張 揚(yáng)，潘乾廣，樊超強(qiáng)，張立群，王益卓，錢 丹

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400037；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科血透室，重慶 400037；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400037

對于低血容量、外周血液循環(huán)衰竭的危重患者，動(dòng)脈穿刺采血法是快速、準(zhǔn)確獲得患者血?dú)狻⑸戎笜?biāo)以指導(dǎo)臨床診斷和治療的常用急救技術(shù)，其中股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈采血法在臨床較為常用[1]。外周血液循環(huán)較差的患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)通常較弱，不易穿刺，且痛感明顯；而股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，在臨床急救采血中最為常用，但股動(dòng)脈位置較深，且與股靜脈、股神經(jīng)位置接近，該處采血容易導(dǎo)致血腫，誤傷神經(jīng)和靜脈，同時(shí)腹股溝部位暴露過大，需要仰臥、展腿等特殊體位，影響患者隱私保護(hù)；而作為腋動(dòng)脈延續(xù)的肱動(dòng)脈具有易穿刺和按壓止血的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)采血不受體位和隱私的影響，患者在心理上更易接受，但經(jīng)肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈采血在危急重癥患者中臨床效果比較的研究較少[2-3]，影響了肱動(dòng)脈采血法的臨床應(yīng)用。本文以急性消化道大出血患者為研究對象，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方案，與股動(dòng)脈采血法進(jìn)行比較，較全面地評價(jià)了肱動(dòng)脈采血法的臨床效果，以期為肱動(dòng)脈采血法的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年10月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科住院治療的急性消化道大出血患者98例，其中男57例，女41例；年齡30～85歲，平均(50.15±12.75)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[4]，明確診斷為消化道大出血的患者；(2)臨床評估患者急性出血量在1 000 mL以上；(3)外周血液循環(huán)衰竭，外周靜脈不易采集血液標(biāo)本；(4)一次性血液標(biāo)本采血量均超過15 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除合并精神性疾病患者；(2)家屬和患者本人不愿意合作者。本研究已通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審核(編號(hào)2019XLC1008)。

1.2方法

1.2.1隨機(jī)分組方法及隱匿 對符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的急性消化道大出血患者由專人提前采用SPSS20.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字，并按照肱動(dòng)脈采血組和股動(dòng)脈采血組標(biāo)本量為1∶1的比例隨機(jī)分為2組，每組49例，采用不透明信封對隨機(jī)分組結(jié)果進(jìn)行隱匿，每納入1例患者，拆開信封確定該例患者分組信息。

1.2.2采血方法 為避免采血護(hù)師的操作技術(shù)導(dǎo)致不同部位采血效果的影響，選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)相當(dāng)?shù)淖o(hù)師1和護(hù)師2進(jìn)行采血操作，當(dāng)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的急性消化道大出血患者入組后，采用拋硬幣的方法隨機(jī)從護(hù)師1和護(hù)師2中選擇1名護(hù)師，按照規(guī)范進(jìn)行采血操作。具體采血方法如下，肱動(dòng)脈采血組：患者取仰臥位，手臂外展外旋，一般選擇右側(cè)上肢，與腋中線成60°～90°，充分暴露肱動(dòng)脈搏動(dòng)區(qū)域。操作者位于穿刺區(qū)右側(cè)，以左手食指和中指在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)處摸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺時(shí)注意進(jìn)針角度與手臂縱軸線一致，勿將針頭刺向內(nèi)側(cè)，避免損傷正中神經(jīng)引起疼痛[5-7]。穿刺點(diǎn)在肱動(dòng)脈搏動(dòng)中下方0.5～1.0 cm處定位。消毒后待干，準(zhǔn)備一次性真空靜脈采血針，再次查對并確認(rèn)真空采血試管上的患者條碼信息，用一次性真空靜脈采血針以30°～45°斜刺進(jìn)針進(jìn)入皮下，針?biāo)ㄌ幓亓黪r紅色的血液時(shí)插入真空采血試管，保持其密閉性。股動(dòng)脈采血組：采血方法同股動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集法。用空針垂直進(jìn)針行股動(dòng)脈穿刺采血，針?biāo)ㄈ轭^處見回血后抽取足夠血液標(biāo)本，經(jīng)針頭排除氣泡，并將針頭刺入橡皮塞內(nèi)，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)注射器，使血液與針筒內(nèi)肝素液混勻，立即送檢[8]。

1.2.3指標(biāo)收集 自行設(shè)計(jì)患者信息記錄表，由專門1名護(hù)師進(jìn)行信息填寫。記錄信息主要包括：(1)患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量；(2)臨床診斷、失血原因及失血量；(3)患者采血疼痛感；(4)采血量、采血時(shí)間、是否一次性穿刺成功、標(biāo)本是否合格、穿刺不良反應(yīng)發(fā)生等情況。其中采血時(shí)間是指從開始穿刺準(zhǔn)備到完成穿刺和采血所需時(shí)間(不包括按壓止血時(shí)間)；一次性穿刺成功是指穿刺1次無退針，并采集合格的血液標(biāo)本；標(biāo)本合格是指采血量達(dá)到檢驗(yàn)指標(biāo)檢測最低要求，且無凝集。不良反應(yīng)是指穿刺采血后出現(xiàn)皮下青紫、皮下血腫、穿刺點(diǎn)感染、誤穿靜脈中的任何一項(xiàng)及多項(xiàng)。

2 結(jié) 果

2.12組一般情況比較 2組患者的年齡﹑性別、出血原因、心率、血壓和采血量等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.22組臨床采血效果比較 肱動(dòng)脈采血組一次性穿刺成功率和標(biāo)本合格率分別為95.92%和91.84%，均高于股動(dòng)脈采血組的79.59%和65.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肱動(dòng)脈采血組的采血時(shí)間短于股動(dòng)脈采血組，不良反應(yīng)和采血輕度、重度疼痛感發(fā)生率均低于股動(dòng)脈采血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組臨床采血效果比較

3 討 論

急性消化道大出血等低血容量患者由于病情危重，需定期采血進(jìn)行生化檢驗(yàn)，為下階段有效治療方案的制訂提供依據(jù)。但對于那些重癥和病情需要長期監(jiān)測的患者，需要反復(fù)采血，對患者造成的不良刺激較為明顯，一定程度上增加了患者的失血量，影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[9]。因此，此類患者在臨床中需要找出效果最佳的生化檢驗(yàn)方式，尋找一種更易操作和有效的部位進(jìn)行采血，對患者的及時(shí)診斷和救治有重要意義。

有研究顯示，利用動(dòng)脈血對患者開展生化檢驗(yàn)，檢測結(jié)果與靜脈血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[10-11]。本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方案，以急性消化道大出血患者為研究對象，以股動(dòng)脈采血方案為對照，突顯了在臨床采血過程中使用肱動(dòng)脈采血法的優(yōu)勢。本研究中肱動(dòng)脈采血組的一次性穿刺成功率、標(biāo)本合格率均優(yōu)于股動(dòng)脈采血組，且不良反應(yīng)和采血輕度、重度疼痛感發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。在實(shí)施過程中，采用隨機(jī)選擇操作護(hù)師等質(zhì)量控制措施，有效避免了護(hù)師操作不當(dāng)對檢驗(yàn)結(jié)果的影響，所有入組患者均嚴(yán)格按照隨機(jī)分組結(jié)果完成相應(yīng)采血并納入分析，因此本研究結(jié)果較為可靠，進(jìn)一步豐富了肱動(dòng)脈采血法在急性消化道大出血患者中應(yīng)用的臨床證據(jù)。

就臨床實(shí)際操作而言，肱動(dòng)脈血液標(biāo)本采集的應(yīng)用范圍不如股動(dòng)脈血液標(biāo)本采集應(yīng)用廣。主要因?yàn)殡艅?dòng)脈血管不如股動(dòng)脈血管血流豐富、有特點(diǎn)，尤其在外周血液循環(huán)嚴(yán)重衰竭的情況下，股動(dòng)脈整體采血成功率高而被廣泛應(yīng)用于臨床救治，但由于采集血樣穿刺的要求高等原因常影響一次性穿刺成功率[12]，反復(fù)穿刺易導(dǎo)致血液標(biāo)本采集不暢，以及形成血腫等的風(fēng)險(xiǎn)較大[13]。其次，股動(dòng)脈血液標(biāo)本采集要求患者保持平臥姿勢并將行穿刺的肢體外展，這種姿勢由于容易暴露患者的隱私部位，且該部位不易壓迫，常讓患者和家屬覺得難堪，無形增加了患者及家屬的心理壓力[14-15]，導(dǎo)致采血時(shí)患者依從性較差，大大增加了穿刺時(shí)失誤的發(fā)生率[16]。相對于股動(dòng)脈采血，進(jìn)行肱動(dòng)脈穿刺采血時(shí)僅要求患者露出手臂，不涉及隱私部位，易于操作且患者的接受度較高。

本研究結(jié)果顯示，在急性消化道大出血患者中肱動(dòng)脈一次性穿刺成功率為95.92%，高于股動(dòng)脈的79.59%(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果類似[17]。由于股動(dòng)脈位置較深不容易壓迫止血，且與股靜脈毗鄰，容易出現(xiàn)動(dòng)脈采血不良反應(yīng)，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血形成淤斑和血腫的概率為11.21%～47.4%，誤穿靜脈的概率接近20%[18]。本研究中，2組患者僅出現(xiàn)皮下青紫、皮下血腫不良反應(yīng)，無誤穿靜脈發(fā)生，股動(dòng)脈不良反應(yīng)發(fā)生率為22.45%，與研究報(bào)道接近[19-21]，但高于肱動(dòng)脈采血組的8.16%(P<0.05)，并且股動(dòng)脈采血組采血時(shí)間長于肱動(dòng)脈采血組，采血輕度、重度疼痛感發(fā)生率高于肱動(dòng)脈采血組(P<0.05)，這些結(jié)果提示，肱動(dòng)脈采血法的整體臨床效果明顯優(yōu)于股動(dòng)脈采血法。因此肱動(dòng)脈采血法在血容量尚可的臨床危急重癥患者中是可行的，且具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。