李盛華，周明旺

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[1](以下簡(jiǎn)稱《指南》)從膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的定義、流行病學(xué)特征、臨床診斷和影像學(xué)分級(jí)、臨床分期與辨證分型、治療、療效評(píng)價(jià)及專家建議等方面對(duì)KOA的中醫(yī)診療進(jìn)行了較為系統(tǒng)的論述，對(duì)于中醫(yī)藥治療KOA的臨床和科研工作具有較好的指導(dǎo)作用。為使《指南》更好地服務(wù)于臨床和科研工作，特撰文對(duì)《指南》中KOA的臨床分期、辨證分型及中醫(yī)療法運(yùn)用原則進(jìn)行解讀。

1 KOA的臨床分期

中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)于2015年組織國(guó)內(nèi)中、西醫(yī)骨科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫恕断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[2](以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)。與《共識(shí)》相比，《指南》在KOA的臨床分期中增加了康復(fù)期，將KOA分為發(fā)作期、緩解期和康復(fù)期；同時(shí)，《指南》將膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分作為分期的量化指標(biāo)。這些改進(jìn)使《指南》更加符合臨床實(shí)際，也為KOA的中醫(yī)藥科研提供了更為客觀、可靠的依據(jù)。

1.1 對(duì)于臨床的指導(dǎo)作用KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證(病)”范疇?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“男不過(guò)盡八八，女不過(guò)盡七七，而天地之精氣皆竭矣?！薄端貑?wèn)·痹論》認(rèn)為痹病的發(fā)生與外邪、季節(jié)、臟腑功能相關(guān)，三者相互影響，其中五臟先傷于內(nèi)是外邪及四時(shí)影響發(fā)病的基礎(chǔ)。正如《指南》中提出的KOA病因病機(jī)——肝腎不足，風(fēng)寒濕邪氣外侵，證屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹。從《指南》對(duì)于KOA臨床分期依據(jù)的描述可以看出，發(fā)作期多為實(shí)邪導(dǎo)致，結(jié)合本病的發(fā)病年齡及病機(jī)，可以推測(cè)其病因?yàn)楦文I虧虛致實(shí)邪阻滯筋脈；緩解期、康復(fù)期的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降低，但患者出現(xiàn)勞累、天氣變化時(shí)疼痛加重、腰膝酸軟、乏力、肌萎無(wú)力等表現(xiàn)，這是由于基本病機(jī)仍存在，肝腎虧虛導(dǎo)致精血虧虛，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能減退，故出現(xiàn)一系列氣血陰陽(yáng)、臟腑功能失調(diào)表現(xiàn)。從以上的分析可以看出，《指南》關(guān)于KOA的臨床分期符合中醫(yī)“八綱辨證、臟腑辨證”理論，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證論治的特點(diǎn)，也能更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生辨證分型、施策用藥。

目前臨床對(duì)于KOA的分期多采用早、中、晚期的經(jīng)典模式，其依據(jù)主要為疼痛程度和影像學(xué)改變[3-5]。但相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者的疼痛程度與經(jīng)典的分期及影像學(xué)改變并不完全相符[6-7]。膝關(guān)節(jié)疼痛是KOA患者就診時(shí)的首要訴求，也是國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究關(guān)注的重點(diǎn)[5,8-12]。雖然《指南》也將疼痛作為臨床分期的依據(jù)之一，但與經(jīng)典模式的分期[13-15]相比，《指南》將膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分作為分期的客觀指標(biāo)，使分期更加客觀、準(zhǔn)確?！吨改稀返呐R床分期方法，更有利于臨床醫(yī)生把握病情的輕重緩急，使治療目標(biāo)更加明確，從而提高臨床療效和患者滿意度。

1.2 對(duì)于科研的指導(dǎo)作用《指南》提出的臨床分期符合中醫(yī)“八綱辨證、臟腑辨證”理論,而且采用了客觀的量化指標(biāo)作為主要的分期依據(jù),可操作性較強(qiáng),也有利于KOA中醫(yī)臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)化。在相關(guān)科研工作中，可依據(jù)此分期開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)一步探討該分期的客觀性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性，并探究不同分期的證候分布特點(diǎn)，同時(shí)通過(guò)分子生物學(xué)方法觀察不同分期患者疼痛相關(guān)生物標(biāo)志物的表達(dá)情況，探究不同分期疼痛產(chǎn)生的內(nèi)在機(jī)制。

2 KOA的辨證分型

由于地域差異、個(gè)體差異、醫(yī)生認(rèn)識(shí)水平差異，目前KOA的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[16]，無(wú)法有效指導(dǎo)KOA的臨床診療和科研?！豆沧R(shí)》依據(jù)《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[17]將KOA分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證和氣血虛弱證，但未能涵蓋KOA的常見(jiàn)證候類型?！吨改稀吩谄浠A(chǔ)上增加了濕熱痹阻證，使該辨證分型標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了我國(guó)大部分地區(qū)的KOA常見(jiàn)證候類型，適用范圍更廣。

2.1 對(duì)于臨床的指導(dǎo)作用《指南》將辨證分型與臨床分期相結(jié)合，說(shuō)明了各證型常見(jiàn)于哪一分期，即氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證多見(jiàn)于發(fā)作期和緩解期，肝腎虧虛證、氣血虛弱證多見(jiàn)于緩解期和康復(fù)期。這種“分期-辨證”模式有利于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確辨證。

與以往的辨證分型方法相比，《指南》將KOA的辨證分型依據(jù)分為主癥、次癥、舌象與脈象，表述層次更加清晰。同時(shí)，《指南》將患者的局部表現(xiàn)作為主癥進(jìn)行辨證，次癥、舌象與脈象作為輔助辨證依據(jù)。另外，該辨證分型標(biāo)準(zhǔn)將疼痛作為主癥的主要內(nèi)容，既符合臨床實(shí)際，又有利于臨床準(zhǔn)確辨證。

總之，《指南》提出的辨證分型方法有利于臨床醫(yī)生理解和掌握，從而提高辨證的準(zhǔn)確性，對(duì)年輕醫(yī)生及基層醫(yī)生具有較好的指導(dǎo)作用。

2.2 對(duì)于科研的指導(dǎo)作用由于缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展規(guī)范化、多中心的中醫(yī)藥臨床研究較為困難。這一問(wèn)題同樣困擾著KOA的中醫(yī)藥臨床研究?！吨改稀菲鸩輰＜医M在以往相關(guān)專家共識(shí)、指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)及科研中遇到的相關(guān)問(wèn)題，提出了包括氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證和氣血虛弱證5種證候的KOA辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)涵蓋證型較為全面，表述嚴(yán)謹(jǐn)、清晰，可操作性強(qiáng)。該標(biāo)準(zhǔn)的廣泛應(yīng)用，將為KOA的中醫(yī)藥科研提供大量規(guī)范、可靠的數(shù)據(jù)。

3 KOA中醫(yī)療法的運(yùn)用原則

《指南》中推薦了傳統(tǒng)功法鍛煉、針灸、針刀、拔罐和刺絡(luò)拔罐、手法、中草藥外用、中成藥外用、中草藥口服、中成藥口服等多種中醫(yī)療法，同時(shí)明確了這些中醫(yī)療法的運(yùn)用原則，這為臨床應(yīng)用中醫(yī)療法治療KOA提供了有力的依據(jù)。

《指南》建議發(fā)作期首選中、西醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用，或根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有選擇地單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)療法。發(fā)作期患者癥狀明顯，迫切需要緩解臨床癥狀。中醫(yī)藥可以用于治療急癥，但其優(yōu)勢(shì)在于療效持久、調(diào)理治本，而西藥具有起效快、療效穩(wěn)定、應(yīng)用簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，故發(fā)作期采用中西醫(yī)結(jié)合治療有利于短期內(nèi)起效，標(biāo)本兼治。目前已有針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、針灸聯(lián)合物理治療等多種中、西醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用治療KOA的報(bào)道[18-20]。另外，《指南》建議緩解期與康復(fù)期首選中醫(yī)療法單獨(dú)使用。根據(jù)《指南》中KOA的臨床分期，緩解期與康復(fù)期患者病情穩(wěn)定，因此建議單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)療法。

近年來(lái)，每年發(fā)表的關(guān)于KOA的文獻(xiàn)有2000余篇，其中涉及中醫(yī)療法的文獻(xiàn)占60%以上。但相關(guān)文獻(xiàn)中的治療方案以多種療法聯(lián)合應(yīng)用為主，無(wú)法觀察中醫(yī)療法的確切療效，很難作為中醫(yī)療法治療KOA的高等級(jí)證據(jù)。各種療法聯(lián)合應(yīng)用的前提是各種療法單獨(dú)應(yīng)用的有效性和作用機(jī)制明確。同時(shí)，各種療法單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用也應(yīng)該建立在疾病分期分型明確的基礎(chǔ)上。因此，臨床和科研工作者應(yīng)在KOA患者分期分型明確的前提下，大膽單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)療法；在證實(shí)其有效性、明確其作用機(jī)制后，再開(kāi)展多種療法聯(lián)合應(yīng)用治療KOA的臨床及科研工作。這樣一方面可以證實(shí)中醫(yī)療法治療KOA的有效性，另一方面也可將單獨(dú)及聯(lián)合治療方案進(jìn)行對(duì)比，明確特定分期分型下的最優(yōu)治療方案。這是對(duì)中醫(yī)藥有效性的肯定，是對(duì)中醫(yī)藥療法自信的體現(xiàn)，也是推動(dòng)中西醫(yī)有效結(jié)合、互相補(bǔ)充，傳承祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要方式。

4 小 結(jié)

由于在KOA治療中的顯著療效，中醫(yī)療法在臨床中越來(lái)越受到重視。但由于缺乏明確的臨床應(yīng)用方案及高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，KOA中醫(yī)療法在臨床中的應(yīng)用受到限制?！吨改稀逢P(guān)于KOA臨床分期、辨證分型的論述，以及在KOA中醫(yī)療法運(yùn)用原則方面的建議，對(duì)于KOA中醫(yī)療法的臨床應(yīng)用和科研具有很好的指導(dǎo)和促進(jìn)作用。相信通過(guò)廣大中醫(yī)工作者的不斷努力，《指南》的內(nèi)容將不斷完善、規(guī)范，從而更好地指導(dǎo)KOA的中醫(yī)臨床和科研。