張鵬程，夏黎明

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230038

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，發(fā)病率位居婦科惡性腫瘤第四位[1]。在我國宮頸癌是最常見的婦科腫瘤[2]。夏黎明教授是安徽省名中醫(yī)，第三屆江淮名醫(yī)，現(xiàn)就職于安徽省中醫(yī)院，現(xiàn)任安徽中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤學(xué)教研室主任，同時也是國家首批國醫(yī)大師李濟仁入室弟子，從事腫瘤科教學(xué)、科研、臨床近30年，在中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤方面有較系統(tǒng)的認識和獨特的見解。夏師治療宮頸癌，臨床患者受益頗多，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

病因病機

中醫(yī)對于宮頸癌的認識起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，所謂“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘰聚”。其后醫(yī)籍又將其稱為“癥瘕”“石瘕”“積聚”“帶下瘕聚”“崩漏”等。對于宮頸癌臨床表現(xiàn)，《千金要方》曰：“婦人崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑無顏色，皮骨相連，月經(jīng)失度，往來無常……陰中腫如有瘡之狀。所下之物，一曰狀如膏，二曰如黑血，三曰如紫汁，四曰如赤肉，五曰如膿血。”古代醫(yī)家認為本病發(fā)病多與七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，房勞多產(chǎn)以及房事不潔等有關(guān)，氣血運行不暢，沖任損傷，帶脈失約，久則痰飲、瘀血積聚，邪毒與胞宮氣血搏結(jié)，久則化為此病。龐泮池[3]認為惡性腫瘤多為正虛瘀結(jié)，久而發(fā)為瘀毒?，F(xiàn)代中醫(yī)將惡性腫瘤稱之為“癌毒”[4]，癌毒具有生長迅速極易侵襲、浸潤周圍組織的特點，這就需要銷爍營精，最終迅速消耗人的正氣及氣血津液，在加重人體正虛的同時，壯大其癌毒之勢。

夏師認為現(xiàn)代社會環(huán)境駁雜，飲食、生活習(xí)慣的差異導(dǎo)致“正虛邪盛”多種誘因：①患病前多種原因?qū)е碌乃伢w虛弱，如生活習(xí)慣不佳傷及脾胃，氣血不足，臟腑失于濡潤，為外邪侵襲留下了病理基礎(chǔ)；②惡性腫瘤作為高代謝性的疾病[5]，患病后腫瘤耗傷人體正氣，機體功能失調(diào)，營血不足，無法制衡體內(nèi)邪氣；③現(xiàn)代西醫(yī)對于宮頸癌治療提倡早期行手術(shù)治療，雖術(shù)后瘤體已去，但無論是術(shù)前麻醉、手術(shù)、還是術(shù)后抗感染治療均會傷及脾胃之氣[6]，脾胃運化受損，中焦氣機不暢，均會引起患者正氣不足，恐伏邪傷人[7]。中晚期運用放化療結(jié)合的姑息治療思路，這些方案雖祛邪有功，術(shù)后放、化療引入熱毒或攻伐之藥進入人體，其性駿猛，極易攻伐脾胃，損傷正氣。

扶正祛邪，脾胃為本

在治療上，夏師堅持“扶正驅(qū)邪”為治療總則。所謂“養(yǎng)正積自除”，本病治療首當(dāng)扶助正氣，調(diào)和氣血，扶正抑癌，增強機體抗邪能力為主。中醫(yī)治瘤強調(diào)整體論治[8]，扶正是要顧護一身之氣，所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”。驅(qū)邪是在建立在扶正的基礎(chǔ)上進行的。扶正多依賴后天的培補，脾胃為“倉廩之官”，后天生化之源，同時也是調(diào)暢氣機的樞紐。腫瘤患者其治療無論手術(shù)還是放化療，均易傷及脾胃之氣，癥見患者納差，嘔逆等[9]，“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生”。如《景岳全書·積聚》所言：“凡治虛邪者，當(dāng)從緩治，只宜專培脾胃以固其本”。因此夏師治療，每從中焦脾胃入手，強調(diào)脾胃在治療過程中的重要性，使得正氣有源得充，邪氣有路可退。

針對不同時期得患者，夏師強調(diào)辨證論治。對于宮頸癌術(shù)前側(cè)重顧護脾胃功能，調(diào)養(yǎng)氣血。護脾為主抑癌為輔，為患者奠定手術(shù)基礎(chǔ)，預(yù)防其術(shù)后體虛，氣血虧耗；對于術(shù)后患者多以補養(yǎng)脾胃，通過調(diào)補脾胃，促進精微物質(zhì)化生，以補養(yǎng)五臟六腑，從而增強機體免疫功能，抑制癌細胞，達到扶正抑癌的作用；對于放療的病人，則在補益的前提下使用清熱解毒藥物，同時補益患者津液；化療藥性駿烈，極易引起患者陰陽失衡，因此在治療時注重寒熱平調(diào)，扶助患者胃氣，同時少與解毒健脾之藥，在保留化療之功的同時，盡可能調(diào)養(yǎng)患者體質(zhì)。

辨證施治

1 脾胃虛弱，氣血衰敗

惡性在腫瘤晚期，腫瘤多銷灼營陰，且在治療過程中多使用化療藥物，此類攻伐之藥極易傷及脾胃，患者多出現(xiàn)惡病質(zhì)[10]。中國住院腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達79.4%，其中，中/重度營養(yǎng)不良發(fā)生率為58%，而治療率僅 29%[11]。所見患者多乏力納差，惡心而不欲食，甚則水谷入口即吐，或見下利清稀，一日數(shù)十次，患者多脈見沉弱，沉取無力，而面色蒼白，舌色多見淡白而苔少甚則如鏡面。針對此類患者，夏師治療首以補益脾胃，益氣和血，次以理氣散結(jié)之藥開通中焦氣機，所謂氣化則濕自除，脾胃自健，同時予以解毒之輕劑祛邪而不傷正。選方多以參苓白術(shù)散合四物湯為基礎(chǔ)方，方中以太子參、黃芪并為君藥，太子參相對人參其性偏寒而補氣同時多走陰分，其功效直入脾陰；黃芪相對人參其性純陽，益于中虛，用之痞滿泄瀉自除。二藥合用配合煅瓦楞子、炒山藥、炒薏苡仁等達到顧護中焦脾胃的作用，使胃氣得復(fù)、氣血通調(diào)、水谷精微得以輸布，正氣旺盛，同時予以郁金、丹皮、佛手、白豆蔻、瓜蔞皮等調(diào)暢中焦氣機，配以半枝蓮、蒲公英、野菊花等祛邪外出，白花蛇舌草、徐長卿具有促進患者免疫功能的作用[12]。諸藥合用，共奏扶正祛邪，益氣養(yǎng)血之功。

2 熱毒內(nèi)侵，濕熱蘊結(jié)

患者多因放療后，熱毒內(nèi)侵，癥見少腹及腰胯疼痛，陰道時時下血，量時多時少，色紫暗，其氣臭穢。帶下量多，或色黃粘稠，或赤白相兼，其氣腥臭。面色多蒼白，體虛，言語低沉無力，低熱久作，口干口苦，小便黃濁，大便不爽。舌苔黃膩，舌質(zhì)黯紅，脈滑數(shù)，沉取無力。夏師多選用龍膽瀉肝湯合十灰散加減。放療患者多熱入血室，熱邪耗灼營陰，此時尤宜清熱，解毒，生津之品，同時也注意利濕化濁，防止滋陰生津之品助生痰濕。用藥時多選用龍膽草、苦參、黃芩、土茯苓、膽南星、海螵蛸等，配合太子參、內(nèi)金、丹皮、大小薊、地榆炭、棕櫚炭、生地炭、白芨等益氣止血。方中以大薊、小薊為君，其性味甘涼，配合棕櫚炭收澀止血，與君藥相配，既能增強澄本清源之力，又有塞流止血之功，皆為臣藥。患者多見上焦熱像，系氣盛火旺，故用丹皮、黃芩清熱瀉火，挫其鴟張之勢，可使邪熱從大小便而去，使氣火降而助血止；本方重用涼降澀止之品，恐致留瘀，故以丹皮、土茯苓涼血祛瘀，使止血而不留瘀，亦為佐藥。太子參、內(nèi)金顧護正氣，調(diào)養(yǎng)脾胃。

3 肝郁氣滯，陰血虧虛

女子以血為本，且婦女一般感情豐富，心思細膩，思慮過極，耗傷陰血[13]。久則陰血虧虛，且肝郁氣滯，沖任失調(diào)，血阻胞宮，久則發(fā)為此病。此類患者多見情緒急躁，小腹脹滿，陰道時有出血，血色多鮮紅，面色紅，舌紅苔黃膩，兼有口干口苦等癥，脈多見細數(shù)。夏師對此癥多選用四物湯配合逍遙散為底方，常選用生、熟地和炒當(dāng)歸、生白芍合用，以行柔肝、養(yǎng)血、和營之功，同時予以佛手、雞內(nèi)金調(diào)和肝脾。若見疲乏、納差等癥狀，則可用安老湯加減，方以黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草補益脾胃；炒山藥、生地滋補脾腎之陰；郁金、香附調(diào)暢氣機；若陰道出血時，則可用地榆炭、生地炭涼血、收澀止血。有相關(guān)研究顯示，患者情緒與患者病情呈正相關(guān)[14]，夏師認為宮頸癌術(shù)后，其機體內(nèi)分泌功能紊亂，而患者常出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的相關(guān)表現(xiàn)[15]。因此在運用遠志、茯神等交通心腎的同時，心理疏導(dǎo)也同樣重要，因此提倡患者多外出活動，疏散心中郁結(jié)。適當(dāng)時候運用抗抑郁治療藥物能使治療事半功倍[16]。

中西結(jié)合治療

夏師認為，中醫(yī)的治療不應(yīng)該只是為西醫(yī)治療進行鋪墊，而應(yīng)該是二者相輔相成。在手術(shù)及放化療前，運用中醫(yī)藥調(diào)整患者狀態(tài)，為患者后續(xù)治療打好基礎(chǔ)。在化療過程中，宮頸癌化療常用紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案化療[17]，配合靶向治療及放療能盡快控制病灶，抑制腫瘤生長[18]，但在殺傷腫瘤細胞的同時會導(dǎo)致消化道反應(yīng)、骨髓抑制等副作用，會給患者帶來巨大的身體及心理壓力，繼而引發(fā)患者免疫力下降，造成后續(xù)化療效果不佳[19]?；颊弑旧硪咽钦撔笆⒅w，直接引駿猛攻伐之藥入體會傷及患者根本，而放、化療是一個貫續(xù)的過程，常常會導(dǎo)致患者陰陽失衡，難以耐受后續(xù)治療，運用中醫(yī)達到扶正補虛，做到減毒增敏的作用[20]，同時使用中藥輔助治療也能夠給患者信心。對于恢復(fù)期患者，中醫(yī)藥能夠縮短患者恢復(fù)時間，同時調(diào)整患者狀態(tài)，運用中藥達到持續(xù)的扶正祛邪的作用。

同時，夏師認為宮頸癌發(fā)病迅速，且極易傳變，因此在治療過程中，應(yīng)因時制宜，因病制宜，因人制宜，根據(jù)患者不同的情況，采用不同的策略。因此，借助現(xiàn)代的檢查手段十分必要，諸如CT、彩超、以及病理結(jié)果等，通過確定病灶深度、大小、病理類型以及浸潤深度，結(jié)合患者得年齡、體質(zhì)確定是否采用放、化療，以及分子靶向治療。

病案舉隅

患者陳某某，女，2018年11月15日初診，因“接觸性陰道出血1年余”就診于安徽省立醫(yī)院，后于2018年8月24日行“腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理提示“左盆腔淋巴結(jié)低分化癌”，術(shù)后患者于9月19日行放療55Gy/25d，同時行“紫杉醇150mg d1+順鉑50mg d2”靜脈化療3程。患者就診時面色蒼白，形體尪羸，大肉陷下，無法自主站立，言語無力，疲乏幾欲睡，同時肛門灼痛，陰道出血，血色鮮紅，納寐差，大小便失禁，舌紅苔少，脈細數(shù)。一診藥用：太子參、雞內(nèi)金、苦參、蘆根、蒲公英、澤瀉、旋復(fù)花、膽南星、牛蒡子、海螵蛸、合歡皮各10g，龍膽草、土茯苓、敗醬草、徐長卿各15g，煅瓦楞子 25g，1劑 /d，水煎服，共 21劑。

2019年1月3日二診，患者腹部作痛較前明顯減輕，疲乏狀況交前好轉(zhuǎn)，納食較前明顯改善，大便已能自控，陰道仍有出血，伴血塊，量較前減少，舌紅苔黃，脈細數(shù)。用藥：太子參、雞內(nèi)金、棕櫚炭、炒山藥、白花蛇舌草、黃連各10g，土茯苓、大小薊、血余炭、地榆炭、墓頭回各15g，煅龍骨、煅牡蠣、赤石脂各20g，白芨30g，1劑 /d，水煎內(nèi)服，共 21劑。

2019年1月24日三診，患者陰道流血較前明顯緩解，大小便已能自制，步行入診室，納寐尚可，舌暗紅，苔胖大，脈細。用藥：上方去地榆炭、墓頭回，加生白術(shù)、苦參各10g，炒山藥、敗醬草各15g。西醫(yī)予以美沙拉嗪栓1粒納肛。

后患者堅持上述治療，身體狀況較前明顯好轉(zhuǎn)，患者面色紅潤，形體正常，納寐皆可，陰道仍有少量出血，二便調(diào)。

按：該患者初期系惡性腫瘤放化、療后，脾胃之氣大傷，正氣虧耗，加之熱毒入侵，夏師遵循“急則治標(biāo)”的原則，治以清熱解毒，利濕散結(jié)配合補虛扶正之劑，后期待熱毒入侵之勢緩和，思路轉(zhuǎn)變?yōu)轭欁o脾胃，培補患者后天之本，扶助患者正氣。整個治療過程體現(xiàn)了夏師補虛扶正、驅(qū)邪逐瘀的思路，攻補兼施，中西結(jié)合，以達到改善患者生存質(zhì)量，延長患者存活期的目的。