dòng)各方向略欠，指試眶壓正常，病情明顯好轉(zhuǎn)后辦理出院。隨診2年（見(jiàn)圖5），右眼最佳矯正視力1.0，眼球各方向運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。復(fù)查行眼眶MRI檢查顯示：右眼眶內(nèi)未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖6）。

圖1.外傷后眶內(nèi)油脂類(lèi)異物殘留患者的眼部外觀照眼瞼高度腫脹，不能睜開(kāi)Figure 1.Clinical appearance of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.Preoperative photograph shows right upper eyelid ptosis with marked edema.

圖2.外傷后眶內(nèi)油脂類(lèi)異物殘留患者眼部的B超檢查顯示右眶內(nèi)低回聲占位性病變Figure 2.B ultrasonography of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.Image shows a hypoechoic space-occupying lesion in the right orbit.

圖3.外傷后眶內(nèi)油脂類(lèi)異物殘留患者眼眶MRIMRI檢查顯示右眶內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的占位性病變，邊界清。A：T1高信號(hào)；B：T2可見(jiàn)右眶內(nèi)多個(gè)無(wú)信號(hào)斑點(diǎn)，瘤壁呈中信號(hào)；C：抑脂增強(qiáng)后，仍可見(jiàn)多個(gè)無(wú)信號(hào)斑點(diǎn)，瘤壁增強(qiáng)Figure 3.Orbital MRI scan of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.An MRI scan shows multiple space-occupying lesions of different sizes in the right orbit with clear boundaries.A:Hyperintensity at T1.B:Multiple non-signal spots in the right orbit at T2,with a medium signal in the tumor wall.C:After enhanced lipid suppression,multiple non-signal spots are still visible,with an enhanced tumor wall.

圖4.外傷后眶內(nèi)油脂類(lèi)異物殘留患者眶內(nèi)異物病理切片（HE，×200）右眼眶內(nèi)纖維脂肪組織慢性炎癥伴廣泛肉芽腫性炎，局部伴囊腔形成Figure 4.Histopathology of a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma (HE,×200)The pathologic tissue shows chronic inflammation of the fibrous adipose tissue with extensive granulomatous inflammation in the right orbital area,accompanied locally by cystic cavity formation.

圖5.外傷后眶內(nèi)油脂類(lèi)異物殘留患者眶內(nèi)異物取出術(shù)后2年眼部外觀照Figure 5.Photograph 2 years after surgery for a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.

討論：

生產(chǎn)勞動(dòng)、日常生活、交通事故以及城市建設(shè)的發(fā)展，是造成眼眶外傷及眶內(nèi)異物殘留的常見(jiàn)原因，且發(fā)生率呈逐年升高的趨勢(shì)[1]。根據(jù)異物種類(lèi)分為金屬性異物和非金屬性異物，后者又分為非刺激性異物和刺激性異物。非刺激性異物是一類(lèi)化學(xué)性質(zhì)比較穩(wěn)定的物質(zhì)，一般不引起組織反應(yīng)，如玻璃、石塊、砂礫、塑料等[2]；刺激性異物是一類(lèi)理化性質(zhì)不穩(wěn)定的物質(zhì)，如植物性異物、火藥、油脂、蠟質(zhì)等[3]?？魞?nèi)油脂異物殘留在臨床上較為罕見(jiàn)，油脂異物多與工業(yè)生產(chǎn)有關(guān)，它是液壓機(jī)或機(jī)械泵中重要的壓力傳導(dǎo)劑和潤(rùn)滑劑，密閉裝置出現(xiàn)故障時(shí)，高壓狀態(tài)下的油脂能夠以極高的速度和沖擊力擊入眶內(nèi)，造成嚴(yán)重的眼眶穿通傷，而且蠟狀油脂極難清除徹底[4]。油脂類(lèi)異物的化學(xué)毒性還可導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉功能障礙，應(yīng)盡早徹底清除[5]。

本例患者首診眶內(nèi)異物被漏診考慮可能原因有以下：①未詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病史，如受傷的地點(diǎn)、環(huán)境以及可能的致傷物；②對(duì)眼眶穿通傷以及眶內(nèi)異物認(rèn)識(shí)不足，眶內(nèi)異物中金屬異物最多見(jiàn)，非金屬異物中又以植物性異物最多[4]，而且油脂類(lèi)異物在臨床上比較少見(jiàn)，易被忽略；③初次就診中，只關(guān)注了清創(chuàng)縫合的結(jié)果，未進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶讲?，未找到傷口的最深處，未使用抗生素?.9%氯化鈉溶液充分沖洗，仔細(xì)探查和除去異物、組織碎片及淤血塊；④未行合適的影像學(xué)檢查及正確的閱片。一些學(xué)者認(rèn)為CT是眶內(nèi)異物的首選檢查方法，尤其對(duì)于金屬、玻璃、石頭等高密度異物，但對(duì)于油性異物CT檢查優(yōu)勢(shì)較小，尤其是骨窗CT，因?yàn)橛椭芏容^低，與眶內(nèi)脂肪相近[6，7]。根據(jù)患者的外傷史及B超檢查，我們考慮眶內(nèi)有異物殘留，并行MRI檢查在T1加權(quán)成像中，病變顯示高信號(hào)，與油的物理特性相匹配，因此在脂肪抑制的T2加權(quán)成像時(shí)其信號(hào)被抑制。

圖6.外傷后眶內(nèi)油脂類(lèi)異物殘留患者眶內(nèi)異物取出術(shù)后2 年的MRI檢查眼眶內(nèi)未見(jiàn)明顯異常占位Figure 6.Orbital MRI scan 2 years after surgery for a residual greasy foreign body in the orbit of a patient after trauma.MRI shows no obvious abnormal orbital mass at two-year follow-up.

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)油或油脂的病理組織反應(yīng)的特征在于由膠原纖維和炎性細(xì)胞包圍的軟組織中的囊性空間，炎性細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，而囊性空間充滿油滴。術(shù)中切除黃白色腫物送病理檢查，結(jié)果顯示為肉芽腫性炎癥，術(shù)后隨訪2年，病情逐漸恢復(fù)。臨床表現(xiàn)和受傷過(guò)程在眼眶外傷的診治中非常重要[5]，必須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史[8]，并應(yīng)熟悉了解影像學(xué)檢查的應(yīng)用。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王成美、王琳：收集臨床資料，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改；對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容做批評(píng)性審閱。尤力、李?。簠⑴c選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋?zhuān)恍薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容做批評(píng)性審閱；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修