郭海彪，林娟，劉旻，王德勤，李楚源*（.廣州白云山和記黃埔中藥有限公司現(xiàn)代中藥研究院，廣州 5055；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院藥用植物研究所，北京 0093）

柿葉為柿樹(shù)科柿樹(shù)屬植物柿（Diospyros kakiL.f.）的新鮮或干燥葉，作為藥用已有近600年，最早記載于明代《滇南本草》。后《本草再新》記載“柿葉味苦，性寒，無(wú)毒，入肺經(jīng)，治咳嗽吐血，止渴生津”，主要用于止血、降壓及治療冠心病、心絞痛、胃潰瘍出血、肺結(jié)核出血等[1]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代提取分離技術(shù)和現(xiàn)代藥理學(xué)方法的快速發(fā)展，對(duì)柿葉的化學(xué)成分和藥理活性的研究也不斷深入。柿葉含有黃酮、有機(jī)酸、三萜、多酚、多糖、脂肪酸、香豆酸等化學(xué)成分，具有降血糖、抗氧化、抗菌、抗腫瘤及保護(hù)心腦血管等作用[2]。腦心清片是在現(xiàn)代醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以柿葉作為原料經(jīng)水提、醇沉、乙酸乙酯萃取而成的柿葉提取物，再加以藥用輔料制備而成的純中藥制劑。主要用于脈絡(luò)瘀阻、眩暈頭痛、肢體麻木、胸痹心痛、胸中憋悶、心悸氣短，具有活血化瘀、通絡(luò)的功效，主治冠心病、腦動(dòng)脈硬化癥等心腦血管疾病[3]。本文對(duì)柿葉提取物及其制劑腦心清片的化學(xué)成分、藥理作用及臨床應(yīng)用三個(gè)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腦心清片化學(xué)成分研究

腦心清片的化學(xué)成分組成相對(duì)明確，主要含有黃酮、有機(jī)酸和三萜類成分。大量研究表明，黃酮類成分是腦心清片治療心腦血管疾病的主要活性物質(zhì)，具有改善心肌功能、保護(hù)神經(jīng)、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抑制血小板等藥理作用[4]。黃酮類成分占柿葉提取物總含量的25.7%[5-7]，主要包含槲皮素、山柰酚及兩者的氧糖苷類成分（如金絲桃苷、黃芪苷、異槲皮素、楊梅素、柚皮素、山柰酚3-O-β-D-吡喃葡萄糖苷、山柰酚3-O-β-D-吡喃半乳糖苷等）。有機(jī)酸類成分具有抗氧化、抗炎、抑制血小板和抗血栓等作用[8]，主要含有原兒茶酸（3，4-二羥基苯甲酸）、糠酸（2-呋喃甲酸）、琥珀酸、蘋(píng)果酸等，其中原兒茶酸占柿葉提取物含量的4.5%～6.6%，糠酸占柿葉提取物含量的1.6%～2.4%[9-10]。三萜類成分具有明顯的血管修復(fù)、抗衰老、抗神經(jīng)損傷作用，主要含有齊墩果酸、熊果酸等[11-12]。由于柿葉提取物是柿葉經(jīng)提取分離、純化制備而成的柿葉乙酸乙酯浸出物，相較于柿葉，其化學(xué)成分組成已發(fā)生了很大的變化。因此，關(guān)于腦心清片的全化學(xué)成分分析有待進(jìn)一步研究。

2 腦心清片藥理作用研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，腦心清片具有抗氧化、抗炎、抗凋亡、改善血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)、抑制血小板聚集和血栓形成、降血壓等藥理作用，對(duì)心肌缺血和腦缺血引起的心腦血管疾病有明顯的藥效。

2.1 抗氧化作用

當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)存在的內(nèi)源性抗氧化酶系統(tǒng)可加速自由基轉(zhuǎn)化和失活，但過(guò)多的自由基產(chǎn)生會(huì)引起氧化物和抗氧化物平衡失調(diào)，誘發(fā)細(xì)胞和組織的氧化損傷[13]。已有研究表明，腦心清片可能通過(guò)清除體內(nèi)多余的自由基，增加抗氧化酶體系發(fā)揮抗氧化作用。Bei 等[14]研究表明，腦心清片可抑制H2O2損傷NG108-15 細(xì)胞引起的過(guò)氧化氫酶活性、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）活性、谷胱甘肽（GSH）含量降低和丙二醛（MDA）含量增高，對(duì)氧化應(yīng)激所致的相關(guān)氧化因子有明顯抑制作用。Kazzem 等[15]研究顯示，腦心清片明顯抑制H2O2誘導(dǎo)的人血管內(nèi)皮細(xì)胞EA.hy926 損傷和細(xì)胞內(nèi)活性氧（ROS）的生成。覃仁安等[16]研究顯示，腦心清片抑制腦缺血大鼠腦脂質(zhì)過(guò)氧化，降低腦組織MDA 含量，增加超氧化物歧化酶（SOD）活性。

2.2 抗炎作用

炎癥是機(jī)體受到應(yīng)激損傷后釋放大量致炎因子所致的病理現(xiàn)象，是多種慢性疾病包括心腦血管疾病、高血壓、腫瘤、關(guān)節(jié)炎等的主要病理生理基礎(chǔ)。李穎等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腦心清片對(duì)同型半胱氨酸誘導(dǎo)的小膠質(zhì)細(xì)胞炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）]的mRNA 和蛋白水平具有明顯的抑制作用，其作用與銀杏葉提取物EGb761 相當(dāng)。林娟等[18]進(jìn)一步采用脂多糖誘導(dǎo)BV-2 細(xì)胞損傷的經(jīng)典炎癥模型證明腦心清片可能是通過(guò)激活A(yù)kt/ERK1/2 信號(hào)通路介導(dǎo)抗炎作用。

2.3 抗凋亡作用

細(xì)胞凋亡又稱程序性死亡，是機(jī)體內(nèi)外因素觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致細(xì)胞死亡的過(guò)程。細(xì)胞凋亡往往伴隨著一系列變化，外在變化主要表現(xiàn)為細(xì)胞形態(tài)上的變化，而內(nèi)在變化則涉及到多種基因蛋白的變化[19]。Bei 等[14]研究顯示，腦心清片可減少H2O2損傷NG108-15 細(xì)胞凋亡數(shù)量，增加細(xì)胞內(nèi)抗凋亡因子Bcl-2 的基因表達(dá)。林娟等[18]進(jìn)一步證明，腦心清片可增加Bcl-2 的蛋白表達(dá)，降低凋亡因子Bax 的蛋白表達(dá)，抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡。黃永洪等[20]證實(shí)，腦心清片能降低心肌梗死大鼠心肌組織Fas 和Caspase-3 蛋白表達(dá)，抑制心肌細(xì)胞凋亡。

2.4 改善血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，抑制血小板和血栓形成

血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)是研究血液在血管系統(tǒng)中的流動(dòng)力學(xué)、流動(dòng)性和變形性的學(xué)科，兩者與心腦血管疾病的形成、發(fā)展有著密切的聯(lián)系[21-22]。臧忠良等[23]研究顯示，腦心清片顯著改善犬血流動(dòng)力學(xué)，降低開(kāi)胸麻醉犬的總外周阻力，對(duì)血壓有一定的降低作用。覃仁安等[24]研究表明，腦心清片對(duì)多種誘導(dǎo)劑如磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸（AA）、膠原（CG）引起的血小板聚集有很好的抑制作用，可改善動(dòng)物血液流變學(xué)，明顯延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈血栓形成時(shí)間，改善高黏滯血癥大鼠的軟腦膜微循環(huán)，對(duì)高黏滯血癥大鼠的全血黏度、血漿黏度、血清黏度和血沉均有顯著的降低作用。吳玉玲等[25]研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，腦心清片能明顯降低高血壓大鼠血漿腎素活性（PRA）和血管緊張素Ⅱ的含量，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，降低血小板聚集率，有效改善動(dòng)脈的血管重構(gòu)。

2.5 抗心肌缺血作用

心肌缺血是冠心病心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多種心血管病的病理特點(diǎn)[26]。覃仁安等[27]報(bào)道，腦心清片能改善犬急性心肌缺血，有效降低心外膜心電圖ST 段的升高值，減輕心肌缺血程度，減小心肌梗死范圍，降低心肌耗氧量。黃永洪等[20]研究進(jìn)一步表明，腦心清片通過(guò)抑制心肌細(xì)胞凋亡和改善心室重塑，增強(qiáng)心肌梗死大鼠的心肌收縮和舒張功能，發(fā)揮抗心肌缺血作用。盡管已有研究表明腦心清片具有抗心肌缺血的作用，但關(guān)于其心肌缺血再灌注損傷、動(dòng)脈粥樣硬化的藥理研究仍待佐證，對(duì)于其發(fā)揮抗心肌缺血的作用機(jī)制需要進(jìn)一步闡明。

2.6 抗腦缺血作用

腦組織發(fā)生缺血缺氧后會(huì)出現(xiàn)一系列缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起腦組織損傷，是腦卒中的主要誘發(fā)因素[28]。Bei 等[29]研究顯示，腦心清片連續(xù)給藥7 d（造模前3 d 及造模后4 d）對(duì)局灶性腦缺血再灌注損傷模型大鼠腦梗死面積和神經(jīng)功能有顯著改善作用。覃仁安等[16]研究顯示，腦心清片預(yù)防給藥7 d（造模前）可改善FeCl3所致局灶性腦缺血模型大鼠和局灶性腦缺血再灌注損傷模型大鼠受損的神經(jīng)功能，有效縮小腦梗死范圍和減輕腦水腫。閔冬雨等[30]研究表明，建立腦缺血再灌注損傷模型大鼠后連續(xù)給予腦心清片21 d 能明顯改善大鼠海馬神經(jīng)元損傷和腦血管損傷。以上結(jié)果提示，腦心清片無(wú)論是預(yù)防給藥還是治療給藥都具備改善腦缺血的藥理作用，然而腦心清片臨床應(yīng)用主要集中于恢復(fù)期階段或二級(jí)預(yù)防，對(duì)其在腦缺血恢復(fù)期階段開(kāi)展有針對(duì)性的藥效與作用機(jī)制研究可為臨床提供有價(jià)值的證據(jù)支持。

2.7 降壓作用

中醫(yī)藥防治高血壓具有整體調(diào)節(jié)、平穩(wěn)降壓的優(yōu)勢(shì)，可有效減少不良事件的發(fā)生。吳玉玲等[25]研究發(fā)現(xiàn)，與降血壓西藥相比，腦心清片連續(xù)用藥3 個(gè)月不僅顯著降低自發(fā)性高血壓模型大鼠的血壓水平，而且能改善頸總動(dòng)脈重構(gòu)，減輕高血壓所致靶器官損傷的同時(shí)兼具抗血小板和抗凝作用。

3 臨床應(yīng)用

中醫(yī)藥理論研究認(rèn)為，腦心清片具有活血化瘀、通絡(luò)之功，可用于脈絡(luò)瘀阻、眩暈頭痛、肢體麻木、胸痹心痛、胸中憋悶、心悸氣短等中醫(yī)證候?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究表明，腦心清片適用于冠心病、腦動(dòng)脈硬化癥、缺血性腦血管病，對(duì)高血壓、高脂血癥及糖尿病等心腦血管病危險(xiǎn)因素有綜合調(diào)控作用。

3.1 冠心病心絞痛

大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦心清片可以明顯減少冠心病患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，對(duì)胸悶、氣短、心悸、乏力、頭暈?zāi)垦５劝Y狀效果顯著，能有效降低患者血脂、改善血液流變性、心電圖和抑制血小板聚集，且臨床安全性較好[31-36]。閆?；鄣萚37]研究發(fā)現(xiàn)，腦心清片可增加冠心病心絞痛患者血清脂聯(lián)素（APN）、一氧化氮（NO）水平，降低血清TNF-α、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）水平，改善冠心病心絞痛臨床癥狀和血液流流變學(xué)指標(biāo)。梁建光等[38]研究顯示，腦心清片對(duì)冠心病心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）有良好的臨床效果，可有效降低患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和hs-CRP 的水平，減少不良心血管事件的發(fā)生。腦心清片用于缺血性心臟病患者，可顯著提高外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)其黏附、遷移和體外血管生成能力[39]，提示腦心清片具有促進(jìn)血管新生的作用。此外，也有研究表明，腦心清片用于變異型心絞痛患者的治療可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善微循環(huán)，有效減輕疼痛癥狀[40]。從目前臨床應(yīng)用報(bào)道顯示，腦心清片對(duì)冠心病心絞痛患者的臨床癥狀、血液流變學(xué)、炎癥等多項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善作用，其作用機(jī)制可能與其改善心肌缺血和血管內(nèi)皮功能有關(guān)。然而對(duì)于腦心清片在冠心病心絞痛的治療優(yōu)勢(shì)還有待進(jìn)一步研究確定。

3.2 腦動(dòng)脈硬化癥

腦動(dòng)脈硬化癥屬于動(dòng)脈粥樣硬化范疇，自從腦血管病分類之后，已不再作為一個(gè)單獨(dú)疾病定義[41]。盡管腦動(dòng)脈硬化癥已作為腦血管疾病的一種病理特征存在，但對(duì)其早發(fā)現(xiàn)早治療將為防治缺血性腦血管疾病提供診療依據(jù)。蔡越冬等[42]早期臨床評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，腦心清片治療腦動(dòng)脈硬化癥有效率為83.33%，對(duì)其伴隨的血壓血脂的升高有明顯的調(diào)控作用。葉創(chuàng)新等[43]采用腦心清片聯(lián)合阿司匹林治療腦動(dòng)脈硬化患者12 周，結(jié)果腦心清片可有效降低患者總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白膽固醇，對(duì)腦動(dòng)脈硬化癥的總有效率為93.33%，因此，腦心清片治療腦動(dòng)脈硬化癥的臨床價(jià)值可為腦卒中一級(jí)預(yù)防提供參考。

3.3 缺血性腦血管病

缺血性腦血管病為臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，約占腦血管病的85%，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、急性缺血性腦卒中、腦動(dòng)脈盜血綜合征（SSCA）和慢性腦缺血[44]。陳亦華等[45]臨床研究顯示，腦心清片能明顯延長(zhǎng)血漿凝血酶原時(shí)間和凝血活酶時(shí)間，對(duì)TIA 有明顯的臨床療效。肖旭等[46]臨床研究表明，腦心清片可擴(kuò)張腦血管，降低血液高凝狀態(tài)，改善腦血液循環(huán)，對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血不足患者的頭暈、目眩癥狀作用明顯。魏超等[47]研究顯示，腦心清片能有效降低腦卒中患者的復(fù)發(fā)率，對(duì)缺血性腦血管疾病患者的二級(jí)預(yù)防具有重要的臨床意義。王阿蘭等[48]臨床研究顯示，腦心清片能明顯改善腦卒中患者的心律失常、心肌酶及心功能異常等腦心綜合征。此外，腦心清片對(duì)慢性腦供血不足的頭暈、血管性頭痛、老年性眩暈的臨床療效均得到相關(guān)臨床證實(shí)[49-51]。以上臨床觀察證實(shí)腦心清片對(duì)不同類型的缺血性腦血管病具有治療價(jià)值，尤其是對(duì)腦缺血引起的眩暈、頭痛等癥狀作用顯著，其作用機(jī)制可能與其抗凝、擴(kuò)張腦血管等有關(guān)。

3.4 高血壓

研究證實(shí)，高血壓是心腦血管疾病的最主要危險(xiǎn)因素，對(duì)其有效的防控可減少心腦血管事件的發(fā)生[52]。黃曉忠[53]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦心清片聯(lián)用纈沙坦可顯著提升原發(fā)性高血壓患者的降壓效果，對(duì)頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀優(yōu)于單一使用纈沙坦，對(duì)高血壓合并高脂血患者有顯著的降脂作用。這可能與腦心清片具有擴(kuò)張腦血管、改善腦部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的藥理作用有關(guān)，與纈沙坦聯(lián)用起到協(xié)同增效的作用。陳世偉等[54]臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦心清片明顯增強(qiáng)非洛地平對(duì)高血壓合并缺血性腦血管病患者的收縮壓調(diào)控作用，減少腦血管事件的發(fā)生率。該結(jié)果提示腦心清片對(duì)伴有高血壓的缺血性腦血管疾病具有很好的臨床意義。臨床上75%的中國(guó)高血壓患者普遍存在高同型半胱氨酸現(xiàn)象，為了強(qiáng)調(diào)其危害性與普遍性，我國(guó)學(xué)者提出了“H 型高血壓”概念[55]。魏超等[56]報(bào)道，腦心清片干預(yù)治療能有效降低老年H 型高血壓患者血清同型半胱氨酸水平。周靜等[57-58]采用腦心清片治療老年H 型高血壓患者的研究顯示，腦心清片不僅降壓作用明顯，而且在臨床使用過(guò)程中安全性較好，對(duì)高血壓伴隨癥狀頭暈、頭痛、失眠效果也有所改善。

3.5 高脂血癥

高脂血癥是由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常的脂質(zhì)代謝紊亂性疾病，是心腦血管的主要危險(xiǎn)因素之一，可引起冠心病、心絞痛、中風(fēng)、心肌梗死等多種疾病[59]。伍新林等[60]發(fā)現(xiàn)腦心清片能明顯改善高脂血癥患者血脂代謝，降低血液黏稠度，臨床安全性好。魏超等[61]證實(shí)，腦心清片可降低老年原發(fā)性高脂血癥患者的血脂異常，并且隨著用藥時(shí)間的推移，療效更為顯著。高脂血癥對(duì)機(jī)體最直接的損害是加速全身動(dòng)脈粥樣硬化，腦心清片對(duì)血脂代謝的調(diào)節(jié)作用可減少脂質(zhì)在血管內(nèi)皮的沉著，進(jìn)而減少心腦血管事件的發(fā)生。

3.6 糖尿病合并腦梗死

糖尿病是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床證據(jù)顯示，嚴(yán)格的血糖控制在一定程度上可減少2 型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病及其導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)[62]。唐冰霜等[63]報(bào)道腦心清片可改善糖尿病腦梗死患者的血脂、hs-CRP 和血液流變學(xué)等指標(biāo)，能有效地應(yīng)用于糖尿病合并腦梗死的輔助治療。目前，腦心清片對(duì)血糖的調(diào)節(jié)作用無(wú)相關(guān)報(bào)道，其是否能單獨(dú)用于糖尿病的治療還有待進(jìn)一步臨床觀察。

4 展望

腦心清片主要由黃酮、有機(jī)酸、三萜等化學(xué)成分組成，是其發(fā)揮抗氧化、抗炎、抗凋亡、改善血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)、抑制血小板和血栓形成及抗心腦缺血藥理作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，臨床上主要應(yīng)用于防治冠心病、缺血性腦血管病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓、高脂血癥和糖尿病的綜合防控。盡管目前已有研究對(duì)腦心清片的化學(xué)成分開(kāi)展了一些研究，但隨著現(xiàn)代藥物分析設(shè)備與技術(shù)的提升，開(kāi)展腦心清片的全化學(xué)成分分析，明確其化學(xué)成分群和成分含量構(gòu)成比，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量和臨床價(jià)值的提升具有重要意義。此外，隨著多組學(xué)技術(shù)和系統(tǒng)生物學(xué)理論的出現(xiàn)，進(jìn)一步研究腦心清片的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、入血成分及體內(nèi)過(guò)程分析，揭示其藥效的分子生物學(xué)機(jī)制，對(duì)其找準(zhǔn)產(chǎn)品臨床定位，發(fā)現(xiàn)新適應(yīng)證具有重要的科學(xué)價(jià)值。