林雪珍(綜述)， 黃 寨(審校)

膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，膿毒性休克在重癥患者中發(fā)病率和病死率極高[1-2]。膿毒性休克是在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以及血乳酸(lactic acid,Lac)濃度>2 mmol/L[3]。早期識(shí)別困難是膿毒性休克患者病死率居高不下的主要原因之一[4-5]，早期識(shí)別并恰當(dāng)處理可降低膿毒性休克患者多器官功能障礙綜合征發(fā)生率并改善預(yù)后。膿毒性休克通常伴隨有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，臨床上液體復(fù)蘇是膿毒性休克治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。基于在膿毒性休克早期的研究，“膿毒癥拯救運(yùn)動(dòng)”建議膿毒性休克患者治療時(shí)應(yīng)通過中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)指導(dǎo)擴(kuò)容，目標(biāo)值超過70%[7]。然而，目前許多研究認(rèn)為用低ScvO2預(yù)測(cè)氧供減少，ScvO2>70%作為治療目標(biāo)值具有潛在的誤導(dǎo)性。研究表明ScvO2并不能反映組織缺氧和組織缺氧是否改善，因此，其可能并不是液體復(fù)蘇的最佳指導(dǎo)指標(biāo)[8]。意識(shí)到ScvO2存在一定程度的不確定性，學(xué)者們將研究方向轉(zhuǎn)向其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)。早在2010年，就有學(xué)者提出將靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差[venous-to-arterial carbon dioxide partial pressure difference,P(v-a)CO2]升高作為組織灌注不良指標(biāo)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇[9]。有越來越多的學(xué)者關(guān)注到監(jiān)測(cè)P(v-a)CO2在膿毒性休克治療中起一定的指導(dǎo)作用，本文對(duì)近年來監(jiān)測(cè)P(v-a)CO2在膿毒性休克治療中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 在指導(dǎo)評(píng)估液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用

在重癥醫(yī)學(xué)科病房對(duì)膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，容量管理非常重要，液體過負(fù)荷，會(huì)增加臟器負(fù)擔(dān)，尤其是增加心臟負(fù)荷；液體復(fù)蘇不充分，組織灌注不足，休克得不到糾正。有研究表明，達(dá)到早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy,EGDT)目標(biāo)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及ScvO2達(dá)標(biāo)后，仍不能完全反映組織灌注情況[10]。P(v-a)CO2≥6 mmHg，Lac濃度高，提示液體復(fù)蘇仍然不足，可將P(v-a)CO2用于指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇[11-12]。付磊和溫建立[13]在對(duì)70例感染性休克患者的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)P(v-a)CO2能夠更細(xì)致地評(píng)價(jià)循環(huán)血有效流量和組織灌注狀態(tài)。有研究顯示，采用P(v-a)CO2聯(lián)合ScvO2指導(dǎo)休克患者復(fù)蘇治療效果顯著，可明顯提高患者的乳酸清除率，改善組織灌注[14]。亦有研究表明，靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差/動(dòng)靜脈氧含量差[P(v-a)CO2/arterial-to-venous oxygen content difference,P(v-a)CO2/C(a-v)O2]比值可能是評(píng)估膿毒性休克早期復(fù)蘇較好的指標(biāo)。組織灌注問題是引發(fā)休克的關(guān)鍵點(diǎn)，組織灌注不足，休克難以糾正[15-16]。以上相關(guān)研究表明，P(v-a)CO2與組織缺血缺氧相關(guān)，在一定程度可反映組織灌注情況，進(jìn)而指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

2 在指導(dǎo)評(píng)估組織氧供需平衡中的應(yīng)用

全身炎性反應(yīng)綜合征可致微循環(huán)障礙，組織攝取氧能力下降或發(fā)生動(dòng)靜脈分流，出現(xiàn)全身氧代謝指標(biāo)正常甚至升高而局部組織存在明顯缺氧的情況[17]。膿毒癥的主要病理生理為大量液體滲出導(dǎo)致血容量和組織灌注不足，灌注不足易導(dǎo)致細(xì)胞供氧不足，誘發(fā)無氧代謝等不良生理反應(yīng)[18-19]。液體復(fù)蘇是膿毒性休克患者的首要治療方案，希望通過增加心輸出量，使向外周輸送的氧量增加，從而改善組織缺氧，因此，治療過程中及時(shí)、客觀監(jiān)測(cè)組織氧供需狀況至關(guān)重要。而ScvO2并不能反映組織缺氧和組織缺氧是否改善[8]。Lac作為無氧代謝標(biāo)志物，有研究顯示，P(v-a)CO2/C(a-v)O2可以反映機(jī)體發(fā)生無氧代謝與Lac在擴(kuò)容前有顯著相關(guān)性[20]。辛愷[21]在對(duì)58例感染性休克患者的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇6 h后ScvO2>70%的患者P(v-a)CO2與乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)，P(v-a)CO2可有效評(píng)價(jià)患者的循環(huán)血流量、組織灌注狀態(tài)及缺氧情況。目前國內(nèi)外已開始嘗試應(yīng)用P(v-a)CO2評(píng)估來彌補(bǔ)ScvO2評(píng)估的不足[21-23]。

3 在指導(dǎo)評(píng)估病情危重性和預(yù)后中的應(yīng)用

膿毒性休克患者病死率較高，客觀評(píng)估疾病危重性及預(yù)后也很重要。有研究發(fā)現(xiàn)P(v-a)CO2與病情危重性相關(guān)，高P(v-a)CO2可能預(yù)示病情重，死亡風(fēng)險(xiǎn)大[24]。P(v-a)CO2與患者的預(yù)后情況也具有一定的相關(guān)性[25]。研究發(fā)現(xiàn)，P(v-a)CO2可作為對(duì)膿毒性休克患者評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)[26-27]。曹雯等[28]研究發(fā)現(xiàn)，P(v-a)CO2聯(lián)合乳酸清除率在預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后方面具有很好的臨床價(jià)值。P(v-a)CO2/C(a-v)O2在預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[29]。P(v-a)CO2是組織灌注的指標(biāo)，數(shù)值越高，可能意味著組織器官灌注越差，預(yù)示病情越重，進(jìn)而影響預(yù)后?，F(xiàn)有研究樣本量偏小，因此，監(jiān)測(cè)P(v-a)CO2對(duì)疾病危重程度及預(yù)后的評(píng)估仍有待臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

4 結(jié)語

綜上所述，既往研究提示監(jiān)測(cè)P(v-a)CO2在膿毒癥休克液體復(fù)蘇、評(píng)估氧供需及評(píng)估病情及預(yù)后中有一定作用。膿毒性休克的主要病理生理改變?cè)谟诮M織低灌注，其本質(zhì)是組織細(xì)胞缺血、缺氧[30]。膿毒性休克由于炎癥因子的釋放，組織細(xì)胞處于高代謝狀態(tài)，二氧化碳生成增加，處于休克狀態(tài)時(shí)組織器官的有效循環(huán)血容量相對(duì)不足、灌注不充分，膿毒性休克患者心功能可受到抑制，心肌收縮力降低，心輸出量下降，種種因素導(dǎo)致P(v-a)CO2值顯著升高。ScvO2是反映機(jī)體組織利用氧的一個(gè)綜合指標(biāo)，監(jiān)測(cè)ScvO2不能準(zhǔn)確反映組織氧合狀態(tài)，高ScvO2有可能是氧利用障礙所致，不能反映組織缺氧得到糾正。P(v-a)CO2是反映全身血液流量的綜合指標(biāo)，與心輸出量呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)監(jiān)測(cè)P(v-a)CO2可彌補(bǔ)ScvO2的不足，可排除雖然高ScvO2水平，但實(shí)際仍存在微循環(huán)灌注不足、組織缺氧的現(xiàn)象，避免過早停止液體復(fù)蘇，成為膿毒性休克治療中監(jiān)測(cè)的另一項(xiàng)重要指標(biāo)。