吳豐雪，易維真

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肉芽腫性乳腺炎（Granulomatous Lobular Mastitis，GLM）是一種以乳腺小葉為中心，以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病[1]。國外流行病學研究發(fā)現(xiàn)，GLM約占乳腺良性疾病的1.8%，而國內發(fā)病率近年來明顯增高。本病發(fā)病人群多為已婚經產婦女，多發(fā)生在產后數月或數年[2]。GLM臨床表現(xiàn)不一，呈多樣化。初起以局部腫塊為表現(xiàn)，多伴有疼痛，腫塊質韌硬，邊界不清，可沿象限發(fā)展，進展迅速，嚴重者可波及全乳；膿成不暢，堅腫難消，形成多發(fā)復雜竇道；潰后滲液，易反復潰膿，遷延不愈；部分患者還會伴有肢體結節(jié)性紅斑、發(fā)熱、咳嗽等全身癥狀。GLM病因尚不明確，目前廣泛認為GLM是一種局部自身免疫疾病，涉及體液免疫及細胞免疫[3]。本病在祖國醫(yī)學古籍中并無明確記載，根據其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“乳癰”“乳漏”“乳疽”等范疇，2012版《中醫(yī)外科學》中將該病歸于“粉刺性乳癰”范疇。

病因探析

《黃帝內經·靈樞》中論述足陽明胃經行貫乳中；足太陰脾經絡胃上膈布于胸中；足厥陰肝經上膈布胸肋繞乳頭而行；足少陰腎經貫肝膈而于乳聯(lián)。從經絡循行上可以看出肝腎、脾胃各經與乳房關系密切。后世醫(yī)家胡公弼提出“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”。乳房位于胸外體表，皮膚腠理受肺所養(yǎng)，同時肺主氣，助脾生血，調節(jié)氣、血、津液的運行，促進乳汁分泌。腎先天之精的充養(yǎng)和脾胃后天水谷精微的濡養(yǎng)，肺對氣血精微的調節(jié)，以及肝藏血與疏調氣機等功能，對于乳房的生理病理影響顯著。乳房發(fā)為“粉刺性乳癰”，其病因多為乳頭畸形、情志不和、異物淤積等引起肝郁氣滯、乳絡不通，氣血聚而成痰，郁久化熱，熱盛肉腐而成膿，潰破后正氣虧虛而成瘺[4]?！锻饪萍灧健と榘b論》中亦指出“血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結成癰疽?！倍冀沂酒浒l(fā)病的本質在于諸多因素所導致的乳絡不通，或成腫硬、或成膿、破潰，發(fā)為癰疽。經絡聯(lián)系臟腑，臟腑失和亦會導致經絡不通。正如《外科啟玄》云“凡瘡瘍者，皆由五臟不和，六腑雍滯，則令經脈不通而生焉”。正所謂“有諸于內必形諸于外”，臟腑功能失調是導致“粉刺性乳癰”發(fā)生的重要因素。

氣血津液的運行有賴于五臟的共同調節(jié)，臟腑功能失調必會影響氣血循行及津液輸布排泄，易生“痰”、“瘀”這兩種病理產物，二者在人們體內逐漸蓄積，滯留體內而不去，又可成為新的致病因素。乳房發(fā)為“粉刺性乳癰”離不開“痰瘀”二邪作祟，在疾病的發(fā)生發(fā)展中也時時可見二者的影子?！锻饪迫匪浴澳撝畞?，必由氣血；氣血之化，必有濕也”，故瘡瘍之成膿，必有痰濕蒸釀，方能腐熟成膿。病變乳房局部腫塊，后進展迅速出現(xiàn)皮膚腫脹，腫脹部位皮肉重垂脹急，皮薄光亮，破潰后膿水淋漓，一處未愈，他處又起，循環(huán)往復，纏綿不愈，是為一派痰濕之象。同時乳絡不通，氣血運行受阻，易成瘀血，臨床可見疼痛劇烈，痛處拒按，固定不移，腫塊色青紫，質硬而推之不移，偶可見皮下四肢紅斑，皆為血瘀證臨床表現(xiàn)。該病有起病隱匿、聚集成塊、疼痛明顯、癥狀復雜、變證繁多、遷延難愈等特點，這與“痰瘀”致病之逐漸蓄積、流動不測、性趨結聚、粘滯膠著、穢濁腐敗等特性相契合[5]。因此痰瘀既是致病因素也是疾病過程中產生的病理產物，是導致乳房痛腫瘡瘍的重要因素，貫穿本病始終。與乳房密切相關的肝、脾、肺、腎四臟，不僅能夠調暢氣機，疏通乳絡，補益氣血，同時當臟腑功能失調時亦會導致痰瘀形成。臟腑失調所致稟賦不足，正氣虧虛，氣滯血瘀，痰瘀內生，留滯乳絡，積聚結塊，故見乳房腫塊堅硬，疼痛固定，郁久化熱，皮膚紅腫熱痛，發(fā)之為粉刺性乳癰。

1 腎虛乃稟賦不足之本

腎主藏精，內寄元陰元陽，為“先天之本”?！饵S帝內經·素問·上古天真論》中指出“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。可見腎精充足能夠促進女子生殖功能成熟，激發(fā)沖任二脈通盛，有助于沖任二脈共司乳房發(fā)育、生長，使乳頭與腺體發(fā)育正常，使乳汁分泌正常，排出通暢。然而《靈樞 · 壽夭剛柔》有云：“人之生也，有剛有柔，有強有弱，有短有長，有陰有陽”。說明人的先天稟賦各有不同，臟腑功能強弱存在差異，進而影響著人體外在生理征象。若先天腎精不足，則會導致乳頭凹陷，乳腺導管迂曲擴張，使沖任不固，血不循常道為月經，而反隨肝氣上入乳房為乳汁，乳汁增多但乳絡迂曲畸形，終致乳絡不暢，積于乳內，成為有形之痰，他日郁熱而發(fā)之為粉刺性乳癰。該病患者常有先天性乳頭凹陷，腎精不足是影響乳房發(fā)育的根本，亦是本病潛藏的發(fā)病之機。

腎氣盛，精充則生命力強，衛(wèi)外固密，適應力強，邪不易侵，正如《馮氏錦囊秘錄》曰“足于精者，百病不生，窮于精者，萬邪蜂起”。大量臨床研究亦表明腎精充沛，腎陽溫養(yǎng)下可增強機體免疫力而降低發(fā)病率，進一步說明中醫(yī)腎與人體細胞免疫、體液免疫密切相關[6-7]。在中醫(yī)學中腎增強機體免疫的功能即“正氣”的功能所在，所謂“正氣存內，邪不可干”。腎氣是人體防御機能的根本，其腎氣又分腎陰腎陽，腎陰主精，使機能健旺，精神內守；腎陽主氣，使機體各臟腑組織得以推動與溫煦，腎陰腎陽平衡協(xié)調，則腎氣沖和。若腎氣虧虛，機體自身免疫系統(tǒng)紊亂，則易誘發(fā)肉芽腫性乳腺炎。該病患者多發(fā)于產后婦人，糾其緣由大抵為婦人經產后常見腎精損傷，腎陽不足，不能溫養(yǎng)血脈，常使血寒而凝，陰盛則寒，寒則氣收，故血行不暢而致瘀。同時腎氣虛，氣化失職，五臟之氣皆不足，氣津不行而生痰，痰瘀互結于乳絡、皮下脈絡，則見乳房硬腫、腫塊皮色紫暗、四肢結節(jié)紅斑等臨床表現(xiàn)。

2 肺虛為痰瘀留滯之機

肺主氣，肺氣宣降，調節(jié)全身之氣、血、津液，是為“氣之本”。《本草新編》有云“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺……乳房在于肺之間，所以生乳最先，而色白者雖氣之色，亦肺之色也。”故在肺氣推動下乳絡中的氣血津液得以化為乳汁通過乳頭分泌而出。若肺氣虛導致乳汁淤積，易生粉刺性乳癰，正如現(xiàn)代研究顯示肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病基礎為乳汁在乳房小葉內淤積，使脂質類物質分解產物在小葉局部發(fā)生超敏反應和免疫反應，最終形成小葉肉芽腫炎癥[8]。肺朝百脈，全身的血液都通過脈絡流經于肺，依托肺之宣發(fā)、肅降功能使血液輸布全身，滋養(yǎng)全身各處。肺主水，通調水道，為“水之上源 ”，同時肺主治節(jié)，通過肺氣的宣發(fā)與肅降，治理與調節(jié)全身水液的輸布。若肺氣失宣，血液運行障礙，久而成瘀，阻于經絡；水津宣布通調障礙，則易凝聚痰濕，藏于皮里膜原之間。乳房位于胸外體表，為體表氣血聚集之所，其肌膚受肺氣所養(yǎng)，其皮表津液代謝由肺氣治理調節(jié)，肺氣失宣，痰瘀阻于乳絡、皮表，發(fā)之為粉刺性乳癰，可見乳房硬腫，皮色紫暗。

肺氣宣發(fā)，將衛(wèi)氣外輸于皮毛，以發(fā)揮其溫分肉，充皮膚，肥腠理，司汗孔開合及防御外邪的作用。肺之與衛(wèi)氣都具有衛(wèi)護和調節(jié)機體抗病的功能和作用，其共同作用于皮表等生理屏障抵御邪氣入侵。然肺氣虛時，對于內生痰瘀二邪，無力于之抗爭，只能任之侵入乳房，滯留于乳絡或皮下。另外在疾病治療中，運用化痰祛瘀法的同時，還需予邪以出路，此時肺氣的宣發(fā)肅降起著重要作用，其推動著痰瘀二邪內化后產生的“濁液”，通過肺之通道排泄而出。故此不論是在本病發(fā)病之初肺虛使機體失于抵御之力，還是疾病治療過程中肺虛失于宣發(fā)，祛邪無以出路，都給痰瘀二邪留滯乳房帶來了可乘之機。

3 肝郁為氣滯血瘀之因

肝為剛臟，肝氣性喜條達而惡抑郁。肝臟功能失調，多因情志不遂，其中郁證占有重要比例。朱丹溪云“氣血沖和，萬病不生，一有弗郁，諸病生焉，故人身諸病，多先于郁”。肝郁所引起的肝失疏泄，氣機不和影響廣泛，其中女子尤甚，?？烧T發(fā)乳房疾患。足厥陰肝經上膈、布胸肋、繞乳頭而行，因此肝氣郁結時亦會影響乳房的氣血運行。《醫(yī)宗金鑒》有云“乳疽乳癰乳房生，肝氣郁結胃火成”，肝氣郁結，氣機失于暢達，難以助血運行?！侗静菅芰x》又曰“人心生血，肝藏血，肝受血則能視，蓋水入于經，則其血乃成。上則為乳汁，下則為月水，故知乳汁則血也”。故此肝血充盈，肝氣得舒，氣血才能外達肌表，從而濡養(yǎng)五臟六腑。

肝主疏泄，不僅能夠調節(jié)情志，亦能調暢氣機，維持氣血運行，調節(jié)水液代謝。黃元御《四圣心源·婦人解》中云“木性喜達，木氣條達，故經脈流行，不至結澀”。氣能運血，氣行則血行，只有肝氣舒暢條達，血液才得以隨之運行，藏泄適度，使之暢達而無瘀滯。若氣機郁結，則血行障礙，形成瘀血，結聚成塊，疼痛拒按。肝主疏泄，能調暢三焦氣機，調節(jié)肺、脾、腎三臟水液代謝的機能，使水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順。若肝氣郁結，氣機不暢，亦會導致津液代謝障礙，形成痰濕、水腫，繼而出現(xiàn)皮下腫塊。《金匱要略》載有“見肝之病，知肝傳脾”。肝郁犯脾，脾土運化失職致水濕不化，日久聚濕生痰，氣滯血瘀，痰瘀互結，阻于乳絡，郁久化熱，熱傷乳絡則見乳房腫塊化為膿腫，進而潰破流膿，表現(xiàn)為粉刺性乳癰。

4 脾虛為痰瘀積聚之源

脾主運化、統(tǒng)血，輸布水谷精微，為氣血生化之源，人體臟腑百骸皆賴脾以濡養(yǎng)，故為“后天之本”。若脾氣虛，氣血生化乏源，則易發(fā)為瘡瘍，正如《景岳全書》中云“大凡瘡瘍之作，由胃氣不從，瘡瘍之潰，由胃氣腐化”。又如《外科正宗·乳癰乳巖論第三十三》言“夫乳病者……又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得，致經絡痞澀，聚結成核”，故此可知脾氣所傷為乳房疾病發(fā)生的重要誘因。脾胃運化失司，水谷精氣囤積于乳絡，化為痰瘀，癥見乳房腫塊，蘊久化熱，熱盛肉腐成膿。加之脾虛氣血運化受阻，樞機不利，氣機不得斡旋，痰瘀不化，則疾病綿延難愈，故潰后難斂，流膿清稀，發(fā)之為粉刺性乳癰。

脾為“生痰之源”，《醫(yī)宗必讀》中闡述“脾土虛弱，清者難生，濁者難降，留中滯膈，病而成痰”。脾的運化功能主要依賴脾氣升清和脾陽溫煦、推動的作用。脾氣虛而致運化不能，水濕停積；脾陽虛則寒濕內生，無以從化，水液在乳絡內停滯，最終形成痰濕互結，痰毒滯于乳房，肉腐形傷，發(fā)為癰瘍。脾為氣血生化之源，張景岳云“故血不虛則不滯，虛則無有不滯者”。脾虛則氣血生化乏源，無以充盈血脈，加之運血無力，終致血虛成瘀。同時脾主統(tǒng)血，《血證論》中云“血之運行上下，全賴乎脾。脾陽虛，則不能統(tǒng)血”。脾氣虛則不能帥血而行；脾陽虛不能外散化氣，脈道滯澀，故血液凝集留滯，形成瘀血。脾虛既生痰瘀，積聚乳絡而發(fā)病，又影響氣血運行，使乳房潰破口難斂難消，疾病遷延難愈。

治療總則

肉芽腫性乳腺炎的治療從痰瘀致病出發(fā)，以行氣化痰散瘀為治療大法。同時肉芽腫性乳腺炎發(fā)病迅速，疾病進展多樣，或成膿破潰，或成硬腫經久難消，或成竇道久潰不斂。疾病過程復雜，故根據疾病發(fā)展的不同階段、不同臨床表現(xiàn)，治療上肝、脾、肺、腎四臟各有側重。

1 從肝理氣

肉芽腫性乳腺炎發(fā)病初期多因情志抑郁，忽而觸及乳房腫塊，輕微疼痛，主從肝而論治?！锻庾C醫(yī)案匯編》中言“若治乳從一氣字著筆，無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中夾理氣疏絡之品，使其乳絡疏通”。故以柴胡、枳實、香附為主藥，疏肝理氣，配以當歸、枸杞養(yǎng)血柔肝。若氣郁化火，癥見乳房皮膚紅腫，而未成膿，疼痛拒按，則加用黃芩、郁金、瓜蔞清肝瀉火、散瘀消腫。若肝火亢盛犯及脾胃，見乳房腫塊變軟，觸之皮下波動感，則以桔梗祛痰排膿，引藥上行；皂角刺消毒透膿；黃連、蒲公英清熱解毒。從肝而治，疏肝同時不忘柔肝養(yǎng)肝，知肝病及脾，故切勿使用大量寒涼之劑。

2 從脾化痰瘀

隨著肉芽腫性乳腺炎疾病的進展可見膿水清稀，淋漓不絕，瘡口難收，主從脾而論治。張景岳云“潰而不斂或膿清者，宜大補脾胃氣血為主”。故以八珍湯加減，以益氣健脾、養(yǎng)血活血，調理氣血使痰瘀得化。若乳房可觸及質硬腫塊，皮色紫暗，當以脾陽虛論治，予以陽和湯化裁，選用干姜、肉桂溫陽健脾，鹿角霜、白芥子化痰散結。若脾虛濕盛，舌苔厚膩，此時重用薏苡仁健脾利濕，若效果不顯，則加用佩蘭以化濕濁之氣。若一處瘡口已收，他處又化膿潰破，當責之為“陰成形”太過，痰瘀郁積化熱，則加用蒲公英清熱消腫，桔梗、皂角刺祛痰活血排膿。若熱化津傷，出現(xiàn)口干，則以沙參養(yǎng)陰清熱，益胃生津。

3 從肺腎衛(wèi)外固本

疾病恢復期患者雖瘡口漸消，腫塊變小，然而痰瘀內伏，正氣虧虛，若遇外傷、飲食、情志觸動，乳房病變易卷土重來，發(fā)為同側不同部位或發(fā)為另一側乳房，疾病纏綿。筆者認為肉芽腫乳腺炎病情反復多因腎氣虧虛，肺衛(wèi)不固，與西醫(yī)所認為的自身免疫性疾病相類同。故疾病治療中除了顧護脾胃，仍需注重肺腎二臟的調補。肺為嬌臟，故臨床用藥以輕清為原則，不可過于峻猛。肺氣虛，癥見少氣懶言，自汗惡風，常用黃芪、白術、山藥等益氣固表；肺陽虛，見畏寒肢冷，神疲倦怠，自汗易感冒，常用黨參、附子、黃芪大補陽氣。疾病進展過程中伴有月經不調，腰膝酸軟等癥狀時，常用杜仲、桑寄生滋補腎精；又見畏寒肢冷，加用肉桂、附子補火助陽，溫經散寒。同時予以熟地、女貞子滋陰補腎，以陰中求陽。肺腎俱虛者，常用百合、沙參、蛤蚧等補肺益腎。痰凝者常用白前、前胡、瓜蔞、葶藶子等以宣肺化痰。血瘀重以川芎、丹參祛瘀通絡，使乳絡氣血調暢。

結 語

綜上，腎、肺、肝、脾的功能失常以形成痰瘀為主要環(huán)節(jié)，從多方面導致肉芽腫性乳腺炎的發(fā)生。治療上應強調補腎、益肺、疏肝、補脾，臨床上根據患者具體病情變化調整用藥，辨證施治。在針對臟腑論治時，應考慮標本虛實，遵循標本兼治原則，對痰濁、瘀血產生的病理因素加以祛除，故運用理氣、化痰、祛瘀等治法。同時對于痰濁、瘀血的病因從腎、肺、肝、脾出發(fā)，審辨氣血陰陽，從疾病產生的源頭及時調理三臟功能。探究本病臟腑發(fā)病機理，有利于指導臨床治療，遵循治病求本，標本兼治的原則，為中醫(yī)治療本病探尋可行又有效的方向。