張琦 ，于慶生 ，沈毅

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥科學(xué)院外科研究所 安徽合肥 230061

我國是胃癌高發(fā)國家，占消化道腫瘤的第1位，其死亡率居第3位，僅次于肺癌和肝癌[1]。由于胃癌有著較高的發(fā)病率以及死亡率，對人類健康造成嚴(yán)重威脅。手術(shù)是最主要的治療手段，但是胃癌的治療包括圍手術(shù)期的整個(gè)過程[2]。圍手術(shù)期包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，中醫(yī)藥在圍手術(shù)期治療過程中發(fā)揮了巨大的優(yōu)勢。于慶生為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，系安徽省“江淮名醫(yī)”“安徽省名中醫(yī)”。于慶生在胃癌圍手術(shù)期中醫(yī)藥診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在胃癌術(shù)后早期小腸內(nèi)滴注中藥以及術(shù)中聯(lián)合丹參化療治療胃癌方面療效顯著而且極具中醫(yī)特色。

胃癌手術(shù)中中藥的應(yīng)用

手術(shù)是胃癌唯一可能根治的機(jī)會。即使是胃癌根治性切除手術(shù)，也有可能導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，其中腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移首當(dāng)其沖，一旦發(fā)生可以增加患者的死亡率[3]。為防止術(shù)后復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移，目前一般術(shù)后應(yīng)用周圍靜脈全身化療防止復(fù)發(fā)，采用肝動(dòng)脈插管局部化療防止肝臟轉(zhuǎn)移，其毒副作用大而且療效差。于慶生教授術(shù)中腹腔內(nèi)應(yīng)用丹參聯(lián)合抗癌劑5-FU灌注化療取得良好的臨床療效，這種治法能夠針對癌腫切除部位，以及腹膜種植和肝臟等部位直達(dá)病所。對此于慶生教授也開展了大量的臨床研究[4-6]。創(chuàng)新性的操作方法是關(guān)腹前置化療管或化療泵，術(shù)后第2或第3天始腹腔輸注丹參注射液聯(lián)合化療藥物，加溫至43℃后進(jìn)行腹腔化療。應(yīng)用丹參進(jìn)行輔助性化療具有中醫(yī)理論依據(jù)和現(xiàn)代理論基礎(chǔ)。

1 選用丹參的理論基礎(chǔ)

丹參味苦，微寒歸心、肝經(jīng)。始載于秦漢時(shí)期的《神農(nóng)本草經(jīng)》，記載有“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣”之功效。《藥性論》有言丹參“治腹痛，氣作聲音鳴吼”。以上明確的論述了病理性的“血瘀”和腹部“癥瘕”“積聚”（相當(dāng)于現(xiàn)代的腫瘤）形成之關(guān)系。丹參主要的功效是活血祛瘀，通經(jīng)止痛。主治用于脘腹脅痛，癥瘕積聚等。這和現(xiàn)代藥理研究丹參具有抗腫瘤的作用不謀而和?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為丹參具有改善微循環(huán)、抗炎、抗氧化、殺傷腫瘤細(xì)胞、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等多種藥理活性[7-10]。于慶生等[5]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用丹參聯(lián)合5-氟尿嘧啶胃癌術(shù)后早期腹腔化療應(yīng)用安全可靠，能夠減少化療引起的消化道反應(yīng)、保護(hù)肝腎功能。同時(shí)發(fā)現(xiàn)丹參能促進(jìn)5-FU誘導(dǎo)胃癌SGC-7901細(xì)胞凋亡，可以顯著提高抗腫瘤的治療效果[6]。導(dǎo)師通過丹參聯(lián)合抗癌劑5-FU術(shù)后干預(yù)胃癌，初步發(fā)現(xiàn)能夠提高1年和2年生存率。

2 丹參配伍抗癌劑理論基礎(chǔ)：

七情配伍是中藥配伍的核心組成部分，其中“相須相使”指按病情需要和藥物性能，選擇兩種以上藥物組合運(yùn)用，以達(dá)協(xié)同增效作用，“相畏相殺”指一種藥藥物能夠消除另一種藥物的毒副作用。正如《圣農(nóng)本草經(jīng)》所說：“藥有陰陽配合，有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者。凡此七情，合和視之，當(dāng)用相須相使者良，勿用相惡相反者”。這一中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)，詳細(xì)論述了相須相使、相畏相殺的概念及其臨床重要配伍意義。丹參可以誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞的凋亡，增加抗癌劑的抗腫瘤效果，延長生存期，體現(xiàn)了其“相須相使”的理論；同時(shí)丹參聯(lián)合抗癌劑應(yīng)用化療可以有效的減少化療引起的如惡心嘔吐、納差等消化道反應(yīng)、同時(shí)保護(hù)肝腎功能，體現(xiàn)了其“相畏相殺”的理論。因此中藥丹參+抗癌劑聯(lián)合應(yīng)用，即是“相須相使、相畏相殺”中藥配伍規(guī)律的創(chuàng)新性應(yīng)用。

胃癌術(shù)后中醫(yī)中藥治療

在臨床上，導(dǎo)師對于胃癌術(shù)后患者常規(guī)早期小腸內(nèi)實(shí)施中藥以及腸內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用后可有利于術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能早期恢復(fù)，能夠減輕術(shù)后不適，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的腸道免疫屏障，防治細(xì)菌移位，提高患者的免疫功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)[11-13]。術(shù)后早期實(shí)施中藥以及腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)理論基礎(chǔ)

胃癌患者在術(shù)前就存在胃腸功能減退以及免疫功能下降的情況，多屬于中醫(yī)的“虛勞”范疇，手術(shù)以及麻醉的創(chuàng)傷使機(jī)體正氣進(jìn)一步損傷，使脾陽不振、運(yùn)化無力，術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等癥狀。術(shù)后患者存在胃腸功能障礙，其中醫(yī)歸結(jié)于“腸痹”“腸結(jié)”等范疇。術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能的正常與否，與脾胃的氣機(jī)升降直接相關(guān)。脾氣虛弱致血行不利，血脈瘀阻，腑氣壅滯，六腑郁結(jié)不能傳化，下行不暢進(jìn)一步加重了胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙。

導(dǎo)師在長期的臨床上觀察到[13-15]，胃切除手術(shù)后，患者有神疲、氣短、乏力、懶言、面色蒼白、舌淡、苔白、脈細(xì)弱等脾虛表現(xiàn)；另一方面，又有腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便腑實(shí)氣滯之表現(xiàn)。故證候特征為虛實(shí)夾雜，即脾虛與腑實(shí)并存。臨床施治當(dāng)攻補(bǔ)兼施。補(bǔ)則重點(diǎn)放在中焦脾胃，因?yàn)樽鎳t(yī)學(xué)認(rèn)為“脾為后天之本”和“氣血生化之源”；攻則重在蕩滌六腑積穢，“六腑以通為用”。據(jù)此立法為健脾通里。健脾益氣藥物的選用參考李東垣《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯的組方思想，選用黃芪、白術(shù)、黨參為主藥；通里攻下藥物的選用吸收張仲景《傷寒論》大承氣湯的組方思想，選用大黃、枳實(shí)、厚樸為主藥。從而組成健脾通里方劑“芪黃煎劑”。因此，導(dǎo)師對于胃切除術(shù)后的病因病機(jī)、辨證、治法、組方均已確立。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

術(shù)后早期實(shí)施中藥以及腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，也就是說早期（術(shù)后第1天）小腸內(nèi)滴注中藥是可行的，是基于腸道運(yùn)動(dòng)生理而實(shí)施的。腹腔手術(shù)會造成一系列的生理應(yīng)激反應(yīng)，影響患者神經(jīng)與體液因素的調(diào)節(jié)，神經(jīng)和體液兩個(gè)因素影響腸道正常收縮力[16]。在一定的時(shí)間和程度上，腹部手術(shù)可明顯的抑制胃腸道功能，胃、大腸、小腸功能恢復(fù)時(shí)限不同，胃與大腸活動(dòng)功能恢復(fù)最低時(shí)間均超過24h，大腸甚至要48h以上，但小腸功能通常在術(shù)后數(shù)小時(shí)（6～12h）即可恢復(fù)正常[17-18]。因此，腹部手術(shù)后主要是盲腸和結(jié)腸的活動(dòng)能力降低、蠕動(dòng)減弱、持續(xù)時(shí)間較長，而小腸術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)蠕動(dòng)功能，蠕動(dòng)功能恢復(fù)便可實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，也就說可以實(shí)施早期小腸內(nèi)滴注中藥。

導(dǎo)師認(rèn)為，術(shù)后通過營養(yǎng)管小腸內(nèi)滴注中藥是安全的，中藥實(shí)施方案是符合Laplace定律的（簡單的表述：腸內(nèi)壓=腸管組織張力/腸管半徑），即只要腸管通暢，蠕動(dòng)功能增強(qiáng)，腸內(nèi)容物能順暢、快速通過腸管，不會引起腸管組織張力增大，也就是說腸管擴(kuò)張不明顯。而且胃切除術(shù)后營養(yǎng)管置入位置是遠(yuǎn)端小腸，距離吻合口30～40cm，是遠(yuǎn)離吻合口的，不會因?yàn)槲呛峡诘膯栴}影響滴注中藥的實(shí)施。中藥小腸內(nèi)滴注的實(shí)施有一定的要求：①每次中草藥的水煎劑量選擇120～150ml，不會因?yàn)閯┝窟^大或者過小影響藥物的吸收；②中藥滴注的速度控制在30～40ml/min，如果速度太快容易引起藥液積聚于局部腸管，小腸會突然擴(kuò)張，患者會出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐甚至腹瀉；③中藥滴注時(shí)的溫度控制在38～390C，溫度太高，容易損傷腸管黏膜，溫度過低會刺激腸道引起腸管痙攣和腹痛。導(dǎo)師已在臨床應(yīng)用研究中多次予以驗(yàn)證[13-14]。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)[19-20]，應(yīng)用芪黃煎劑，通過病例術(shù)前術(shù)后自身比較，肝腎功能均在正常范圍內(nèi)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無顯著性意義，說明術(shù)后應(yīng)用中藥小腸內(nèi)滴注是安全的。