李?yuàn)檴?，王金?quán)

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省晉中市中醫(yī)院 山西晉中 030604

子宮腺肌病為西醫(yī)病名，是由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層導(dǎo)致子宮肌層增生肥大的一種常見(jiàn)婦科良性疾病[1]。主要臨床癥狀為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則出血及繼發(fā)性、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)，可導(dǎo)致不孕[2]。子宮腺肌病是一種育齡期女性常見(jiàn)和復(fù)雜的婦科疾病，一般發(fā)于年齡在30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀或癥狀不典型的本病患者逐漸上升且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“子宮腺肌病”病名記載，但觀其臨床表現(xiàn)，此病屬于中醫(yī)學(xué)痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕、不孕等范疇[5]。目前子宮腺肌病尚無(wú)根治性藥物，治療方案應(yīng)具體根據(jù)患者癥狀、年齡及生育要求情況而定[6]。西醫(yī)上主要包括藥物和手術(shù)治療，手術(shù)是其主要的治療方式[7]。子宮切除術(shù)雖是治療本病的有效方法，但隨著人們對(duì)保留器官完整性與生活質(zhì)量的要求提高，越來(lái)越多的女性希望保留子宮[8]。相比較西醫(yī)，中醫(yī)藥在治療本病過(guò)程中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不但能使患者的臨床癥狀顯著減輕，還會(huì)減少本病的副作用和并發(fā)癥，對(duì)于遠(yuǎn)期的治療效果而言具有很好的穩(wěn)定性，大部分患者可以接受[9]。

三晉王氏婦科

山西平遙縣道虎壁王氏中醫(yī)婦科流派家學(xué)淵遠(yuǎn)，始于北宋時(shí)期，號(hào)“廣濟(jì)堂”[10]，至今傳承二十九代，行醫(yī)歷時(shí)近千年，在國(guó)內(nèi)婦科流派傳承中歷史悠久。通過(guò)6年挖掘整理研究，現(xiàn)已入選為國(guó)家級(jí)第三批中的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)名錄。三晉王氏中醫(yī)婦科注重氣血的生成與運(yùn)化、調(diào)養(yǎng)與統(tǒng)攝，且治療婦科疾病多從肝、脾、腎三經(jīng)論治，不斷地在臨床辨證實(shí)踐中總結(jié)形成了以養(yǎng)血柔肝、健脾益氣、調(diào)和氣血、益腎填精的治療大法。吾師王金權(quán)教授是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“山西省平遙縣道虎壁王氏婦科”第28代學(xué)術(shù)代表性傳承人，山西名醫(yī)，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作近40年，發(fā)表論文、著作達(dá)40余篇，吾師在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中逐漸形成了對(duì)婦科病的獨(dú)特治法，在臨床治療婦科疾病中辨證精準(zhǔn)，遵守王氏婦科驗(yàn)方，重病證變化，因其選方精當(dāng)，用藥巧妙、靈活，臨床療效顯著。本人有幸經(jīng)常跟隨吾師出診抄方學(xué)習(xí)，耳濡目染，受益頗深，現(xiàn)將王教授治療子宮腺肌病的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理介紹如下。

病因病機(jī)

吾師認(rèn)為子宮腺肌病的中醫(yī)病因病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其辨證關(guān)鍵離不開(kāi)寒凝血瘀、氣滯血瘀、痰濕瘀結(jié)、腎虛血瘀。瘀是核心。

1 胞脈失養(yǎng)，寒凝血瘀

女性在月經(jīng)期或妊娠分娩后正處胞脈空虛、血室打開(kāi)、余血未凈之時(shí)，如果攝生不慎，或冒雨涉水，或經(jīng)期飲食生冷，內(nèi)傷于寒，寒為陰邪，其性易凝滯，當(dāng)寒邪侵襲血脈時(shí)則導(dǎo)致氣機(jī)凝滯，氣為血之帥，氣滯則血不行，寒凝血瘀，從而阻止沖任胞宮發(fā)為此病。

2 肝氣不舒，氣滯血瘀

女子以肝為先天，肝藏血，女子以血為用，肝主疏泄，肝氣疏通，暢通全身氣機(jī)，促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行輸布，維持氣血運(yùn)動(dòng)，肝氣不疏則影響女子的沖任盛衰，當(dāng)女子生氣、憤怒、抑郁等情志不暢時(shí)，少腹氣機(jī)阻滯不通，從而出現(xiàn)痛經(jīng)。

3 脾虛濕困，痰濕瘀結(jié)

脾為后天之本，如因飲食不注意或嗜食肥甘厚膩、勞倦過(guò)度等導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛、脾失運(yùn)化從而生濕，水濕運(yùn)化無(wú)力，停聚而成為痰濁，痰濕下注沖任胞宮，阻礙氣血運(yùn)行，積久而致痰濕瘀結(jié)。由于多次妊娠和分娩、流產(chǎn)、刮宮術(shù)直接損傷胞宮、胞脈，使血溢脈外，血不歸經(jīng)，氣血失和，聚而不散而在局部形成瘀滯。

4 先天不足，腎虛血瘀

腎為先天之本，如先天稟賦不足，或大病久病、房勞多產(chǎn)、墮胎小產(chǎn)，損傷腎氣，腎氣虧損，腎陽(yáng)缺乏，陰寒從而內(nèi)生，沖任虛寒，血液或津液失溫煦功能的推動(dòng)而致血瘀。

治法治則

吾師根據(jù)患者的臨床癥狀及周期特點(diǎn)，采用分期論證的方法，由子宮內(nèi)膜順應(yīng)月經(jīng)周期的氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)和卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的變化而變化，治療本病靈活根據(jù)月經(jīng)周期變化，分為月經(jīng)期疏肝理氣、活血化瘀、溫經(jīng)止痛，非經(jīng)期化痰除濕、軟堅(jiān)消癥、補(bǔ)腎益氣。同時(shí)注重中醫(yī)的四診合參，隨證加減。

1 月經(jīng)期：疏肝理氣、活血化瘀、溫經(jīng)止痛

經(jīng)期方多用王氏調(diào)經(jīng)種玉湯加減，治法為活血化瘀、溫經(jīng)止痛，以四物湯坐底，主要有：當(dāng)歸身、炒白芍、元胡、香附、川芎、九熟地、丹皮、云苓、吳茱萸、肉桂、陳皮、甘草等。四物湯組成主要有當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍。自古以來(lái)，四物湯就作為調(diào)經(jīng)要方之一廣為流傳，是具有養(yǎng)血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)散瘀功效的經(jīng)典藥方，最早曾被記載在由唐朝藺道人所著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》中，素有“婦科圣藥”之美稱(chēng)。方中當(dāng)歸有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效；川芎有活血祛瘀、祛風(fēng)止痛作用；白芍補(bǔ)氣益血，柔肝止痛；熟地黃通過(guò)九蒸九曬能更好滋陰補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)活血；另外，元胡、香附，主要用其疏肝理氣止痛之功，達(dá)到行氣活血之效；吳茱萸、肉桂發(fā)揮散寒止痛、溫經(jīng)通脈、溫腎助陽(yáng)之功；牡丹皮涼血活血化瘀；云茯苓利水滲濕、健脾補(bǔ)虛為瘀血尋找出路；陳皮具有理氣健脾、燥濕化痰之功效；“國(guó)老”甘草來(lái)調(diào)和諸藥。在活血化瘀的同時(shí)，輔以益氣、補(bǔ)血、溫陽(yáng)、祛濕化痰之品，不僅可以攻邪不傷正，同時(shí)還有增強(qiáng)活血化瘀之效。諸藥聯(lián)合使用，可以起到溫經(jīng)止痛、活血化瘀之功效。在用藥加減中，如遇到患者經(jīng)量偏少，色偏暗，并經(jīng)期伴有大量血塊，痛經(jīng)劇烈，可酌情加坤草、桃仁、紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛。經(jīng)期要養(yǎng)血活血，使得氣血充盛，血海充盈，而溫經(jīng)化瘀之藥使得寒去血行，進(jìn)而經(jīng)血排出順暢而無(wú)離經(jīng)之血內(nèi)瘀。

2 非經(jīng)期：化痰除濕、軟堅(jiān)消癥、補(bǔ)腎益氣

吾師在非經(jīng)期治療本病主要以化痰除濕、活血散瘀、軟堅(jiān)消癥為主。主要以王氏消癥方加減，以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)，采用中藥外治保留灌腸法。主要有：夏枯草、鱉甲、浙貝母、山慈菇、皂角刺、丹參、玄參、桂枝、茯苓、生龍骨、赤芍、川牛膝、三棱、莪術(shù)、車(chē)前子、生牡蠣等。桂枝茯苓丸出自《金貴要略》，有化瘀生新、調(diào)和氣血之功效。據(jù)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸可調(diào)節(jié)體內(nèi)激素分泌，改善血液高凝狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，起到抗組織增生及抗炎作用，且能夠抑制子宮內(nèi)膜異位組織所產(chǎn)生的特異性免疫[11]。方藥中夏枯草、皂角刺、山慈菇、玄參具有散結(jié)消腫之功，為治癥瘕之要藥；三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛；生龍骨、生牡蠣、鱉甲發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神、破血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣止痛之效；據(jù)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“三棱、莪術(shù)其性近平和，若治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消散......”張錫純認(rèn)為：諸化瘀藥中，唯三棱、莪術(shù)久服可健脾胃。桂枝具有溫經(jīng)通脈的作用，赤芍、丹參通經(jīng)止痛、涼血活血、消癰散瘀；浙貝母清熱化痰、解毒散結(jié)消癰；車(chē)前子利水滲濕祛痰；川牛膝不僅可以逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)益肝腎，更可引藥引血下行。如果伴有飲食不佳，且舌苔白厚膩者，應(yīng)酌加砂仁、陳皮健脾行氣、化濕開(kāi)胃；伴有經(jīng)前乳房墜脹刺痛、小腹隱痛不適者，可加香附、川楝子、大腹皮以疏肝行氣止痛、行水消腫；若伴有腰膝酸軟、手足畏冷、大便溏薄者，可加吳茱萸溫脾燥濕、助陽(yáng)益腎止瀉、散寒止痛。諸藥聯(lián)合使用，共同發(fā)揮活血化瘀、祛痰除濕、散結(jié)消癥之效。在非經(jīng)期采用中藥外治保留灌腸的方法，使用導(dǎo)管自肛門(mén)經(jīng)直腸插入結(jié)腸灌注一定量的溶液，通過(guò)腸壁充分吸收，促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，且避免了藥物對(duì)患者的口感反應(yīng)和胃腸道刺激，無(wú)需經(jīng)肝臟代謝，減輕了肝臟負(fù)擔(dān)，療效明確，越來(lái)越被廣大患者所接受[12-15]。在臨床上采用中藥灌腸時(shí)，具有清熱散結(jié)、活血化瘀并改善微循環(huán)的中藥應(yīng)用反饋頗好[16]。有相關(guān)研究表明，通過(guò)中藥灌腸方法對(duì)治療盆腔炎性包塊疾病有明顯的療效[17]。在李霞等人的研究中發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸聯(lián)合穴位埋線治療能夠明顯減輕復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥所帶來(lái)的疼痛，改善激素水平，縮小卵巢囊腫體積，臨床療效及安全性高[18]。

病案舉隅

患者王某，女，39歲，已婚，2018年7月21日初診。主訴：經(jīng)行腹痛3年。患者自訴3年前月經(jīng)來(lái)潮時(shí)小腹部疼痛，手足發(fā)涼，曾用西藥治療無(wú)效，平素月經(jīng)周期23～30天，行經(jīng)7～9天，量少，色暗紅，有血塊，伴有劇烈腹痛、腰困、乳房脹痛。2017年8月于腹腔鏡下行右側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)。2018年1月于某院上曼月樂(lè)，7月4日婦科B超示：子宮前位，9.4×8.1×9.5cm，肌層回聲不均勻，有結(jié)節(jié)感，較大位于后壁5.4×4.0cm，左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)暗區(qū)7.1×3.6cm，右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)暗區(qū)4.3×2.6cm。印象：子宮腺肌病伴腺肌瘤雙側(cè)附件囊性包塊。刻下癥：小腹左右兩側(cè)疼痛，牽刺痛，陰道分泌物多，有異味，質(zhì)稀，易煩躁，睡眠一般，二便可，舌紫暗，邊有明顯齒痕，苔白，脈弦滑。Lmp：2018年7月10日。西醫(yī)診斷：子宮腺肌病。中醫(yī)診斷：癥瘕。痰濕瘀結(jié)證。治以化痰除濕、活血散瘀、軟堅(jiān)消癥。非經(jīng)期用王氏消癥方加味外用保留灌腸。夏枯草15g，玄參20g，浙貝母12g，皂角刺 12g，山慈菇 12g，赤芍 15g，丹參 30g，桂枝 10g，茯苓 10g，鱉甲 15g，生龍骨 30g，生牡蠣 30g，川牛膝 9g，三棱 10g，莪術(shù) 12g，車(chē)前子 15g，香附 10g，共14劑，1劑/d，水煎400mL分早晚兩次保留灌腸。

2018年8月4日復(fù)診，正值經(jīng)期第一天，量多色可，少量血塊，腹痛較前明顯減輕，吃飯睡眠可，大小便如常，舌尖稍紅，舌苔薄黃略膩，脈弦澀。予王氏調(diào)經(jīng)種玉湯加減，當(dāng)歸身15g，元胡9g，香附10g，丹皮 9g，九熟地 18g，云苓 10g，川芎 6g，吳茱萸 6g，肉桂5g，陳皮 9g，炒白芍 12g，甘草 5g，共 7 劑，1 劑 /d，水煎服。囑患者注意情緒調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀心態(tài)。

連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期后，復(fù)查婦科彩超：子宮前位，7.4×7.1×6.5cm，雙側(cè)附件囊性包塊消失?；颊咝薪?jīng)規(guī)律，無(wú)明顯不適。

按語(yǔ)：該例患者在腹腔鏡下行右側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后，血室正開(kāi)，余邪未盡，體弱胞虛，正氣未復(fù)，氣血不足，濕熱之邪內(nèi)侵，阻滯氣血，導(dǎo)致濕熱瘀血之邪內(nèi)結(jié)沖任、胞宮，瘀則不通，不通則痛，所以患者感小腹疼痛?；颊叱踉\時(shí)為非經(jīng)期，應(yīng)以化痰除濕、活血散瘀、軟堅(jiān)消癥為主，中藥保留灌腸。此種用藥方法操作便捷，患者經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)后可自行在家中使用。二診時(shí)患者處于月經(jīng)期，此時(shí)應(yīng)疏肝理氣，養(yǎng)血補(bǔ)血、活血化瘀、溫經(jīng)止痛，使得血行通暢而不留瘀。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰：“女子癥瘕，多因產(chǎn)后惡露未凈，凝結(jié)于沖任之中，而流走之新血又日凝滯其上，以附益之，逐漸積而為癥瘕矣”?！杜平?jīng)論》曰：“婦人癥瘕并屬血，龍舌魚(yú)鱉、肉法虱瘕等事，皆出偶然......與夫宿血停凝，結(jié)為痞塊......”?！堆C論·瘀血》曰：“失血何根，瘀血即其根也”。瘀血不去，新血難生，因此血證者，以祛瘀為要。王金權(quán)教授治療此病以活血化瘀為為核心，分月經(jīng)期和非經(jīng)期論治，同時(shí)結(jié)合婦科彩超監(jiān)測(cè)子宮大小、附件囊腫大小，根據(jù)患者就診時(shí)的刻下癥狀，辨證施治，進(jìn)行選方加減用藥，并囑咐病人遵循醫(yī)囑，保持心情舒暢，堅(jiān)持用藥，治療此病的效果往往顯著。

小 結(jié)

子宮腺肌病屬于婦科疾病中的常見(jiàn)病和疑難病，本病的發(fā)生與子宮內(nèi)膜有關(guān)，這可能與多次妊娠、分娩、流產(chǎn)、高雌激素血癥、放取宮內(nèi)節(jié)育器、剖宮產(chǎn)等宮腔操作、病毒感染等有關(guān)[19]。子宮腺肌病不僅給患者的身心造成了影響，還降低了其生活質(zhì)量。而孕激素、非甾體抗炎藥、射頻消融、假孕療法、介入治療、假絕經(jīng)療法、高強(qiáng)度聚焦超聲和子宮內(nèi)膜去除術(shù)或子宮切除術(shù)等不良作用及風(fēng)險(xiǎn)較大，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證施治因其不但可減輕患者痛苦，還能改善患者生存質(zhì)量，越來(lái)越受廣大患者和婦科工作者的重視。在2018年出臺(tái)的子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中提出子宮腺肌病是內(nèi)異癥的一種特殊類(lèi)型，不易治愈，且容易復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期管理[20]。王金權(quán)教授在診療本病中強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重對(duì)婦女的月經(jīng)生理周期調(diào)理，尤其是肝脾腎同調(diào)。根據(jù)患者月經(jīng)周期的變化規(guī)律，分經(jīng)論治，在經(jīng)期口服中藥和非經(jīng)期外治保留灌腸法靈活使用中醫(yī)藥治療子宮腺肌病，關(guān)注患者的情志變化，囑其保持心情舒暢，取得了較好的療效，值得吾輩學(xué)習(xí)。