孫美艷 張林 盧洪洲

1上海市公共衛(wèi)生臨床中心護理部201508；2上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染與免疫科201508

自1996年HAART問世以來，HIV/AIDS患者的病死率大大降低，預(yù)期壽命明顯延長，AIDS已由致死性的傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)榭煞揽煽氐穆圆?。隨著HIV/AIDS患者的健康需求日益增強，其醫(yī)療照護體系也趨于復(fù)雜，因此需要為HIV/AIDS患者提供綜合性、全方位的醫(yī)療照護，以滿足患者在生理、心理和社會等各方面的健康需求，改善患者的生活質(zhì)量。個案管理順應(yīng)當(dāng)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，能夠滿足患者多元主義的健康需求，提高衛(wèi)生資源利用率，降低醫(yī)療成本，改善生活質(zhì)量，在艾滋病照護領(lǐng)域逐漸發(fā)展。本文從個案管理的起源、定義、內(nèi)涵、個案管理在艾滋病領(lǐng)域的應(yīng)用及成效進行總結(jié)，為該模式在我國的進一步推廣和完善提供依據(jù)。

一、個案管理概述

1.個案管理的起源與發(fā)展

個案管理最初可以追溯至19世紀晚期的社會工作領(lǐng)域，當(dāng)時的美國慈善委員會為了協(xié)調(diào)公共救助金和更好地運用社會服務(wù)經(jīng)費，為個案協(xié)調(diào)整合資源，率先提出了個案管理模式[1]。1983年，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的上漲，提高衛(wèi)生資源利用率，促進醫(yī)療質(zhì)量，進行醫(yī)療保健系統(tǒng)的轉(zhuǎn)型[2]，此后個案管理逐漸在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展。20世紀80年代，AIDS疫情暴發(fā)后，AIDS照護領(lǐng)域也逐漸推行對HIV/AIDS患者實行個案管理模式，以滿足患者復(fù)雜的健康需求。20世紀90年代，the Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency Act(CARE)資助AIDS個案管理模式通過聯(lián)邦立法程序，滿足和解決HIV感染者的全面的衛(wèi)生保健需求以及照護的連續(xù)性[3]。2012年《HIV感染者/AIDS患者抗病毒治療依從性指南》[4]推薦為HIV/AIDS患者實施個案管理模式，以提高患者的治療依從性。

日本是亞洲首個引入AIDS個案管理的國家。它早在1997年就安排協(xié)調(diào)員護士（HIV/AIDS coordinator nurses）在AIDS臨床中心為AIDS患者提供個案管理服務(wù)，負責(zé)安排患者的日常護理活動、患者及家屬的支持和管理系統(tǒng)，以提高患者的生活質(zhì)量[5]。

臺灣是我國最早開展AIDS個案管理服務(wù)的地區(qū)。2005年，它就在AIDS定點醫(yī)院推行個案管理模式，為HIV感染者提供綜合服務(wù)和降低風(fēng)險的咨詢服務(wù)[6]；之后，我國大陸地區(qū)也逐步開展AIDS個案管理模式。2018年，中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心出版 《HIV感染者個案管理實用手冊》[7]，介紹了AIDS個案管理的基本知識、操作技術(shù)知識以及不同群體的個案管理模式等，對AIDS個案管理在我國大陸的規(guī)范開展發(fā)揮了重要作用。

2.個案管理定義

美國個案管理協(xié)會（Case Management Society of America，CMSA）[8]將個案管理定義為：一個充分合作的過程，該過程包括評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的衛(wèi)生保健服務(wù)，通過充分交流、以及合理選擇可利用的資源，提高醫(yī)療照護質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，滿足患者的健康需求。美國護士資格認證 中 心 （American Nurses Credentialing Center，ANCC）[9]認為個案管理是“一種系統(tǒng)的、靈活的、合作性的過程”，可以為目標(biāo)人群提供并協(xié)調(diào)醫(yī)療護理服務(wù)和資源。Ko等[6]認為，個案管理是一種以患者為中心，多學(xué)科共同參與的照護方法，為患者提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護，包括全面利用資源，制定持續(xù)性的醫(yī)療照護計劃，不斷評估與監(jiān)測，以達成事先預(yù)定的目標(biāo)。 薛美琴和張玲娟[10]認為，個案管理是一種管理性照護方式，以個案為中心，注重多學(xué)科團隊成員的協(xié)調(diào)合作，為個案整合資源、提供服務(wù)，以達到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)。綜上所述，個案管理是一個集評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)測和評價于一體的照護模式，以個案為中心，多學(xué)科團隊成員共同參與、協(xié)調(diào)合作，整合多方資源，為個案提供整體性、連續(xù)性的照護服務(wù)，減少醫(yī)療成本，改善照護質(zhì)量。

3.個案管理師

由于國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展不平衡，AIDS個案管理師的資質(zhì)要求差異較大。美國由ANCC組織參加資格認證考試，并向考核通過的個案管理師頒發(fā)資格認證證書。具有學(xué)士或碩士學(xué)位的護士或社會工作者，具有2年的個案管理經(jīng)驗后可申請參加資格考試，不具備上述條件時，則需額外完成附加考試[9]。

我國大陸地區(qū)目前尚無AIDS個案管理師的資質(zhì)認證體系，各級醫(yī)療衛(wèi)生單位中的AIDS個案管理師大多由護士擔(dān)任，暫無學(xué)歷、職稱方面的要求，在接受個案管理相關(guān)培訓(xùn)后，個案管理師負責(zé)與醫(yī)生、治療團隊、患者及家屬進行溝通和協(xié)調(diào)，協(xié)助制訂治療計劃與目標(biāo)，評估患者及家屬的健康需求，整合多方資源，改善治療效果，提高患者滿意度，降低醫(yī)療成本，促進有限的資源利用最大化。個案管理作為一種高級護理實踐形式，要求個案管理師應(yīng)具備豐富、全面的?？浦R，有一定的咨詢和護理相關(guān)經(jīng)驗和良好的溝通交流技巧，能夠為患者協(xié)調(diào)各方資源，對個案持尊重、關(guān)懷、非評判的態(tài)度，滿足個案及家屬復(fù)雜多樣的健康需求。

二、個案管理程序

個案管理模式分類較多，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容個案管理可分為：經(jīng)紀人模式、康復(fù)模式、全方位支持模式和強化優(yōu)點模式[11]。根據(jù)服務(wù)對象疾病進展階段可分為護理個案管理模式（院內(nèi)個案管理模式）和社區(qū)個案管理模式（院外個案管理模式）[10]。目前國內(nèi)開展AIDS個案管理模式較多的是護理個案管理模式，其具體操作程序大致如下。

1.健康評估

全面評估個案的生理、心理、社會等現(xiàn)狀和需求。（1）評估個案的HIV感染及治療狀況，有無接受規(guī)律治療，有無相關(guān)并發(fā)癥和治療相關(guān)的不良反應(yīng)。評估個案目前的健康狀況、自我護理能力、有無危險性行為及靜脈使用藥物等高危行為等。（2）評估個案的心理狀態(tài)，有無焦慮、抑郁、失眠、病恥感等負性情緒。（3）評估個案的社會支持情況，家人是否知曉、家庭支持情況、是否遭受社會歧視、社會支持體系如何等。

2.制訂健康計劃

根據(jù)個案的健康需求，與個案共同決策，制訂健康照護計劃。計劃需滿足個案的健康需求，同時應(yīng)該具體化、可操作性強，分析促進和阻礙計劃執(zhí)行的因素及解決方案。

3.整合資源，提供服務(wù)

根據(jù)個案的健康照護計劃，發(fā)展和整合各方面資源，為個案提供健康照護服務(wù)，滿足個案及家屬的健康需求。個案管理師可通過向醫(yī)院、疾控中心、社會福利機構(gòu)、政府部門等申請資源，為個案提供多方位的服務(wù)。同時，個案管理師還應(yīng)該根據(jù)個案的健康需求，激發(fā)個案自身潛能，促進其自我照護和管理能力的提升。

4.跟蹤隨訪，持續(xù)評估

因為AIDS具有需終生治療的特點，個案管理師需持續(xù)了解個案的健康狀況和需求滿足情況，定期跟蹤個案的隨訪情況，保證個案的治療連續(xù)性。不斷對個案管理服務(wù)實施效果進行評估，并將方案進行及時、有效的調(diào)整，為個案提供個體化的、可以滿足健康需求的高質(zhì)量服務(wù)。

5.結(jié)案

對于健康需求得到滿足、或因死亡、變更治療點的個案，可終止個案管理服務(wù)。

三、個案管理在AIDS領(lǐng)域的優(yōu)勢

個案管理模式在AIDS領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，相關(guān)研究也表明個案管理模式可促進AIDS患者更大的臨床獲益。

1.降低病死率，改善健康結(jié)局

個案管理師對HIV/AIDS患者提供個體化的個案管理服務(wù)，可以提高患者的免疫功能，提高抗病毒治療成功率和病毒抑制率，降低患者的死亡風(fēng)險。López等[12]對2009—2015年在華盛頓傳染病醫(yī)院隨訪的2 773例HIV/AIDS患者的研究發(fā)現(xiàn)，個案管理可以提高患者的CD4+T淋巴細胞計數(shù)，降低病毒載量，減少AIDS相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。周燕燕[13]在新疆某三甲醫(yī)院進行的一項隨機對照研究表明，個案管理可以促進患者CD4+T細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)的增長，可以有效提高患者的自我管理能力、心理彈性、自我效能感和生活質(zhì)量水平。韋艷燕和林秋玲[14]研究發(fā)現(xiàn)，個案管理可以降低患者AIDS相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進生活質(zhì)量的提高。

2.提高治療依從性和連續(xù)性

個案管理師在為患者提供醫(yī)療和協(xié)調(diào)其他社會資源，可以促進患者的治療依從性和隨訪保持率。王慧群等[15]對HIV感染的青年學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，個案管理模式可以明顯提高患者的抗病毒治療依從性以及抗病毒治療成功率。美國進行的一項干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，個案管理可以提高監(jiān)獄HIV感染者在干預(yù)后6和12個月的服藥依從性和隨訪隊列保持率[16]。一項對3 180例HIV確診患者的研究發(fā)現(xiàn)，實施個案管理模式后，HIV/AIDS患者的治療率由86.86%提高到93.60%，抗病毒治療的完全依從性從96.33%提高到99.00%，部分依從性由2.12%下降到0.83%，不依從者由1.55%下降到0.17%[17]。

3.降低危險行為

HIV/AIDS患者靜脈毒品的使用和依賴以及危險性行為等都會導(dǎo)致HIV在人群中的傳播，阻礙AIDS防控工作的開展。大量研究表明，個案管理可以降低HIV/AIDS患者的高危行為，降低HIV在人群中的傳播。在波多黎各進行的一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，個案管理可以降低西班牙裔吸毒HIV/AIDS患者靜脈毒品的使用頻率和依賴程度，以及無法戒除毒癮的患者的針具交換率，從而降低AIDS傳播風(fēng)險[18]。在中國6個城市開展的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，實施個案管理模式后，男男性行為人群 （MSM）的HIV檢測率提高了35.8%，HIV陽性MSM人群的治療率提高了5.6%，無保護性行為及臨時性伴侶發(fā)生率都相應(yīng)降低[19]。魯桂蘭等[20]也得出類似的結(jié)論，實行個案管理3個月后，可以增加HIV感染MSM人群的安全套使用，減少臨時性伴等高危性行為。

4.促進資源整合和利用

個案管理師通過對患者的全面評估與溝通，可以協(xié)助患者利用更多的社會資源，滿足患者及家人對健康的多維需求。Katz等[21]研究發(fā)現(xiàn)，個案管理師可以使HIV/AIDS患者獲取更多的經(jīng)濟援助和健康保險費用，滿足其家庭保健和心理干預(yù)等多方面的需求。在津巴布韋開展的一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，個案管理可以使HIV感染兒童更加順利地轉(zhuǎn)介至更高級別的醫(yī)療機構(gòu)，享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源[22]。通過個案管理服務(wù)，HIV/AIDS患者可以參與更多的同伴支持項目，解決自身人際關(guān)系和社會歧視問題，緩解心理和社會需求的不滿足狀態(tài)[23]。

四、AIDS個案管理未來發(fā)展與挑戰(zhàn)

我國大陸地區(qū)開展AIDS個案管理起步較晚，仍沒有政府部門的資質(zhì)認證和規(guī)范實踐模式，目前國內(nèi)AIDS個案管理師的培養(yǎng)大都以醫(yī)院為單位，缺乏規(guī)范化和系統(tǒng)化的培養(yǎng)和發(fā)展模式：同時，受傳統(tǒng)“重醫(yī)輕護”觀念的影響，AIDS個案管理師在開展工作時缺乏自主性和權(quán)威性，個案管理團隊內(nèi)部成員職業(yè)背景多為護士，尚無其他專業(yè)如社會工作專業(yè)、心理學(xué)專業(yè)人員和其他醫(yī)療部門成員的參與；另外，對個案管理的介紹目前還局限于方法本身，而并未系統(tǒng)地探索其內(nèi)在運行機制，因此借鑒國際上的成功模式時會出現(xiàn)“水土不服”的現(xiàn)象[1]。鑒于此，可探索適合中國國情的AIDS個案管理理論體系和實施模式。首先，應(yīng)該申請專業(yè)部門的資質(zhì)認證，統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，其次，提高護理人員的學(xué)歷層次和在醫(yī)療護理活動中的自主性，以及與心理學(xué)、社會學(xué)等領(lǐng)域跨專業(yè)合作，豐富個案管理內(nèi)涵。相信在政府層面的支持，衛(wèi)生部門的推動，醫(yī)院管理層認可和人力配備方面予以支持的前提下，將國際上成功的管理模式與國內(nèi)AIDS治療護理現(xiàn)狀進行整合，綜合醫(yī)院管理、可獲得的資源以及患者需求等，一定會形成本土化的個案管理工作模式，滿足AIDS患者多樣化的健康需求。

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