張銳光 陳浩龍 曹 西 朱廣富 任新亮

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）表現(xiàn)為反復(fù)性、間歇性、電擊樣疼痛，多見(jiàn)于中老年人，首選藥物治療，一線藥物為卡馬西平。對(duì)于藥物療效不理想或不耐受的病人，可選擇手術(shù)。 目前，微血管減壓術(shù)（micro- vascular decompression，MVD）和經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)（percutaneous microballoon compression，PMC）廣泛應(yīng) 用[1～5]。2012 年9 月 至2016 年5 月 采 用MVD 和PMC治療PTN共76例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)資料排除占位性病變，PTN 診斷明確；②除口服藥物外，未進(jìn)行其他外科干預(yù)；③未合并其他顱內(nèi)疾病；④可配合進(jìn)行術(shù)后隨訪。MVD 治療41 例（MVD 組），其中男18例，女23 例；年齡41～70 歲；疼痛位于左側(cè)19 例，右側(cè)22例。PMC治療35例（PMC組），其中男19例，女16 例；年齡44～75 歲；疼痛位于左側(cè)21 例，右側(cè)14例。兩組性別、年齡、疼痛側(cè)別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MVD 取健側(cè)臥位，行患側(cè)枕下乙狀竇后直切口，暴露顱骨，鉆孔兩個(gè)，銑刀開(kāi)顱，暴露橫竇和乙狀竇交匯處，弧形剪開(kāi)硬腦膜。顯微鏡下輕拉小腦半球，緩慢釋放腦脊液，銳性松解橋腦小角池的蛛網(wǎng)膜，暴露面、聽(tīng)和三叉神經(jīng)，沿三叉神經(jīng)行程尋找責(zé)任血管，確認(rèn)后用Teflon棉隔開(kāi)神經(jīng)血管，用地塞米松和罌粟堿的溫生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，縫合硬腦膜，還納顱骨。

1.2.2 PMC 取仰臥位。設(shè)計(jì)患側(cè)口角外側(cè)2 cm為穿刺點(diǎn)，穿入頰部，透視機(jī)下可見(jiàn)穿刺針于顱底顴弓中點(diǎn)部，向內(nèi)側(cè)穿刺，有落空感，置于卵圓孔開(kāi)口處。觀察生命體征，導(dǎo)入球囊，推入造影劑0.5～1 ml，可見(jiàn)梨形或啞鈴型球囊充盈，形態(tài)滿意，持續(xù)壓迫3 min，撤去穿刺針及球囊導(dǎo)管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格臥床72 h，密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等。

1.4 疼痛評(píng)估 采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估疼痛[6]：0～2分，無(wú)疼痛；3～4 分，輕微疼痛，無(wú)須服藥；5～6 分，疼痛需要口服藥物治療，可以完全緩解；7～8 分，疼痛口服藥物后不能完全緩解；9～10分，口服藥物無(wú)法控制。0～4為疼痛緩解。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果比較 術(shù)后當(dāng)天，MVD組疼痛緩解率（95.1%，39/41）與PMC組（88.6%，31/35）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后18 個(gè)月，MVD 組疼痛緩解率（90.2%，37/41）與PMC組（94.3%，33/35）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較MVD 組術(shù)后出現(xiàn)面部麻木7例、咬肌無(wú)力2例、口唇皰疹7例、聽(tīng)力減退1例；PMC 組術(shù)后出現(xiàn)面部麻木29 例、咬肌無(wú)力13 例、口唇皰疹2 例、角膜炎3 例。MVD 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（29.3%，12/41）明顯低于PMC組（85.7%，30/35；P＜0.05）。

3 討論

目前，PTN的病因尚不明確，三叉神經(jīng)出腦干范圍被血管壓迫是目前最被接受的理論[7]，脫髓鞘病變可能是主要的病理生理機(jī)制[8，9]。PTN 首選藥物治療，卡馬西平是首選藥物，療效較肯定，但有困倦、頭暈、皮疹及白細(xì)胞減少等副作用[10]。對(duì)于藥物治療后期效果差或一開(kāi)始藥物無(wú)效的病人，仍需要手術(shù)治療。目前，臨床應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法是MVD，但對(duì)基礎(chǔ)疾病多、不能耐受開(kāi)顱手術(shù)或拒絕開(kāi)顱手術(shù)的病人，PMC是安全有效的[11]。事實(shí)上，兩種手術(shù)的療效與術(shù)者有很大的關(guān)系。因?yàn)镸VD 不損傷三叉神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥少，較PMC更有優(yōu)勢(shì)。另外，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者熟悉橋腦小角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作精細(xì)，明確責(zé)任血管，減少對(duì)周圍組織的牽拉與破壞，預(yù)后好[12，13]。對(duì)PMC而言，手術(shù)的成功與否在于準(zhǔn)確的穿刺、適當(dāng)?shù)那蚰覊毫皦浩葧r(shí)間[14]。穿刺失敗可能引起心率血壓驟變，或刺入頸內(nèi)動(dòng)脈危及病人生命。

MVD 也存在著各種并發(fā)癥。本文MVD 組術(shù)后出現(xiàn)聽(tīng)力減退1例、面部麻木7例，咬肌無(wú)力2例；發(fā)生口唇皰疹7 例，其中4 例有皰疹病史，考慮手術(shù)操作原因使體內(nèi)的皰疹病毒再次致病。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，MVD并發(fā)癥還包括靜脈損傷、小腦損傷、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、皮下積液等[15]。

總之，MVD 和PMC 均是治療PTN 的有效方法，但PMC 的并發(fā)癥較多，在無(wú)手術(shù)禁忌癥情況下，建議采用MVD治療。