楊脈 綜述，于潔 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

急性髓細胞白血病(AML)占兒童急性白血病的15%～20%，得益于支持治療方案的改進、疾病分層治療的不斷優(yōu)化、強化化療和造血干細胞移植技術(shù)的應(yīng)用，目前兒童AML長期生存率可達到70%[1]。傳統(tǒng)化療藥物不能選擇性地殺死腫瘤細胞，對骨髓和正常組織器官亦可產(chǎn)生毒副作用，因此隨著化療強度的增強，必然導致化療毒副作用進一步增加，大劑量化療已觸及天花板，單純通過增強化療強度已難以進一步提高療效。隨著人類基因組測序的完成以及分子生物學技術(shù)對疾病致病機制的不斷闡述，許多關(guān)鍵分子或靶標得以揭示，為基于分子機制的疾病治療奠定了基礎(chǔ)。靶向治療藥物針對這些致病機制中關(guān)鍵酶或受體，選擇性地阻斷腫瘤細胞的增殖，使得治療更加個體化，降低治療相關(guān)的病死率，進一步提高療效。FMS樣酪氨酸激酶3(FMS-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3)基因突變是AML常見的一種突變，與AML的發(fā)生、發(fā)展和不良預后關(guān)系密切，F(xiàn)LT3抑制劑在一定程度上可以改善FLT3基因突變患者的預后，本文對兒童急性髓細胞白血病FLT3靶向治療藥物進行總結(jié)。

1 FLT3

FLT3基因位于13q12，全長約100×103，編碼蛋白屬于Ⅲ型酪氨酸激酶家族成員，對造血干細胞的增殖、生存、分化具有重要作用。FLT3蛋白由胞外區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)區(qū)組成，胞內(nèi)區(qū)包括1個近膜(JM)結(jié)構(gòu)域、兩個酪氨酸激酶(TK)結(jié)構(gòu)域以及C末端結(jié)構(gòu)域。生理狀況下，F(xiàn)LT3配體結(jié)合到胞外區(qū)引起FLT3的二聚和激酶區(qū)的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，磷酸化下游的信號蛋白如RAS/MAKP等，激活下游的信號通路，對細胞的生長、增殖、凋亡進行調(diào)控，無配體結(jié)合時，JM結(jié)構(gòu)域抑制TK結(jié)構(gòu)域的活化。

FLT3突變主要包括發(fā)生在FLT3激酶近膜區(qū)的內(nèi)部串聯(lián)重復突變(FLT3-ITD)和酪氨酸激酶區(qū)點突變(FLT3-TKD)。FLT3突變發(fā)生在約25%的兒童和成人AML中[2]。FLT3-ITD突變常集中在JM結(jié)構(gòu)域，使JM區(qū)延長，發(fā)生配體非依賴性二聚體化和活化，實現(xiàn)細胞因子非依賴性細胞增殖和分化受阻，在其他癌基因協(xié)同作用下，導致白血病發(fā)生[3]。FLT3-ITD 突變在2016年的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南風險分層中被分為預后不良組。Qiu Q C等[4]對158例成人FLT3-AML進行分析，F(xiàn)LT3-TKD突變患者較FLT3-ITD突變者具有更好的臨床預后。李婷婷等[5]回顧性分析93例10～66歲AML患者的臨床資料，初診時，F(xiàn)LT3-ITD+AML組(21例)WBC>100×109/L的比例、出血率明顯高于FLT3-ITD-AML組(72例)，F(xiàn)LT3-ITD+AML組與FLT3-ITD-AML組完全緩解率(CR)、無事件生存率(EFS)分別為28.57%vs55.56%(P=0.013)，29.2%vs37.7%(P=0.04)，而年齡、免疫表型和染色體異常差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兒童癌癥組(CCG)對630例接受CCG-2941和-2961治療的初診AML患兒中有FLT3突變與無FLT3突變(FLT3/WT)者進行比較，其中FLT3/ITD 突變77例(12%)。FLT3/ITD患兒的 4年無進展生存率低于FLT3/WT(31%vs55%，P<0.001)，F(xiàn)LT3/ITD緩解后4年的復發(fā)率高于FLT3/WT(65%±14%vs43%±6%,P=0.007)[6]。

2 FLT3抑制劑的臨床研究

FLT3抑制劑根據(jù)來源不同分為二代，一代抑制劑是指最初非針對FLT3靶點而設(shè)計的化合物，如米哚妥林，而二代抑制劑則是針對FLT3而設(shè)計的化合物，對其他的蛋白靶點的作用小，如奎扎替尼。

2.1 米哚妥林(midostaurin)

米哚妥林是第一代口服的酪氨酸激酶抑制劑，作用于FLT3、C-KIT、PDGFRB、VEGFR等靶點，2017年5月成為首個獲得FDA批準上市的FLT3激酶抑制劑。成人FLT3突變AML的國際前瞻性3期隨機對照雙盲臨床試驗C10603應(yīng)用米哚妥林使死亡風險降低了23%[7]。ITCC-024多中心1/2期研究米哚妥林單藥治療22例兒童復發(fā)難治性(r/r)白血病，推薦的單藥治療劑量是30 mg/m2，bid，9例FLT3突變AML中5例取得較好的臨床療效，但最終8例死亡[8]。

2.2 索拉菲尼(sorafenib)

索拉菲尼是作用于FLT3、C-KIT、VEGFR、PDGFR、RAF-1等的第一代TK抑制劑。索拉菲尼單藥治療在成人FLT3突變AML中的安全性和耐受性已經(jīng)得到證實。Metzelder S K等[9]應(yīng)用索拉菲尼單藥治療29例FLT3-ITD陽性AML移植后復發(fā)患者，中位隨訪7.5年，17%達到長期持續(xù)完全緩解。Xuan L等[10]將144例FLT3-ITD陽性AML分為移植前應(yīng)用索拉非尼(A組，n=36)，移植后應(yīng)用索拉非尼(B組，n=32)，移植前后均應(yīng)用索拉非尼(C組，n=26)，移植前后均未應(yīng)用索拉非尼(D組，n=50)。結(jié)果A、B、C、D組3年復發(fā)率、總生存率、無病生存率分別為22.2%、18.8%、15.8%和46.1%(P=0.006)，74.9%、78.1%、84.6%和50.9%(P=0.023)，69.4%、78.1%、80.4%和34.8%(P<0.01)。臨床前研究顯示三氧化二砷與索拉菲尼聯(lián)合應(yīng)用對于FLT3-ITD陽性AML細胞具有協(xié)同作用[11]。Guenounou S等[12]應(yīng)用索拉非尼聯(lián)合全反式維甲酸治療3例FLT3-ITD和NPM1 突變均陽性r/r AML 患者，1 例完全緩解，1例不完全血液學恢復的CR(CRi)，1例部分緩解。

Pollard J[13]等回顧性分析13例FLT3-ITD陽性的AML患兒移植后18個月內(nèi)使用索拉菲尼，2例形態(tài)學復發(fā)后接受額外化療(n=1)或放療(n=1)，其余11例接受索拉菲尼單藥治療。中位治療時間開始于移植后80 d (44～480)d，中位劑量為每天150 mg/m2(75～340) mg/m2，索拉菲尼的治療時間為12(0.5～52.0)個月。69%的患者出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)，61%因毒性反應(yīng)導致索拉非尼減量或暫時停藥，但所有患者都能耐受再使用或減少劑量使用?？傮w生存率為77%，其中54%為無病生存，46%在治療過程中出現(xiàn)疾病進展或復發(fā)，其中3例死亡。Tarlock K等[14]回顧性分析15例FLT3/ITD陽性的AML患兒移植后18個月內(nèi)使用索拉菲尼。移植前或移植后微小殘留病(minimal residual disease, MRD)陽性的所有患兒在移植后48個月內(nèi)處于完全緩解。美國兒童腫瘤協(xié)作組(COG)1期研究白血病兒童推薦索拉非尼治療劑量為150 mg，q12h，8例FLT3-ITD AML中的 2例完全反應(yīng)，為造血干細胞移植提供機會[15]。目前COG正在開展Ⅲ期臨床試驗AAML1031評估移植后索拉菲尼維持治療1年的療效。St.Jude兒童研究醫(yī)院12例急性白血病(11例AML)接受索拉非尼聯(lián)合阿糖胞苷和氯法拉濱治療，10例患者中6例CR[16]。Pradhan N D等[17]研究35例FLT3-ITD AML患兒，4例僅接受常規(guī)化療者均死亡，19例誘導期接受索拉非尼79% MRD陰性，12個月和36個月無病生存率分別為85.7%和39%。而誘導治療未接受索拉非尼治療的12例患者的無病生存率分別為38%和0。

2.3 來他替尼(lestaurtinib)

來他替尼是第一代多種激酶抑制劑，對 FLT3-ITD和FLT3-TKD均有抑制作用。英國AML15 和AML17實驗研究提示來他替尼不能改善成人OS[18]。COG AAML06P1試驗證實兒童r/r AML誘導治療后加用來他替尼是可耐受性，但沒有進行療效階段評估[19]。

2.4 奎扎替尼(quizartinib)

奎扎替尼被認為是首個特異性FLT3靶向抑制劑，是一種二代的TK抑制劑，它對突變和野生型FLT3具有很強的選擇性，可選擇性抑制FLT3-ITD，對 FLT3-TKD無抑制作用。此外，奎扎替尼具有較長的體內(nèi)半衰期及持續(xù)抑制FLT3的能力。Cortes J E等[20]開展奎扎替尼的成人Ⅰ期臨床試驗(NCT00462761) ，76例r/r AML 30%獲得治療反應(yīng)，包括13%完全緩解及17%部分緩解。17例FLT3-ITD突變患者中9例獲得治療反應(yīng)。Sandmaier B M等[21]關(guān)于異基因造血干細胞移植后應(yīng)用奎扎替尼維持治療的Ⅰ期臨床研究(NCT01468467)，13例FlT3-ITD突變的AML患者移植后形態(tài)緩解，接受奎扎替尼40 mg/d(n=7)或60 mg/d(n=6)，28 d為1周期，最多24個周期。生存時間為13周到142周，4例患者(31%)存活2年以上。Altman J K等[22]對19例成人AML進行Ⅰ期臨床研究(NCT01390337)，9例FLT3-ITD陽性，16例患者(84%)獲得了治療反應(yīng)，其中9例患者完全緩解，2例患者(11%)獲得了形態(tài)學無白血病狀態(tài)。Ⅲ期臨床研究(NCT02668653)將進一步評估奎扎替尼聯(lián)合化療的療效。

TACL2009-004研究是首個奎扎替尼兒童臨床研究，奎扎替尼聯(lián)合強化化療治療兒童r/r ALL及AML的Ⅰ期臨床研究顯示奎扎替尼幾乎完全抑制患者FLT3磷酸化(>99%)[23]。Cooper T M等[24]進行的奎扎替尼聯(lián)合阿糖胞苷和依托泊苷治療17例r/r AML或KMT2A-R ALL的Ⅰ期臨床試驗，7例FLT3-ITD AML患兒的骨髓白血病負擔均顯著降低，其中1例CR、1例CRP、1例CRi和4例疾病穩(wěn)定。

2.5 克萊拉尼(crenolanib)

克萊拉尼是作用于FLT3-ITD、FLT3-TKD的第3代FLT3抑制劑?？巳R拉尼聯(lián)合標準7+3誘導化療及大劑量阿糖胞苷鞏固化療治療≤60歲初診FLT3突變AML患者，誘導治療83%(24/29)患者CR。經(jīng)過14個月的中位隨訪，24例獲得CR的患者中有1例發(fā)生全身性復發(fā)和1例孤立性中樞復發(fā)[25]。成人克萊拉尼聯(lián)合7+3誘導化療與米哚妥林聯(lián)合7+3誘導化療的3期對比試驗已經(jīng)啟動。

Inaba H等[26]將克萊拉尼與索拉菲尼聯(lián)合用于治療 7例 FLT3陽性r/r AML的兒童，研究提示聯(lián)合用藥是安全的，大多數(shù)不良反應(yīng)的嚴重程度為1級和2級，即使是在之前使用過索拉菲尼的情況下，也具有臨床療效， 使骨髓或外周原始幼稚細胞迅速減少。

2.6 吉列替尼(gilteritinib)

吉列替尼為高選擇性口服FLT3抑制劑。日本Ⅰ期臨床研究(NCT02181660)24例成人r/r AML，推薦劑量為120 mg/d，在5例FLT3突變的患者中總的緩解率為80%[27]。吉列替尼單藥治療252例成人r/r AML Ⅰ/Ⅱ期臨床研究(NCT02014558)，40%獲得緩解。吉列替尼使用劑量≥80 mg/d的患者中至少90%在第8天觀察到FLT3磷酸化被抑制[28]。基于良好的安全性及FLT3抑制，吉列替尼以120 mg/d的劑量正在進行Ⅲ期臨床研究。Pratz K等[29]將吉列替尼與傳統(tǒng)化療方案或大劑量阿糖胞苷聯(lián)合治療的Ⅰ期臨床試驗結(jié)果顯示，所有患者的綜合完全緩解(CRc)率為71.4%(35/49)，CR率為57.1%(28/49)，F(xiàn)LT3基因突變與不伴FLT3基因突變患者的CRc率為91.3%(21/23)vs56%(14/25)。

2.7 普納替尼(ponatinib)

普納替尼是作用于FLT3、KIT、FGFR1、PDGFRα等靶點的多種激酶抑制劑。臨床前研究普納替尼對于FLT3-ITD或TKD突變的AML有顯著抗白血病作用。Talpaz M等[30]成人小樣本研究，12例AML中，7例FLT3-ITD，每天口服45 mg 普納替尼，總有效率為25%(3/12)，其中2例CRi，1例PR，所有應(yīng)答患者均為FLT3-ITD突變。

2.8 其他

新型 TKI 如 JH-IX-179、A674563、TTT-3002、AMG92等已被發(fā)現(xiàn)，并在臨床前研究中發(fā)揮良好效果，尚需進一步臨床試驗證實。

3 FLT3抑制劑耐藥

盡管不同種類的酪氨酸激酶抑制劑已經(jīng)被用于臨床治療，但整體生存率受到耐藥的限制，耐藥現(xiàn)象隨著用藥時間的延長不斷顯現(xiàn)，F(xiàn)LT3激酶區(qū)發(fā)生的多種耐藥突變可導致激酶抑制劑對FLT3的抑制作用減弱，如FLT3-TKD點突變D835和 F691L，而TKD突變對特異性藥物天然耐藥。針對FLT3的二次突變的靶向治療是AML治療的研究熱點。此外，F(xiàn)LT3抑制劑應(yīng)用后可導致體內(nèi)的FLT3配體水平上升，從而重新激活wt-FLT3信號通路，包括AKT和或Erk，干擾FLT3的抑制，從而導致耐藥的發(fā)生。FLT3配體引起的耐藥也是目前FLT3靶向治療所需解決的問題。

HSD1169、CHMFLFLT3-213、A674563、ARQ531等藥物臨床前研究提示對TKI耐藥治療有效，尚需進一步臨床研究證實。針對耐藥TKI的藥物研發(fā)及臨床試驗將不斷開展，同時靶向藥物聯(lián)合運用為FLT3耐藥治療提供新的方向。臨床前研究米哚妥林和曲美替尼聯(lián)合對耐TKI細胞具有較強的協(xié)同效應(yīng)，能抑制TKIs抗性相關(guān)的4個通路[31]。Baker S D等[32]對6例FLT3-ITD陽性r/rAML兒童單獨使用索拉非尼或聯(lián)合氯法拉濱、阿糖胞苷治療進行研究，其中3例骨髓形態(tài)學完全緩解后接受索拉非尼單藥治療，對索拉非尼耐藥后改用舒尼替尼單藥治療可明顯降低幼稚細胞水平。提示舒尼替尼對耐索拉菲尼的FLT3陽性AML患者部分有效。

4 小結(jié)

第一代FLT3抑制劑米哚妥林單藥兒童研究治療療效有限，進一步探索聯(lián)合化療療效。兒童小樣本研究移植后使用索拉菲尼可達到77%總生存率，并且索拉菲尼可能對MRD患者有效，誘導治療加入索拉非尼可能有助于提高FLT3-ITD無病生存率。來他替尼對成人總生存率無改善，兒童需進一步評估?？婺崧?lián)合強化化療兒童研究幾乎完全抑制FLT3磷酸化。兒童小樣本研究克萊拉尼與索拉菲尼聯(lián)合治療不良反應(yīng)發(fā)生率較低，迅速降低骨髓或外周原始幼稚細胞水平。吉列替尼成人研究具有良好的安全性及高FLT3抑制水平，暫無兒童相關(guān)研究。雖然部分FLT3抑制劑在臨床治療中療效明顯，但繼發(fā)性耐藥突變需進一步解決。目前對TKI耐藥的有活性的化合物很少，需研發(fā)更多針對耐FLT3突變的藥物及應(yīng)用藥物聯(lián)合作用克服這一難題。未來多靶點酪氨酸激抑制劑及靶向藥物聯(lián)合運用相關(guān)臨床試驗將在兒童AML患者中進一步開展。