鄭吉，宋琪，劉毅

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 重慶市中醫(yī)院 重慶 400010

五運(yùn)六氣學(xué)說又稱運(yùn)氣學(xué)說，是在天人相應(yīng)、整體觀、運(yùn)動(dòng)觀思想的指導(dǎo)下，以陰陽五行理論為核心，以干支甲子系統(tǒng)進(jìn)行歸納和演繹，來探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病影響的一門學(xué)問，在中醫(yī)學(xué)中占有重要地位[1]。筆者導(dǎo)師劉毅主任長期從事皮膚科臨床工作，認(rèn)為皮膚病病因復(fù)雜，病情頑固而病勢(shì)纏綿，現(xiàn)代西醫(yī)治療皮膚病的方法有限，且對(duì)于一些慢性皮膚病療效欠佳。劉毅主任早年師從歐陽衛(wèi)權(quán)、馮世綸教授學(xué)習(xí)經(jīng)方，而后拜龍砂醫(yī)學(xué)流派傳人顧植山教授門下學(xué)習(xí)五運(yùn)六氣學(xué)說。臨證時(shí)，運(yùn)用五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)治療一些慢性、頑固性皮膚病取得不錯(cuò)療效。

運(yùn)氣理論與疾病的關(guān)系

運(yùn)氣學(xué)說[2]是中醫(yī)學(xué)中探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病影響的一門學(xué)說。土、金、水、木、火運(yùn)與十天干相配，統(tǒng)稱五運(yùn)，用來推測(cè)一年的氣運(yùn)以及春、夏、秋、冬包括長夏這五個(gè)季節(jié)它們的氣候以及其變化規(guī)律[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸胺虬俨≈?，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也”[4]。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火即為六氣，代表一年之中各個(gè)不同時(shí)節(jié)氣候的變化規(guī)律[3]，同時(shí)以三陰三陽概括之。六氣如果太過或不及或來去不當(dāng)時(shí)，六氣則變?yōu)榱谷梭w感邪致病?！端貑枴ぐ苏衩髡撈费裕骸耙陨碇摱晏熘?，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五藏，工候救之，弗能傷也”[4]。人與自然環(huán)境是密不可分的，是一個(gè)有機(jī)整體，運(yùn)氣的變化往往會(huì)對(duì)人體疾病產(chǎn)生影響。運(yùn)氣學(xué)說即以年干推演五運(yùn)，年支確立六氣，按照干支紀(jì)年順序以及陰陽盛衰、五行生克關(guān)系，推斷某年某時(shí)自然的變化規(guī)律及疾病的發(fā)生與預(yù)后，為臨床施治提供診療思路。

目前關(guān)于運(yùn)氣與疾病的研究主要包含兩個(gè)方面：一是探討人體出生時(shí)的運(yùn)氣與后天疾病罹患之間的關(guān)系，即生辰運(yùn)氣論，又稱先天運(yùn)氣；二是探討疾病發(fā)生與當(dāng)時(shí)運(yùn)氣氣候變化之間的關(guān)系，即運(yùn)氣發(fā)病論，又稱后天運(yùn)氣[5]。劉毅教授認(rèn)為五運(yùn)六氣理論臨床運(yùn)用時(shí)，有三個(gè)時(shí)間點(diǎn)是十分重要的，即出生時(shí)間、發(fā)病時(shí)間以及當(dāng)下疾病變化的時(shí)間點(diǎn)。不同的時(shí)間點(diǎn)都對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸包S帝曰：夫自古通天者，生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內(nèi)，其九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣”[4]。人秉承天地運(yùn)氣而生，人的形神與所生之年運(yùn)氣相應(yīng)。李楊研究對(duì)項(xiàng)痹病患者出生時(shí)的運(yùn)氣進(jìn)行分析，結(jié)果表明易罹患項(xiàng)痹病的出生日期運(yùn)氣特點(diǎn)為：歲運(yùn)為火運(yùn)，天干為癸（火運(yùn)不及）之年，主氣為太陽寒水[6]?；颊甙l(fā)病時(shí)的運(yùn)氣太過與不及、客主加臨、勝復(fù)郁發(fā)等變化，不同的時(shí)間對(duì)人體疾病發(fā)生發(fā)展的產(chǎn)生不同的影響。孔令晶等研究發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)病與發(fā)病時(shí)的運(yùn)氣具有一定相關(guān)性：冠心病在“主氣”為太陽寒水、厥陰風(fēng)木、少陰君火時(shí)段的發(fā)病較多；在“主氣”為少陽相火、太陰濕土、陽明燥金時(shí)段病例數(shù)較少；且在不同“客氣”間的發(fā)病情況與“主氣”間也存在一定差異[7]。疾病的發(fā)生、發(fā)展或加重的病情變化，都與時(shí)間的運(yùn)氣格局相關(guān)，根據(jù)病情變化的時(shí)間探索疾病的病機(jī)，并以此預(yù)判疾病的變化及轉(zhuǎn)歸，例如《傷寒論》中的“六經(jīng)病欲解時(shí)”。顧植山對(duì)六經(jīng)病“欲解時(shí)”的解釋為“相關(guān)時(shí)”，“相關(guān)時(shí)”不是“必解時(shí)”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，還可能因“相關(guān)”而在該時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)一些癥狀的發(fā)生或加重，例如厥陰病欲解時(shí)，凡在夜間丑時(shí)后癥狀出現(xiàn)或加重者，用烏梅丸每能收到良效[8]。

筆者導(dǎo)師劉毅教授認(rèn)為患者出生、發(fā)病及疾病變化的時(shí)間點(diǎn)對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有重要影響，其中發(fā)病時(shí)間點(diǎn)尤為重要。在長期的臨床運(yùn)用中，劉毅教授發(fā)現(xiàn)對(duì)于一些急性的皮膚病，患者發(fā)病之時(shí)感受當(dāng)時(shí)的天地之間的運(yùn)氣變化而致病，所謂“氣相得則和，不相得則病”。發(fā)病之時(shí)的天地陰陽變化引動(dòng)人體氣血陰陽的改變，這一病理改變貫穿疾病的整個(gè)過程。對(duì)于一些病程較短，在一年之內(nèi)或是沒有跨年的情況下，患者很有可能是感召當(dāng)時(shí)的六步之氣所發(fā)病，即受主客氣的影響而不是天干地支的主客運(yùn)影響。因此，臨證時(shí)根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間，推演當(dāng)時(shí)的運(yùn)氣特點(diǎn)，探索疾病的病機(jī)，結(jié)合經(jīng)方進(jìn)行辨證施治。

驗(yàn)案舉隅

1 病案1

王某，女，52歲，2019年 5月 22日初診?；颊咭蜍|干四肢反復(fù)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢4月就診。病史：患者于2019年1月底首次發(fā)病，反復(fù)服用抗過敏藥及激素后仍有紅斑、風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢。刻下證：口干，欲飲水，偶有情緒急躁，睡眠欠佳，難以入睡，睡眠淺，多夢(mèng)，近期出現(xiàn)晨間易醒，平素便秘，近期大便不成形，舌暗胖，有塌陷，脈弦洪。中醫(yī)診斷：癮疹，西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。方以白虎湯合四逆散加減。石膏30g，知母10g，炙甘草 8g，山藥 10g，北柴胡 10g，白芍 10g，枳殼 10g。共7劑，水煎服，1劑/d，分早、中、晚三次溫服。

2019年5月29日二診，患者風(fēng)團(tuán)瘙癢癥狀緩解顯著?；颊呖诟砂Y狀有所緩解，自覺夏天手熱，冬天手冷，頭部漲感，夜間難以入睡，多夢(mèng)，左脈洪大。方藥：前方基礎(chǔ)上加法半夏10g、酸棗仁10g、茯苓10g。共14劑，水煎服，1劑/d，分早、中、晚三次溫服。

2019年6月19日三診，患者風(fēng)團(tuán)瘙癢的癥狀較前明顯緩解，偶有皮膚瘙癢。患者多夢(mèng)易醒癥狀減輕，大便干，腹部脹滿明顯，手心熱。方以小承氣湯合四逆散加減。厚樸10g，酒大黃3g，甘草8g，山藥10g，北柴胡 10g，白芍 10g，枳殼 10g，法半夏 13g，酸棗仁10g，茯苓10g，薏苡仁20g。共14劑，水煎服，1劑/d，分三次溫服。服藥后患者無風(fēng)團(tuán)瘙癢不適，已治愈。

按語：患者發(fā)病時(shí)間為2019年1月底，2019年為己亥年，歲運(yùn)少土，1月底正值己亥年初之氣，主氣厥陰風(fēng)木，客氣陽明燥金。陳無擇的《三因司天方》中提到“巳亥之歲，厥陰司天，少陽在泉，氣化運(yùn)行后天。初之氣，乃陽明燥金加臨厥陰風(fēng)木，民病寒，于右脅下痛。二之氣，太陽寒水加臨少陰君火，民病熱中。三之氣，厥陰風(fēng)木加臨少陽相火，民病淚出，耳鳴，掉眩。四之氣，少陰君火加臨太陰濕土，民病黃疸，胕腫。五之氣，太陰濕土加臨陽明燥金，燥濕相勝，寒氣及體。終之氣，少陽相火加臨太陽寒水，此下水克上火，民病瘟癘。治法宜用辛涼平其上，咸寒調(diào)其下，畏火之氣，無妄犯之”。患者感受客氣陽明燥金，出現(xiàn)口干、欲飲水、脾氣急躁等陽明病癥，在主氣厥陰風(fēng)木的影響下出現(xiàn)脾氣急躁，氣機(jī)郁遏所致難以入睡、多夢(mèng)，木旺克土，脾土運(yùn)化失調(diào)則出現(xiàn)大便不成形，結(jié)合舌脈，故予以白虎湯合四逆散加減。

白虎湯、四逆散均出自張仲景所著的《傷寒論》。第219條“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，……若自汗出者，白虎湯主之”[9]。此條文對(duì)于三陽合病屬哪三陽，各個(gè)醫(yī)家說法不同?！夺t(yī)宗金鑒》里提到“面垢”屬陽明，“身重難于轉(zhuǎn)側(cè)”是少陽，而太陽難斷。白虎湯雖主治“三陽合病”，但是卻以陽明經(jīng)邪熱內(nèi)盛為主，或疾病病發(fā)之初有三陽合病，但此時(shí)太陽、少陽病證已消失，以陽明熱盛為主。第318條“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”[9]。四逆散雖然在《傷寒論》中歸為少陰病篇，但各醫(yī)家對(duì)此持有不同的意見。按照胡希恕教授的意見來講，不應(yīng)是少陰病，而是少陽病。因?yàn)樗哪嫔⒃凇敖?jīng)方體系”的六經(jīng)八綱學(xué)派里，認(rèn)為是少陽病。在漢方體系中，把四逆散列到了少陽證里，認(rèn)為少陽證是病譜類疾病?！端貑枴り庩栯x合論》中提到：“厥陰之表，名曰少陽”。少陽與厥陰相表里。很多厥陰病癥都是從少陽轉(zhuǎn)化而來的，轉(zhuǎn)化徹底就叫厥陰病，即柴桂姜證；在轉(zhuǎn)化不徹底的情況下，考慮用四逆散。四逆散中化熱癥狀不嚴(yán)重，藥方中雖然芍藥有些酸涼，但郁滯的藥比較明顯，比如枳實(shí)。該方臨床應(yīng)用廣泛，還演變出了大量的類方，被公認(rèn)為疏肝理氣行脾氣之祖方[10]。方中重用石膏，配伍甘寒之品知母清陽明經(jīng)邪熱，其清熱力量更強(qiáng)；柴胡味苦微寒，升達(dá)膽氣，清膽經(jīng)之郁火，瀉心家之煩熱[11]；枳殼藥性緩和，以枳殼替換枳實(shí)，更善于行氣寬中；芍藥疏利血脈、調(diào)暢氣血郁滯，與柴胡同用，補(bǔ)養(yǎng)肝血，調(diào)達(dá)肝氣；山藥甘溫益脾、甘平益血，甘草培土補(bǔ)中。

二診時(shí)風(fēng)團(tuán)瘙癢癥狀有所減輕，但左脈洪大，夏天自覺手熱，仍有燥熱之邪，予以前方加半夏、茯苓、酸棗仁。半夏辛能潤下，合茯苓之淡滲祛濕，棗仁生用能瀉相火。三診時(shí)患者自訴仍有手心熱，且腹脹明顯，考慮燥熱入里，腑氣不通，故予以小承氣湯合四逆散加減。小承氣湯與大承氣湯都主治陽明腑實(shí)證，但是瀉下的力量有所不同?！秱摗分械?08條提到“微和胃氣，勿令至大泄下”，可見瀉下程度之輕。小承氣湯證輕下熱結(jié)，熱實(shí)互結(jié)輕證，氣機(jī)郁滯，與大承氣湯相比，具有痞滿實(shí)而不燥的特點(diǎn)。該患者熱結(jié)不甚，故予少許大黃瀉熱通便，配伍厚樸消脹行氣，再加薏苡仁甘以益脾，燥以除濕。

2 病案2

沈某（孕婦），女，31歲，2019年7月24日初診?；颊咭蜍|干四肢反復(fù)紅斑丘疹伴瘙癢1月余就診。病史：患者2019年6月發(fā)病，軀干四肢反復(fù)出現(xiàn)紅斑丘疹伴瘙癢，外用止癢劑效果不佳，瘙癢與寒熱無關(guān)。刻下證：易心煩，自覺飯后惡心，手腳涼，飲食正常。診斷：濕疹，方藥：小柴胡湯合當(dāng)歸四逆湯加減。薄荷20g，菊花 20g，桂枝 10g，當(dāng)歸 10g，酒黃芩 20g，防風(fēng)15g，甘草 20g。7 劑，1 劑 /d，外洗。

2019年07月31日二診，患者四肢皮疹變暗，瘙癢較前明顯減輕?？滔伦C：舌鮮紅。方藥：續(xù)前方14劑，外洗。2019年12月29日三診，患者前方外用后治愈。此次全身再發(fā)丘疹伴瘙癢。方藥：小柴胡湯合當(dāng)歸四逆湯加減。薄荷20g，菊花20g，桂枝10g，當(dāng)歸10g，酒黃芩 20g，防風(fēng) 15g，甘草 20g，廣藿香 20g，丁香15g，制黃精20g。15劑，外洗。隨訪治愈。

按語：患者于2019年6月發(fā)病，2019年為己亥年，歲運(yùn)少土，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，6月正值三之氣，主氣少陽相火，客氣厥陰風(fēng)木?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《至真要大論》篇中提到：“歲少陽在泉，火淫所勝，則焰明郊野，寒熱更至。民病注泄赤白，少腹痛，溺赤，甚則血便，少陰同候。”患者感受少陽相火之氣，火淫所勝，火克肺金，而肺主皮毛，故出現(xiàn)皮膚紅斑丘疹瘙癢癥狀。少陽相火上逆，熱客于胃，則出現(xiàn)惡心欲嘔?；颊呤芸蜌庳赎庯L(fēng)木的影響，肝氣上逆，血行不暢，故出現(xiàn)心煩、手腳涼的癥狀，故予以小柴胡湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

小柴胡湯是少陽病邪在半表半里的經(jīng)典藥方，邪在少陽，經(jīng)氣不利，郁而化熱所致。柴胡與黃芩配伍是和解少陽的基本結(jié)構(gòu)。黃煌教授認(rèn)為柴胡與甘草是小柴胡湯的核心成分[12]，柴胡甘草配黃芩以清熱，黃芩所主為“煩熱”。當(dāng)歸四逆湯雖有“四逆”，癥狀卻比四逆湯輕，當(dāng)歸四逆湯的手足厥冷乃血虛寒凝經(jīng)脈，血行不暢所致。《古方選注》：“當(dāng)歸四逆不用姜、附者，陰血虛微，恐重劫其陰也，且四逆雖寒，而不至于冷，亦惟有調(diào)和厥陰，溫經(jīng)復(fù)營而已”。

方中薄荷疏散風(fēng)熱、透疹，菊花清熱力量更強(qiáng)，以薄荷、菊花替代柴胡，配伍黃芩清泄邪熱，《本草經(jīng)解》中記載：“黃芩，氣平，味苦，主諸熱，入手太陰肺經(jīng)”；當(dāng)歸有補(bǔ)血活血之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中：“味甘，溫，主咳逆上氣，溫瘧寒熱，洗在皮膚中”；桂枝性溫，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁，溫通經(jīng)脈；防風(fēng)祛風(fēng)解表，溫而不燥，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者皮膚皮疹瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守前方，皮損逐漸好轉(zhuǎn)消退。數(shù)月后皮損復(fù)發(fā)，患者再次出現(xiàn)皮膚紅斑、丘疹伴瘙癢，來院三診，在前方基礎(chǔ)上加廣藿香辛可散邪、芳香化濕，丁香辛溫散邪，制黃精補(bǔ)脾益氣。

小 結(jié)

運(yùn)氣學(xué)說將人與自然密切結(jié)合，其發(fā)病都與運(yùn)氣、季節(jié)、氣候相關(guān)。龍砂醫(yī)學(xué)流派在學(xué)術(shù)上一直注重張仲景經(jīng)方學(xué)術(shù)思想和五運(yùn)六氣理論[13]，許多龍砂學(xué)派醫(yī)家都兼擅經(jīng)方與運(yùn)氣學(xué)說。五運(yùn)六氣理論揭示的疾病發(fā)病規(guī)律是六經(jīng)辨證的臨床基礎(chǔ)和辨證依據(jù)之一[14]。劉毅教授[15]認(rèn)為每年天干地支代表的氣運(yùn)接近先天陰陽，尤其獨(dú)特的變化規(guī)律，常規(guī)辨證無法解釋和治療，而用三因司天方治療相關(guān)疾病卻可以取得良好的效果；而一年之中的六氣主客運(yùn)的變化接近后天陰陽，用常規(guī)辨證特別是經(jīng)方辨證可以取得良好的療效。在臨床過程中，既要從天地運(yùn)氣推演病因病機(jī)，同時(shí)結(jié)合人象、病象，從整體的角度看待疾病發(fā)生發(fā)展的過程，為臨床辨證論治提供指導(dǎo)，從而提高臨床療效。