程 娟，吳 穎，潘秋輝，楊 藺

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心檢驗科，上海 200127

流行性感冒(簡稱流感)是臨床上兒童常見的由流感病毒感染引起的一種急性呼吸道傳染性疾病，具有潛伏期短、季節(jié)性明顯的特點，其中以甲、乙型流感最為常見[1]。流感是人類面臨的主要公共健康問題之一，研究表明，每年有10%～15%的兒童因流感就診，流感在兒童中的發(fā)病率是成人的1.5～3.0倍。相較于成人，兒童流感起病更急，進(jìn)展更快，因此，準(zhǔn)確、靈敏的輔助檢查指標(biāo)有助于臨床醫(yī)生對流感患兒及時進(jìn)行鑒別診斷和療效評估[2]。血清淀粉樣蛋白A(SAA)是急性時相反應(yīng)蛋白，其水平在炎癥或感染急性期迅速升高，常被用于病毒或細(xì)菌感染性疾病的動態(tài)監(jiān)測[3-4]。本研究通過回顧性分析甲、乙型流感患兒SAA的檢測結(jié)果，并結(jié)合C-反應(yīng)蛋白(CRP)、SAA/CRP、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)等感染相關(guān)指標(biāo)在流感病程中的變化特征，以探討SAA在輔助流感早期診斷及療效判斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2019年7月在上海兒童醫(yī)學(xué)中心檢測甲、乙型流感病毒抗原陽性，由臨床醫(yī)生依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診為流感的患兒1 654例作為流感組，其中男935例，女719例；年齡3個月至18歲，中位年齡60個月。選取該院190例健康兒童作為對照組，其中男85例，女105例；年齡1個月至17歲，中位年齡48個月。2組兒童性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)流感病毒抗原陽性檢測結(jié)果分為甲型流感組1 313例、乙型流感組323例、混合組(甲型流感和乙型流感)18例。

1.2方法 甲、乙型流感病毒抗原檢測試劑盒(膠體金法)購自江蘇碩世生物科技有限公司；SAA、CRP檢測采用Ottoman全自動特定蛋白即時檢測分析儀及配套試劑；WBC檢測采用Sysmex XS 500i血細(xì)胞分析儀及配套試劑。以CRP≤8 mg/L、SAA≤10 mg/L、WBC在(4～10)×109/L為正常值范圍。

1.3資料收集 兒童患者的臨床資料均來自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，臨床資料包括年齡、性別、發(fā)病時間等。

2 結(jié) 果

2.1流感患兒年齡及發(fā)病時間分布 在1 654例流感患兒中，依據(jù)年齡分為：嬰兒組(<1歲)69例(4.17%)、幼兒組(1～<4歲)470例(28.42%)、學(xué)齡前期組(4～<7歲)613例(37.06%)、學(xué)齡期Ⅰ組(7～<11歲)392例(23.70%)和學(xué)齡期Ⅱ組(11～18歲)110例(6.65%)。1～<11歲為感染主要年齡段，其中4～<7歲感染率最高。1歲以上流感患兒SAA水平高于嬰兒組(P<0.05)，其他年齡段流感患兒SAA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CRP、WBC水平及SAA/CRP在各年齡段間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。流感發(fā)病時間分析顯示2019年1月、2月為高發(fā)月份，2018年8月至2019年3月以甲型流感為主，2019年4-7月以乙型流感為主，見圖1。

注：A為SAA水平；B為CRP水平；C為SAA/CRP；D為WBC水平；E為各時間段甲、乙型流感例數(shù)分布；F為各時間段甲、乙型流感百分比分布。

2.2流感患兒SAA、CRP、WBC水平及SAA/CRP的結(jié)果比較 3組患兒SAA、CRP水平及SAA/CRP均高于對照組(P<0.05)，甲型流感組和乙型流感組的WBC水平低于對照組(P<0.05)，混合組與對照組的WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。甲型流感組的SAA、CRP、WBC水平及SAA/CRP均高于乙型流感組(P<0.05)，甲型流感組的SAA、CRP水平及SAA/CRP與混合組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，WBC水平低于混合組(P<0.05)。乙型流感組的SAA、CRP、WBC水平均低于混合組(P<0.05)，但SAA/CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

注：A組為甲型流感組；B組為乙型流感組；C組為對照組；D組為混合組；A為SAA水平；B為CRP水平；C為SAA/CRP；D為WBC水平；aP<0.05；lg為各指標(biāo)結(jié)果取對數(shù)值。

2.3流感患兒SAA、CRP、WBC陽性率比較 在1 654例流感患兒中，以SAA、CRP、WBC高于正常水平上限為陽性，SAA陽性率高于CRP、WBC陽性率(P<0.05)，SAA、WBC陽性率從高到低依次為混合組、甲型流感組、乙型流感組，而CRP陽性率依次為甲型流感組、混合組、乙型流感組。SAA陽性而CRP正常的流感患兒共1 116例，其中混合組15例(83.33%)、甲型流感組887例(67.56%)、乙型流感組214例(66.25%)，僅2例CRP陽性SAA正常的患兒。對流感患兒SAA、CRP、WBC進(jìn)行交叉分析，結(jié)果顯示SAA陽性CRP正常的1 116例流感患兒中886例(79.39%)患兒WBC處于正常水平，150例(13.44%)患兒WBC低于正常水平，80例(7.17%)患兒WBC高于正常水平。有96例(5.80%)患兒3個指標(biāo)均處于正常水平，SAA、CRP雙陽性的患兒393例(23.76%)，見表1、2。

表1 流感患兒SAA、CRP、WBC陽性率比較

表2 流感患兒SAA與CRP、WBC三者交叉分析(n)

2.4SAA對流感抗原檢測假陰性的提示意義 1 654例患兒中，本研究對較符合流感癥狀的32例患兒進(jìn)行追蹤分析，結(jié)果顯示32例患兒流感抗原檢測初診結(jié)果為陰性，10 d內(nèi)復(fù)診流感抗原檢測為陽性，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)考慮第1次抗原檢測結(jié)果為假陰性。SAA、CRP、SAA/CRP、WBC的復(fù)診結(jié)果與初診結(jié)果比較，WBC水平降低(P<0.05)，而SAA、CRP水平及SAA/CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖3。

注：A為SAA水平；B為CRP水平；C為SAA/CRP；D為WBC水平。

2.5流感患兒治療前后SAA、CRP、WBC水平及SAA/CRP變化情況 復(fù)診的41例流感患兒數(shù)據(jù)顯示，治療10 d后SAA水平降低(P<0.05)，而CRP、WBC水平及SAA/CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖4。

注：A為SAA水平；B為CRP水平；C為SAA/CRP；D為WBC水平。

3 討 論

人們對流感病毒普遍易感，而流行季節(jié)兒童的感染率和發(fā)病率較高。臨床上通常根據(jù)癥狀、體征及WBC、CRP水平變化，以及流感抗原、抗體、核酸檢測結(jié)果考慮患兒是否存在流感病毒感染，但可能發(fā)生漏診，因此尋找簡便、快捷、可早期輔助診斷的實驗室指標(biāo)彌補(bǔ)現(xiàn)有檢測的不足尤為重要。

SAA是一類多基因編碼的多形態(tài)蛋白家族，為組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì)，在機(jī)體受到刺激后(如病毒或細(xì)菌感染)將產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，SAA水平經(jīng)細(xì)胞因子的調(diào)控可在4～6 h內(nèi)迅速升高，并在疾病的恢復(fù)期迅速降低[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在不同流感病毒抗原陽性組中SAA的陽性率也明顯高于其他2個相關(guān)指標(biāo)(CRP和WBC)。LU等[6]研究表明對于微弱的炎癥刺激，SAA較CRP更靈敏，盡管CRP和SAA對白細(xì)胞介素(IL)-6的刺激有相同的敏感性，但SAA的啟動子基因?qū)τ贗L-1β的刺激比CRP更靈敏[7]。因此，在炎癥刺激下，SAA水平比CRP水平升高更快[8]。本研究結(jié)果顯示，在83.33%的甲、乙型流感雙陽性患兒，67.56%的甲型流感患兒及66.25%的乙型流感患兒中SAA水平升高。對SAA陽性CRP正常的1 116例流感患兒進(jìn)行了SAA與CRP、WBC的交叉分析，結(jié)果顯示886例(79.39%)患兒WBC處于正常水平，150例(13.44%)患兒WBC低于正常水平，80例(7.17%)患兒WBC高于正常水平。若以WBC>10作為流感患兒合并細(xì)菌感染的指標(biāo)，結(jié)果顯示SAA陽性CRP正常多發(fā)生于WBC≤10的患兒，說明SAA能更靈敏地反映患兒病毒感染狀態(tài)。影響WBC的因素很多，如生理波動，如果感染非常有限且輕微，WBC仍可處于正常水平。由于WBC、CRP對病毒感染缺乏敏感性，而SAA水平在細(xì)菌和病毒感染早期均可升高，因此，在CRP水平正常的病毒感染患兒中，SAA是一個較為有用的指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，有32例SAA陽性的患兒流感抗原第一次檢測陰性，10 d內(nèi)復(fù)診抗原檢測陽性，因抗原檢測受咽拭子采樣質(zhì)量影響，部分兒童不能配合采集高質(zhì)量咽拭子，導(dǎo)致檢測結(jié)果假陰性，而高水平的SAA提示患兒體內(nèi)病毒感染的存在，結(jié)合患兒癥狀、流行病學(xué)史強(qiáng)烈提示流感抗原復(fù)檢的必要性。

對不同年齡段兒童的分析結(jié)果顯示，1～<11歲為感染主要年齡段，這個年齡段兒童活動范圍較嬰兒廣，接觸公共場所和密集人群的機(jī)會相對較多，故感染機(jī)會更高。本研究結(jié)果結(jié)合實驗室2017年1月至2020年1月的回顧分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2018年8月至2019年7月呈現(xiàn)兒童流感流行型別交替流行的特征，2018年8月至2019年3月以甲型流感為主，2019年4-7月以乙型流感為主，顯示近3年的流行趨勢不盡相同[10]。

研究表明，SAA可預(yù)測流感的預(yù)后[11-12]。本研究結(jié)果顯示，流感患兒治療后SAA水平低于治療前，說明該指標(biāo)可以輔助病情的療效判斷，而CRP、WBC水平及SAA/CRP治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。黃梅霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體受到感染時，SAA水平會快速升高，當(dāng)疾病緩解時其水平則會不斷降低。

綜上所述，血清SAA可作為流感早期輔助診斷指標(biāo)，是一個比CRP更敏感的指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測SAA水平可及時反映疾病的變化趨勢。由于SAA水平在多種感染性疾病中均可升高[14-15]，并非流感診斷的特異性指標(biāo)，將在今后的研究中進(jìn)一步完善，排除其他感染，更準(zhǔn)確地分析該指標(biāo)對流感的診斷價值。