劉可，徐晶晶，黃柳向

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

胃 癌 前 病 變（Precancerous Lesion of Gastric Cancer，PLGC），是指易產(chǎn)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，包括胃黏膜的腸上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）和異型增生（Dysplasia，Dys），是伴存于慢性萎縮性胃炎的臨床常見(jiàn)疾病，是從正常胃黏膜轉(zhuǎn)向胃癌的一個(gè)重要階段[1]，其具有一定的可逆性。由于胃癌的發(fā)病原因不明，無(wú)法針對(duì)其病因進(jìn)行有效的預(yù)防和治療，所以胃癌前病變成為預(yù)防胃癌發(fā)生的關(guān)鍵所在[2]。目前西醫(yī)對(duì)于胃癌前病變尚無(wú)有效的治療方法，研究表明中醫(yī)藥的在其治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3-4]。導(dǎo)師黃柳向教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)脾胃學(xué)說(shuō)應(yīng)用與創(chuàng)新專(zhuān)家委員會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)理事，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)中西醫(yī)整合脾胃消化病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，師承湖南省名中醫(yī)程丑夫教授，從事脾胃病臨床、科學(xué)、教研二十余載，曾多次主持并參加國(guó)家級(jí)、省級(jí)及廳級(jí)重點(diǎn)課題，一直致力于胃癌前病變的臨床以及科研研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨黃教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將黃教授臨床診療胃癌前病變的經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下。

理論依據(jù)

1 治病標(biāo)本緩急，謀之有序

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》有云“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行”[5]，這句話中“本”為疾病的根本、本質(zhì)之意，“標(biāo)”為疾病的臨床癥狀、臨床表現(xiàn)之意。黃師認(rèn)為臨床診療疾病過(guò)程中，疾病之標(biāo)本緩急，需謀之有序。脾胃系統(tǒng)疾病多為慢性病，例如慢性胃炎、慢性腸炎、胃癌前病變等等，其多由長(zhǎng)期飲食不節(jié)、情志不暢、外感邪氣等多種因素導(dǎo)致發(fā)病，就病位而言，脾、胃腸為本，肝為標(biāo)。脾失運(yùn)化，胃失受納，小腸不能泌別清濁，大腸不能吸收多余的水液、傳化糟粕，肝失疏泄，故見(jiàn)胃脘痞滿(mǎn)疼痛、腸鳴、腹瀉等癥狀；就病因而言，黃師認(rèn)為脾胃系統(tǒng)疾病多以陽(yáng)虛氣弱血虧為本、血瘀濕熱氣滯痰凝為標(biāo)。而究其根本，乃脾胃虧虛，《脾胃論》有云“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[6]，故對(duì)于上述脾胃系統(tǒng)慢性疾病，黃師臨床注重補(bǔ)益脾胃；而針對(duì)慢性病急性發(fā)作，此謂之“急”，例如慢性胃炎急性發(fā)作，急性腹瀉，急則治其標(biāo)，黃師首先緩急止痛，收斂止瀉。

2 法程老疑難病之“四治”

黃師跟隨程丑夫教授學(xué)習(xí)7年有余，受其教導(dǎo)，獲益匪淺。程老于1996年提出針對(duì)疑難病治痰、治瘀、治郁、治虛的“四治法則”[7]。程老認(rèn)為，所謂“疑難病”的范疇既包括診斷或者辨證疑惑不清的疾病，也包括治療難度大、難見(jiàn)療效、甚或醫(yī)藥難以回天的疾病[8]。腫瘤也在此類(lèi)疾病之中，程老以扶正祛邪為治則，恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)合“四治法則”，臨床治療腫瘤療效頗佳[9]。黃師受程老的啟發(fā)，在胃癌前病變的診療過(guò)程中，以“虛、滯、痰、瘀”作為其基本病機(jī)，治虛為主，以益氣健脾，柔肝理氣，化痰祛瘀法為治法，創(chuàng)制莪蠶健胃方。

對(duì)胃癌前病變病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1 脾胃虧虛為發(fā)病之本

胃癌前病變患者臨床多因胃脘疼痛、痞滿(mǎn)不舒、噯氣、惡心嘔吐等癥狀反復(fù)發(fā)作來(lái)醫(yī)院行胃鏡檢查時(shí)而被發(fā)現(xiàn)，詢(xún)問(wèn)其發(fā)病誘因，飲食不節(jié)者有之，勞倦內(nèi)傷者有之，情緒不調(diào)者有之。黃師認(rèn)為發(fā)病之根本是因?yàn)槠⑽敢褌！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》有云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于肺，脾氣散精，上歸于肺。”且《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中提到“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，可見(jiàn)脾胃功能健運(yùn)在輸布水谷精微中尤其重要。脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃同屬于中焦，脾為陰土，喜燥惡濕，脾氣宜升，胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，胃氣宜降，脾胃升降相宜，共同完成水谷精微的受納、腐熟、運(yùn)化、吸收和運(yùn)輸?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》中提到“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，實(shí)指“脾胃乃五臟之本”[10]。若脾胃功能失調(diào)，則牽一發(fā)而動(dòng)全身。以肝為例，若脾失健運(yùn)，則肝失疏泄，肝氣橫逆上沖于胃則生嗔脹?！镀⑽刚摗分性啤霸?dú)馓撊?，飲食不消，臟腑不調(diào)，心下痞悶”。黃師認(rèn)為脾胃為氣血生化之源，若脾失健運(yùn)，胃失受納，則水濕不化，氣血瘀滯，痰濁內(nèi)阻，郁久化熱，醞釀成毒，胃癌前病變由此而發(fā)之。黃師強(qiáng)調(diào)“脾虛”為胃癌前病變發(fā)病之本，治療此病始終都需顧護(hù)脾胃，臨床多用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、炙甘草等之品益氣健脾。

2 氣滯痰凝血瘀為發(fā)病之標(biāo)

黃師認(rèn)為，胃癌前病變患者病程日久，其在脾胃虧虛的基礎(chǔ)上必夾雜氣滯、痰凝、血瘀，此為發(fā)病之標(biāo)。從中醫(yī)五行理論來(lái)看，脾為土臟，肝為木臟，五行相生相克，木克土，若土虛則反克木，木欲達(dá)之，脾臟虛則肝失疏泄，此為氣滯，臨床患者多表現(xiàn)為情志不暢，胃脘痞脹疼痛等不適。另葉天士有言“胃痛久而屢發(fā)，必有痰凝聚瘀”，脾胃虧虛日久，氣虛無(wú)以運(yùn)血，血行遲滯，胃絡(luò)痹阻，氣虛血瘀；脾氣虧虛，無(wú)以運(yùn)化水濕，痰濁內(nèi)阻；若胃陰不足，血失濡潤(rùn)，則陰虛血瘀。從現(xiàn)代病理學(xué)角度而言，胃癌前病變患者由于胃粘膜長(zhǎng)期處于失氧的條件下導(dǎo)致胃粘膜血管瘀滯，從而胃粘膜腺體萎縮、腸化生以及不典型增生，發(fā)為本病[11]。因此黃師認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀既是脾、胃、肝三者臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理結(jié)果，又是本病的病因，三者常協(xié)同致病，又加劇脾、胃、肝臟腑功能失調(diào)，是胃癌前病變的發(fā)病之標(biāo)。

創(chuàng)制莪蠶健胃方

1 莪蠶健胃方方解

黃師根據(jù)胃癌前病變“脾胃虧虛為本，氣滯痰凝血瘀為標(biāo)”的主要病機(jī)，提出了益氣健脾，柔肝理氣，化痰祛瘀的治法，自擬莪蠶健胃方（黃芪，太子參，莪術(shù)，白芍，僵蠶，炮山甲，百合，當(dāng)歸，茯苓，枳殼，佛手，雞內(nèi)金，炙甘草）治療本病。莪蠶健胃方中黃芪益氣健脾、莪術(shù)活血散瘀，兩者共為君藥；太子參、茯苓益氣健脾，僵蠶、炮山甲軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，四者共為臣藥；百合、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)陰柔肝并佐金平木防肝木乘脾，枳殼、佛手行氣消積、化痰除痞，雞內(nèi)金健脾開(kāi)胃、化瘀消積，均為佐藥；炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥合用，共奏益氣健脾，柔肝理氣，化痰祛瘀之功。

2 隨證加減

臨床對(duì)于舌苔黃膩，伴濕熱或毒邪者，可加薏苡仁30g，土茯苓10g，藤梨根15g，白花蛇舌草10g等清熱解毒利濕化瘀之品，黃師強(qiáng)調(diào)清熱解毒的藥物長(zhǎng)久使用會(huì)損傷脾胃正氣，故應(yīng)間斷使用；對(duì)于胃痛明顯伴有瘀血重者，可合失笑散，加蒲黃10g，五靈脂10g；對(duì)于面色萎黃，納差，乏力，苔膩，伴血虛血瘀水飲者，可合當(dāng)歸芍藥散；對(duì)于肝郁氣滯導(dǎo)致胃痛明顯者，加柴胡10g，延胡索10g。

3 莪蠶健胃方的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，僵蠶具有抑菌[12]、抗凝抗血栓[13]、抗腫瘤[14]等作用；莪術(shù)中莪術(shù)油、倍半萜類(lèi)化合物、以及多種莪術(shù)提取物均具有抗腫瘤作用[15]。在創(chuàng)制此方之后，黃師運(yùn)用其治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生患者，取得了較好的臨床療效[16-17]，并且進(jìn)行了構(gòu)建了胃癌前病變大鼠模型[18]進(jìn)行實(shí)驗(yàn)來(lái)探討此方治療胃癌前病變的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)莪蠶健胃方可能是通過(guò)削弱HIF-1ɑ、VEGF、MMP2-2基因的轉(zhuǎn)錄及表達(dá)來(lái)抑制胃癌前病變的血管生成[19-20]，并且發(fā)現(xiàn)抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡可能是該方的作用機(jī)制之一[21]。

典型病案

患者，佘某，女性，45歲。2019年2月17日初診。主訴：胃脘部隱痛10年余。癥見(jiàn)：胃脘部隱痛反復(fù)發(fā)作，多夜間發(fā)作，伴痞滿(mǎn)不適，平素性格急躁易怒，易生悶氣，易疲倦，稍口干口苦，食欲夜寐欠佳，偶有惡心欲嘔，無(wú)反酸燒心，大便不成形，1日大便3～4次，小便調(diào)。舌質(zhì)稍暗紅苔薄黃，脈弦略數(shù)。既往：慢性胃炎反復(fù)發(fā)作，有胃潰瘍病史。2018年12月于外院行超聲胃鏡檢查提示：齒狀線近食管處可見(jiàn)直徑1.2cm隆起病變，觸之軟，不活動(dòng)，超聲呈無(wú)回聲，層次欠清楚。病理檢查示：中度萎縮性胃炎伴結(jié)腸型腸上皮化生及部分腺管上皮輕度異型增生。中醫(yī)診斷：胃脘痛病。辨證：肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。治法予以益氣健脾，柔肝理氣，化痰祛瘀。處方：黃芪15g，黨參15g，茯苓15g，莪術(shù)10g，僵蠶 10g，百合 10g，佛手 10g，枳實(shí) 10g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，蒲黃 10g，雞內(nèi)金 10g，黃連 5g，藤梨根 15g，炙甘草10g。14付，日1付，水煎服，早晚溫服，囑患者規(guī)律作息，清淡易消化飲食，舒暢情志。

2019年3月2日二診：服藥后患者自覺(jué)胃脘部疼痛較前減輕，食欲較前改善，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)口干口苦，夜寐可，腹中腸鳴，大便較前成形，1～2次/日，小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃稍膩，脈弦細(xì)?；颊唣鰷^前消散，但中焦仍然虛弱，治療上繼續(xù)予以前方加減。處方：黃芪 20g，黨參 15g，茯苓 15g，莪術(shù) 10g，僵蠶 10g，百合 10g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，雞內(nèi)金 10g，佛手 10g，枳殼 10g，藤梨根 10g，薏苡仁 20g，延胡索10g，炙甘草6g。14付，日1付，水煎服，早晚溫服。

2019年3月23日三診：患者訴服藥后胃脘疼痛較前明顯緩解，2d前與人發(fā)生口角后感胃脘疼痛加劇，伴痞滿(mǎn)不適，兩脅脹痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)口干口苦，納食欠佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)?；颊弑酒⑽柑撊酰瑠A有瘀滯，此次情志不暢導(dǎo)致瘀滯更甚，治療上仍予以前方，但加重柔肝理氣止痛之品。處方：黃芪 20g，黨參 15g，茯苓 15g，莪術(shù) 10g，僵蠶 10g，當(dāng)歸 10g，百合 10g，佛手 10g，枳殼 10g，白芍 10g，柴胡10g，延胡索10g，雞內(nèi)金10g，炙甘草10g。14付，日 1付，水煎服，早晚溫服。再次囑咐調(diào)暢情志。

患者于黃柳向教授門(mén)診處口服中藥治療約6個(gè)月后，復(fù)查胃鏡病檢示：中度萎縮性胃炎伴結(jié)腸型腸上皮化生。

按語(yǔ)：本例患者其慢性胃炎反復(fù)發(fā)作以致脾胃虧虛，氣虛血瘀；長(zhǎng)期情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，兼之水濕不運(yùn)，痰濁內(nèi)阻，故發(fā)為此病?；颊呤秤徽?，胃脘疼痛并痞滿(mǎn)不舒為脾胃虧虛日久，久病夾痰夾瘀氣滯所致。其舌質(zhì)淡紅偏暗為久病入絡(luò)，血瘀之征，弦脈為痛癥的表現(xiàn)。黃教授根據(jù)本病脾胃虧虛為本，氣滯痰凝血瘀為標(biāo)之病機(jī)，予以莪蠶健胃方加減治療，用藥如用兵，法中醫(yī)“扶正祛邪”之治則，用藥以益氣健脾，化痰祛瘀，柔肝理氣，以求顧護(hù)脾胃，通絡(luò)榮枯，祛邪外出。