程 靜，張術華，蔣虹靜，李春燕

重慶市東南醫(yī)院:1.超聲科；2.檢驗科；3.甲狀腺外科，重慶 401336；4.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 400016

甲狀腺乳頭狀癌是發(fā)生于甲狀腺濾泡上皮細胞的分化型甲狀腺癌，是甲狀腺惡性腫瘤中較為多見的病理類型[1]。臨床上可出現(xiàn)頸部包塊、聲音嘶啞、咳嗽、咳血、骨骼疼痛等表現(xiàn)[2]。甲狀腺乳頭狀癌容易出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，同時在手術治療后仍然會存在殘留的淋巴結轉(zhuǎn)移，這也是臨床上導致甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)的重要因素之一，因此較早地發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌并預防淋巴結轉(zhuǎn)移極其重要[3]。細胞角蛋白19片段(CK19)在肺泡上皮細胞凋亡時產(chǎn)生，被運用于肺癌的診斷當中，但也有研究將CK19運用于甲狀腺乳頭狀癌的診斷當中；抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)是自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中常見的抗體之一，能夠作為甲狀腺疾病的檢查指標[4]。高頻超聲是一種通過采用高頻彩色多普勒超聲診斷淋巴結轉(zhuǎn)移的技術[5]。但是目前，國內(nèi)對于高頻超聲聯(lián)合血清CK19、TGAb檢測淋巴結轉(zhuǎn)移的報道較少，因此本研究選取重慶市東南醫(yī)院收治的81例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進行分析，以探討高頻超聲聯(lián)合血清CK19、TGAb對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月重慶市東南醫(yī)院收治的81例甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《甲狀腺癌的臨床診治》[6]中甲狀腺乳頭狀癌診斷標準；(2)精神意識正常；(3)未合并其他惡性腫瘤。排除標準：(1)存在嚴重凝血功能障礙；(2)存在心、肝、腎等重要器官障礙；(3)中途退出。根據(jù)術后病理學檢查是否出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移分為陽性組(有淋巴結轉(zhuǎn)移)和陰性組(無淋巴結轉(zhuǎn)移)。陽性組35例，男17例，女18例；年齡22～75歲，平均(45.52±5.03)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，平均(22.25±1.25)kg/m2。陰性組46例，男22例，女24例，年齡22～75歲，平均(45.52±5.03)歲；BMI 19～24 kg/m2，平均(22.25±1.25)kg/m2。2組患者年齡、性別、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)重慶市東南醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2方法 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移診斷標準參考《甲狀腺癌的臨床診治》[6]中相關標準：(1)淋巴結內(nèi)提示強回聲；(2)淋巴結內(nèi)出現(xiàn)無回聲；(3)淋巴結表現(xiàn)為圓形或者類圓形；(4)淋巴門消失；(5)出現(xiàn)皮髓質(zhì)分界不清、沙粒體樣細小鈣化、中心性液化壞死等。2組患者在術前均接受高頻超聲檢查，使用飛利浦IU22、汕超Apogee5800的彩色多普勒超聲系統(tǒng)，探頭頻率為6～15 MHz。囑患者采取仰臥位，對患者頸部、胸骨上窩和鎖骨上下區(qū)進行多方位掃描，觀察患者淋巴結的數(shù)量、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、后方衰減、包膜、鈣化情況和周圍內(nèi)部血流情況等。

抽取患者空腹靜脈血2.5 mL，高速離心分層，分離血清，采用上海通蔚實業(yè)有限公司的CK19酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)試劑盒和TGAb ELISA試劑盒，采用固相夾心法ELISA法進行檢測。血清學指標陽性標準：CK19≥3.3 ng/mL；TGAb>4.11 IU/mL。

1.3觀察指標 2組患者均接受血清CK19、TGAb、高頻超聲檢測，并進行比較，同時分析檢測價值。

2 結 果

2.1檢查結果比較 病理學檢查顯示81例患者中35例患者存在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移，高頻超聲檢查結果顯示28例患者存在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移，陽性診斷率為80.00%(28/35)，其中單純中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移20例，單純頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移4例，中央?yún)^(qū)加頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移4例。見表1。

表1 高頻超聲檢查(n)

2.22組患者高頻超聲特點比較 2組患者在淋巴結數(shù)量、淋巴結最大徑、液化性壞死、淋巴結形態(tài)、淋巴結內(nèi)部回聲、淋巴結鈣化情況這幾方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者高頻超聲特點比較[n(%)]

續(xù)表2 2組患者高頻超聲特點比較[n(%)]

2.32組患者血清CK19、TGAb水平比較 陽性組血清CK19、 TGAb水平高于陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清CK19、 TGAb水平比較

2.4高頻超聲聯(lián)合血清CK19、TGAb對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷價值 高頻超聲聯(lián)合血清CK19、TGAb檢測淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷效能更高。見表4，圖1。

表4 高頻超聲聯(lián)合血清CK19、 TGAb對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷價值分析

圖1 高頻超聲聯(lián)合血清CK19、 TGAb檢測甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌屬于甲狀腺惡性腫瘤的病理類型之一，雖然惡性程度較低且預后較好，但是多數(shù)患者會出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，并且出現(xiàn)在甲狀腺乳頭狀癌的早期[7]。而甲狀腺乳頭狀癌根治術的效果也受到是否出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的影響，所以早期對患者是否出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移進行正確的評估和預測能夠提高患者的手術效果和改善預后情況[8]。

高頻超聲檢查具有檢查簡便，準確度高的優(yōu)點，能夠通過彩色多普勒超聲探頭產(chǎn)生超聲波，并對信號進行接收，經(jīng)過濾波輸出率數(shù)字變換進行圖像分析；通過產(chǎn)生的超聲信息對淋巴結的大小、位置、回聲、內(nèi)部血流進行分析，以判斷淋巴結的轉(zhuǎn)移情況[9-11]。同時高頻超聲對特殊的淋巴結轉(zhuǎn)移檢查也有一定的優(yōu)勢。本研究表示，2組患者在淋巴結數(shù)量、淋巴結最大徑、液化性壞死、淋巴結形態(tài)、淋巴結內(nèi)部回聲、淋巴結鈣化情況這幾方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析與以下原因有關：淋巴結數(shù)量較多，最大徑較大一般說明其具有較高的分化型別且惡性程度較高，更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，致使淋巴結內(nèi)出現(xiàn)液化是因為腫瘤的壞死和出血引起的，同時也可能因為液化導致淋巴結出現(xiàn)分隔帶，表現(xiàn)為條索狀、線樣狀等不規(guī)則形結締組織；同時，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的癌細胞，其浸潤程度越高，癌細胞生長更快，導致乳頭尖端出現(xiàn)梗死灶，使鈣鹽沉淀，進而出現(xiàn)鈣化；而淋巴結內(nèi)部回聲因為液化的原因出現(xiàn)低回聲或無回聲[12-15]。但是由于個別淋巴結不具有超聲特征，以及超聲分辨率的影響，超聲檢查仍然會出現(xiàn)漏診的情況。血清CK19是一種相對分子質(zhì)量較低的角蛋白，能夠?qū)η吧诹馨徒Y的微弱轉(zhuǎn)移進行預測[16-18]。本研究表示，陽性組血清CK19水平高于陰性組(P<0.05)。說明，出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的患者體內(nèi)CK19水平升高。但是由于CK19特異度并不高，所以不能單獨使用CK19進行檢測。TGAb屬于自身免疫性甲狀腺疾病的檢測指標之一，通常甲狀腺癌患者體內(nèi)血清TGAb水平會明顯升高，并且在癌細胞的增殖與分化當中發(fā)揮重要的作用[19-20]。這與本研究結果陽性組血清TGAb水平高于陰性組(P<0.05)相符。但是因為其并不具有特異性，需與其他指標進行聯(lián)合檢測。本研究表示，高頻超聲聯(lián)合血清CK19、TGAb檢測的特異度和靈敏度更高。提示，臨床上采用高頻超聲聯(lián)合血清CK19、TGAb檢測的價值較高。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合血清CK19、TGAb對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移的預測價值較高，有效提高了其檢測靈敏度和特異度。