周佳麗，高凡，周佳，朱明芳

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410005

過(guò)敏性紫癜是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的過(guò)敏性血管炎，病因尚未明確，[1]可能認(rèn)為與遺傳、感染、藥物、食物等因素有關(guān)[2]，發(fā)病機(jī)制主要以體液免疫異常為主，T淋巴細(xì)胞異常及炎癥介質(zhì)也在發(fā)病中起著重要作用。好發(fā)于雙下肢，根據(jù)病變部位，可分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型4型[3]。古代醫(yī)籍中雖未有“過(guò)敏性紫癜”這一特殊病名，可將其歸屬“血證”范疇，稱(chēng)為“葡萄疫”“斑疹”“紫癜風(fēng)”等。由于本病易反復(fù)發(fā)作、病情遷延難愈，且西醫(yī)治療療效欠佳，因此備受關(guān)注。

導(dǎo)師朱明芳教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)歐陽(yáng)恒弟子，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第3批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事皮膚科臨床工作近30年，在臨床上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中特別對(duì)過(guò)敏性紫癜的治療有獨(dú)到的見(jiàn)解，辨證精準(zhǔn)，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將朱明芳教授臨床運(yùn)用中醫(yī)辨證治療過(guò)敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

對(duì)過(guò)敏性紫癜病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《凌臨靈方》言：“風(fēng)熱外襲……陽(yáng)絡(luò)多傷使然”，指出脈絡(luò)損傷責(zé)之于風(fēng)熱?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：“熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于皮膚而為斑?！闭J(rèn)為陰虛血熱為其病機(jī)?！毒霸廊珪?shū)·血證》云：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”，可見(jiàn)瘀血為各種出血證的致病因素?？偠灾?，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多為六淫侵襲，入里化熱，熱熾營(yíng)血，血溢脈外；或飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，濕熱搏結(jié)于氣血，脈絡(luò)損傷，迫血妄行；或素體陰虛，熱迫血行，血不循經(jīng)，溢于肌膚；或病久陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，外溢肌膚或累及臟腑[4]。導(dǎo)師認(rèn)為過(guò)敏性紫癜總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，“風(fēng)、熱、濕、瘀”為其標(biāo)，本初期外感風(fēng)熱或濕熱之邪，熱邪與營(yíng)血互結(jié)，灼傷脈絡(luò)，血溢脈外，疾病后期，邪熱久羈，耗傷陰液，日久致氣血虧虛，反復(fù)發(fā)斑，損及脾腎。常間夾濕邪，病情纏綿難愈。瘀血內(nèi)阻貫穿整個(gè)病程。

1 初期多為風(fēng)熱所致

《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》言：“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫點(diǎn)，搔之皮起而不癢痛者是也。此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，與氣血相搏，致榮衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在肌肉之間，故令色紫也”[5]。外感風(fēng)邪從陽(yáng)化熱，郁于皮毛，釀成熱毒，灼傷脈絡(luò)，致血溢脈外而成紫癜；或素體陰虛，復(fù)感風(fēng)熱，邪熱與氣血相搏，壅盛成毒。毒傷血絡(luò)，迫血妄行，亦可外溢肌膚則為紫癜；風(fēng)性善變，流竄關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)可見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛；熱毒內(nèi)舍胃腸，阻遏氣機(jī)可見(jiàn)腹痛，甚則損傷腸絡(luò)可見(jiàn)便血；毒邪深入下焦，灼傷膀胱、腎絡(luò)可致尿血、蛋白尿；此時(shí)多以實(shí)熱為主，治以疏風(fēng)散熱，化瘀通絡(luò)為主。

2 纏綿難愈與間夾濕邪有關(guān)

正如明·吳昆《醫(yī)方考》所云“無(wú)熱不癍，無(wú)濕不疹”[6]。導(dǎo)師審證求因，以癥求證，認(rèn)為濕邪為本病的核心病理?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于濕者，下先受之”[7]。根據(jù)濕性趨下，易襲陰位的特性，故皮膚紫癜好發(fā)于雙下肢。若濕熱下注，流注于關(guān)節(jié)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛；流注于下焦，邪毒蓄積日久，傷及膀胱、腎絡(luò)，可見(jiàn)血尿、蛋白尿。而在湖南地區(qū)氣候潮濕，加之飲食習(xí)慣嗜食辛辣肥甘厚膩之品，濕邪易困阻脾胃，脾失健運(yùn)。而脾乃氣血化生之源，久病可致脾氣虛衰，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則血溢脈外，在內(nèi)發(fā)為便血，在外可為紫癜；濕邪阻滯中焦，胃失和降，氣機(jī)不暢，可致腹脹、腹痛；而本病病程纏綿，病情易反復(fù)，這也與濕性黏滯、膠著頑固的特性密切相關(guān)。因此，導(dǎo)師認(rèn)為本病常間夾濕邪，故在臨床紫癜各型中強(qiáng)調(diào)化濕醒脾，健脾利濕，使正虛不受邪。

3 瘀血內(nèi)阻貫穿本病全程

導(dǎo)師認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜屬于出血證范疇，瘀血可謂其核心病理因素。《血證論》中指出：“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”[8]，《溫疫論·蓄血》曰：“邪熱久羈，無(wú)由以泄，其血必凝”[9]，均與過(guò)敏性紫癜的病證相當(dāng)一致。疾病初期風(fēng)熱之邪襲于肌表，并與氣血相搏，致血液黏稠而運(yùn)行不暢，或熱邪灼傷脈絡(luò)，致離經(jīng)之血外溢而瘀血乃生。清代葉天士《臨證指南案·脅痛》提出“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。若失治誤治，瘀血久滯于體內(nèi)而不去，則新血生化無(wú)期，或久病之后形成濕、痰、濁毒等病理產(chǎn)物并與血相合成瘀血，終致氣虛失攝、陰虛血熱，使得病情遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代研究證明血液運(yùn)行不暢是導(dǎo)致多種疾病發(fā)生的根源[10]。國(guó)內(nèi)早期學(xué)者對(duì)過(guò)敏性紫癜患者血液流變學(xué)進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)存在高粘滯血癥，在疾病的急性期更為顯著[11]。隨后眾多研究證實(shí)，過(guò)敏性紫癜的形成與發(fā)展和血流異常、微循環(huán)障礙、血小板聚集及血栓形成、免疫功能紊亂等多種病理生理改變有關(guān)，其涉及感染、炎癥、組織異常增殖、免疫與代謝異常等多種病理生理過(guò)程[12-14]。故導(dǎo)師認(rèn)為紫癜盡管病機(jī)復(fù)雜，但均為血溢脈外、凝滯皮下所致，故“瘀血內(nèi)阻”為其核心病理。因此，在治療上活血化瘀理應(yīng)貫于始終。

臨證思路

1 強(qiáng)調(diào)辨證分期論治

導(dǎo)師根據(jù)過(guò)敏性紫癜“本虛標(biāo)實(shí)”的基本病機(jī)，結(jié)合臨床癥狀及皮損特點(diǎn)，大致將紫癜各型分為風(fēng)熱血熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾虛濕蘊(yùn)證、脾腎陽(yáng)虛證4大證型[15]，在此基礎(chǔ)上，將以上證型進(jìn)行分期論治，初期治以疏風(fēng)解表，涼血止血，進(jìn)展期治以清熱解毒，祛濕通絡(luò)，恢復(fù)期治以溫腎健脾、活血通絡(luò)，使得病證結(jié)合，以病統(tǒng)證；再分期分型，謹(jǐn)守病機(jī)。

1.1 風(fēng)熱血熱證 為外感風(fēng)熱之邪，熱毒熾盛，迫血妄行。雙下肢皮膚可表現(xiàn)為針尖至黃豆大小不等皮疹，色紫紅，散在或密集分布，部分融合成片，重則延及軀干部位，壓之不褪色，偶感皮膚瘙癢，可伴有發(fā)熱、咽痛、乏力等癥，口干，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈多浮。治以疏風(fēng)清熱，涼血止血，常用金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、荊芥祛風(fēng)解表之品。且多兼固護(hù)正氣，使去邪不傷正，故加少量太子參、黃芪、紅芪、淮山益氣固表之品。若伴有皮膚瘙癢感，加白鮮皮、桑白皮、蟬蛻、浮萍祛風(fēng)止癢之品；若兼有咳嗽咳痰者，加桑葉、桔梗、杏仁止咳化痰之品。

1.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 湖南氣候潮濕或嗜食肥甘生冷，加之勞倦內(nèi)傷，脾失健運(yùn)，致內(nèi)聚成濕，郁而化熱，濕熱乃生，濕熱阻滯而使血不循經(jīng)。皮膚表現(xiàn)為紫色瘀斑，色鮮紅或暗紅，若濕熱留注關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫脹酸痛；停于胃腸則腹痛、便血；濕熱趨于下焦可為血尿；大便黏滯，渴不欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以“清熱利濕，化瘀通絡(luò)”，常用黃芩、知母、澤瀉、檳榔”清利濕熱之品。伴有血尿者，加白茅根、小薊、石韋、仙鶴草、茜草利尿止血之品；若血尿反復(fù)不消者，加蒲黃炭、地榆炭、棕櫚炭等炭類(lèi)以止血不留瘀。伴有關(guān)節(jié)酸脹疼痛者，加雞血藤、伸筋草、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤活血通絡(luò)之品；若腹痛便血者，加烏梅、白芍、廣木香、槐花炭。

1.3 脾虛濕蘊(yùn)證 病久致脾失健運(yùn)，水濕停滯，脾虛失于固攝，脾不統(tǒng)血，血溢脈外。表現(xiàn)為皮膚紫癜時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，色淡，自覺(jué)體倦乏力或困重，大便溏稀，食少納呆，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈濡。治以“健脾利濕，化瘀止血”，多用黃芪、太子參、薏苡仁、白術(shù)、淮山、茯苓固護(hù)健脾。

1.4 脾腎陽(yáng)虛證 風(fēng)邪內(nèi)陷，病程日久，長(zhǎng)期服用苦寒藥物或者使用激素易傷脾腎陽(yáng)氣，脾虛而不能攝血，腎陽(yáng)虧虛則失于封藏。表現(xiàn)為動(dòng)則紫癜加重，且易反復(fù)發(fā)作，病久熱盛傷陰或陰虛火旺亦可見(jiàn)尿血，腎虛不能藏精而見(jiàn)蛋白尿，大便溏瀉，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。治以“溫補(bǔ)脾腎、化瘀止血”。多用旱蓮草、女貞子、菟絲子、山茱萸肉、淫羊藿、芡實(shí)脾腎雙補(bǔ)之品。素體兼有肝腎陰虛之象，加墨旱蓮、生地黃等滋陰之品。若伴有蛋白尿者，加菟絲子、芡實(shí)、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎收澀之品。

2 理血貫始終

正如《葉氏醫(yī)案存真》云[16]：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及洛，洛乃聚血之所，久病必瘀閉?！币虼耍瑢?dǎo)師認(rèn)為過(guò)敏性紫癜“久病入絡(luò)，必虛必瘀”，邪氣久留于肌腠絡(luò)脈之間，與精氣相爭(zhēng)，漸趨深入，伏于經(jīng)絡(luò)，積于臟腑，必致氣滯而血瘀，故當(dāng)理血。西醫(yī)研究[17]認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜病理改變主要表現(xiàn)為抗原抗體免疫復(fù)合物IgA沉積在血管壁，使得血管損傷，毛細(xì)血管通透性增加，釋放出凝血因子，血小板功能增強(qiáng)，最終導(dǎo)致血管痙攣、血小板聚集及血栓形成。因此，導(dǎo)師深知瘀血為本病核心機(jī)制，力抓理血之機(jī)，理血貫病程始終。急性期治以涼血化瘀，慢性期治以益氣養(yǎng)血化瘀。近代醫(yī)家常用炭類(lèi)藥物治療紫癜，但這往往會(huì)造成止血留瘀而病情遷延難愈的問(wèn)題?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類(lèi)中藥具有改善血液流變學(xué)、改善微循環(huán)功能、抗血小板聚集及血栓形成、降低毛細(xì)血管通透性、調(diào)節(jié)免疫等作用[18-19]；故導(dǎo)師善用草類(lèi)、藤類(lèi)藥物以涼血化瘀，止血不留瘀。夏枯草性寒苦辛，具有清肝瀉明目，散結(jié)消腫之效，取其辛散性寒以清熱祛瘀止血。地錦草有“主通血流”之功，既能活血化瘀，又能涼血止血。藤類(lèi)藥物性辛走散，故具有活血之效。根據(jù)“以形治形，取類(lèi)比象”皮病理論，絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫，與其他清熱涼血類(lèi)藥物配伍共奏涼血化瘀之效。

3 善從濕論治

《素問(wèn)·湯液醪醴論》中[20]關(guān)于水濕患病提出“六腑以通為順”“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去苑陳莝”的觀點(diǎn)，即發(fā)汗、通腑、利小便三條路徑。故在治療過(guò)敏性紫癜時(shí)，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)給濕熱之邪以出路。故擅用黃芩、黃柏、蒼術(shù)、苦參燥化三焦之濕，同時(shí)兼顧苦寒之品易傷陰液，則加薏苡仁、茯苓、白術(shù)以固護(hù)健脾。中焦以砂仁、扁豆、陳皮行化濕醒脾之功，佐以生大黃、枳殼、厚樸、大腹皮等行氣通腑，又可利濕熱下瀉，再以辛香、苦溫、淡滲之品消散無(wú)形濕氣，如麻黃、杏仁、桔梗、佩蘭、藿香宣散肌表之濕，使?jié)駸嶂皬纳现邢氯狗窒Ｍ瑫r(shí)慎起居飲食，起居有常，飲食有節(jié)，避免辛辣厚味之品，不妄作勞，注意顧護(hù)脾胃功能，杜絕內(nèi)外濕邪生化之源。

病案舉隅

徐某，男，28歲，2018年2月27日初診。主訴：雙下肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)5年，再發(fā)加重1月。病史：過(guò)敏性紫癜病史5年，初起無(wú)明顯誘因雙下肢出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，外院口服激素治療后皮疹消退。1月前無(wú)明顯誘因皮疹泛發(fā)至腹部、雙上肢。癥見(jiàn)：現(xiàn)腹部、四肢可見(jiàn)密集針尖大小瘀點(diǎn)，部分融合成片，壓之不褪色，無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等不適。口干不欲飲，納呆，脘腹脹滿(mǎn)，小便稍黃，大便粘滯，舌質(zhì)紅，苔薄黃潤(rùn)，脈滑數(shù)。診斷為過(guò)敏性紫癜，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治以清熱利濕，止血化瘀。處方：黃芩10g，知母15g，寒水石10g，太子參15g，白術(shù) 15g，淮山 10g，茯苓 10g，砂仁 10g，側(cè)柏炭10g，丹皮炭 10g，檳榔 10g，淡竹葉 10g，垂盆草 10g，伸筋草 10g，茺蔚子 10g，甘草 6g，7劑，日 1劑，水煎早晚分服；配合裸花紫珠片口服。二診2018年3月12日：藥后原皮疹消退，但仍有少量新發(fā)瘀點(diǎn)，夜寐欠佳，二便可，余證同前，故原方去黃芩、知母、寒水石，加酸棗仁10g，7劑，服法同上。三診2018年4月19日：皮損大部分消退，余癥好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)滑。中藥二診方加黃芪30g，墨旱蓮10g，麥冬20g，7劑，服法同上。

按語(yǔ)：導(dǎo)師認(rèn)為此患者病程綿延纏綿根本原因在于濕熱未清，伏邪未除，日久困脾，致濕熱內(nèi)盛，困阻中焦，耗血?jiǎng)友勺像?，因此治以清熱利濕，涼血化瘀。故黃芩、知母、寒水石以清熱化濕，清除本病夙根；扁豆、砂仁、陳皮以醒脾化濕，佐以檳榔、淡竹葉滲濕兼行氣，太子參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾以攝血，配合丹皮炭、側(cè)柏炭加強(qiáng)收斂涼血止血，垂盆草、伸筋草、茺蔚子清熱解毒佐以行氣化瘀，白術(shù)、伸筋草性溫，使藥物不過(guò)于寒涼，甘草調(diào)和諸藥，全方清熱利濕，涼而不傷脾，止血不留瘀。共奏清熱涼血，祛濕化瘀之功。二診時(shí)，大部分濕熱之邪已去，原方去黃芩、知母、寒水石，患者寐差，加酸棗仁以養(yǎng)心安神。三診：疾病后期，濕熱之邪已盡，氣陰兩傷，故以輔助正氣為主。加黃芪以益氣固表，邪不傷正，同時(shí)配合麥冬、墨旱蓮滋陰涼血化瘀之品善后，切合病機(jī)，收效顯著。

結(jié) 語(yǔ)

過(guò)敏性紫癜病情反復(fù)難愈，西醫(yī)治療本病常用用激素和免疫抑制劑，雖能較快有效控制癥狀，副作用相對(duì)較大，且停藥后易復(fù)發(fā)，給患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。筆者導(dǎo)師應(yīng)用中醫(yī)治療過(guò)敏性紫癜積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，風(fēng)、熱、濕、瘀為其標(biāo)，虛為其本。強(qiáng)調(diào)辨證分期論治，全程尤其注重化“濕”和“瘀”，導(dǎo)師認(rèn)為該病雖各期各有偏重，但組方思想多強(qiáng)調(diào)收斂止血、化瘀通絡(luò)、化濕以治標(biāo)，益氣健脾以固本，標(biāo)本兼治。另善用藤類(lèi)、草類(lèi)藥物，止血不留瘀。臨床取得顯著療效，理法方藥闡述精辟。