張靜

河南孟州民生醫(yī)院康復(fù)科 孟州 454750

膝關(guān)節(jié)是人體的主要承重關(guān)節(jié)之一，膝關(guān)節(jié)周圍骨折是臨床較為常見的一種骨折類型,包括股骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、腓骨小頭骨折等。常導(dǎo)致劇烈疼痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，以及關(guān)節(jié)面不平整、下肢力線異常等關(guān)節(jié)畸形，對患者日常行走及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。內(nèi)固定手術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的主要手段，但若術(shù)后患者未能及時進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、感覺減退、肌肉萎縮等并發(fā)癥，從而影響膝關(guān)節(jié)功能的順利恢復(fù)。因此，術(shù)后對患者開展早期科學(xué)康復(fù)功能訓(xùn)練，對改善患膝功能至關(guān)重要。本研究擬通過病例對照分析，進(jìn)一步探討膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后早期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院康復(fù)科2019-02—2020-05收治的膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CT、X線等相關(guān)影像學(xué)檢查明確診斷。(2)均為單側(cè)閉合性骨折。(3)符合切開內(nèi)固定手術(shù)指征且由同一組醫(yī)生施術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肺、肝等重要臟器功能不全，或其他嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者。(2)開放性骨折及術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重感染者。(3)存在認(rèn)知障礙及神經(jīng)損傷者。將符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)的64例患者按不同術(shù)后康復(fù)治療方法分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組，各32例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1 西醫(yī)康復(fù)治療 術(shù)后早期臥床休息、維持膝關(guān)節(jié)功能位。行特定電磁波譜(tedingdiancipu，TDP)膝關(guān)節(jié)局部照射及低頻脈沖電治療機(jī)治療，2次/d，20 min/次。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練，30 min/次，1次/d。直腿抬高(由被動逐漸過渡到主動)訓(xùn)練，起始階段10次/組，2～3組/d，之后逐漸加大至20次/組，2～3組/d。在生命體征及骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性良好的前提下，輔以CPM機(jī)練習(xí)，起始角度0 度，40～60 min/次，1～2次/d。負(fù)重練習(xí)一般于術(shù)后 6 周開始，根據(jù)患者骨折愈合情況，開始1/4～1/3負(fù)重，術(shù)后8 周1/3 負(fù)重，10 周1/2負(fù)重，12 周可接近全部負(fù)重[3]。

1.2.2 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療 在西醫(yī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)干預(yù)。(1)中藥熏蒸：透骨草、伸筋草、威靈仙各30 g,五加皮、千年健、海桐皮、續(xù)斷、桑寄生、牛膝各20g,蘇木、紅花、白術(shù)、白芷各10 g。熏蒸時間從切口創(chuàng)面愈合拆線后10 d左右開始，1劑/d，每劑均以3 000 mL水煎成藥液1 000 mL,倒入熏蒸桶中繼續(xù)加熱。溫度以患者能耐受為宜,將患肢放入熏蒸桶內(nèi)，熏蒸范圍包括膝關(guān)節(jié)周圍 10～20 cm, 2次/d，連續(xù)治療 2～3 周。(2)針灸治療：每次熏蒸后避開切口根據(jù)局部和循經(jīng)取穴原則，健側(cè)或雙側(cè)取梁丘，血海，內(nèi)、外膝眼，陽陵泉，陰陵泉，足三里、太沖，太溪和太白等體穴，消毒后以一次性無菌毫針刺入1～2寸(3～6 cm)，留針20～30 min；同時選取3～5個穴位(每次替換)應(yīng)用溫灸器或艾灸架固定實(shí)施艾灸，注意避免燙傷皮膚。1次/d，10次為一個療程，連續(xù)3～4個療程，每個療程間隔2～3 d[4-6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后隨訪3個月期間的并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊粘連。(2)術(shù)后當(dāng)天和末次隨訪時，分別采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分(LKSS)評價膝關(guān)節(jié)功能[7]、采用 Barthel 指數(shù)評價日常生活活動能力(ADL)[8]：滿分均為100分。分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能和日常生活活動能力越好。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥隨訪3個月期間，西醫(yī)組術(shù)后出現(xiàn)4例關(guān)節(jié)僵硬、1例關(guān)節(jié)囊粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%。中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后發(fā)生1例(3.13%)關(guān)節(jié)僵硬。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.529，P=0.000)。

2.2膝關(guān)節(jié)主動活動度及LKSS、ADL評分術(shù)后當(dāng)天2組患者的LKSS和ADL評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月時，2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)后當(dāng)天顯著改善，但中西醫(yī)結(jié)合組的各項(xiàng)指標(biāo)改善效果均優(yōu)于西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的LKSS、ADL評分比較分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及附屬裝置破壞，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血、腫脹、滲出而引發(fā)患膝疼痛、活動受限，以及穩(wěn)定性下降等；加之術(shù)后需較長期制動等因素，若未能及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和治療，極易引起關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮、僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患膝功能的順利康復(fù)和日常生活活動能力[9]。因此，合理的康復(fù)訓(xùn)練和治療對有效促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能恢復(fù)，以及提高患者的日常生活活動能力均有重要的臨床價值。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主筋，腎主骨，膝關(guān)節(jié)周圍骨折后可致肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)。本研究中，我們對膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患者在西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練和治療的基礎(chǔ)上予以早期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療。經(jīng)病例對照分析，結(jié)果顯示，中西醫(yī)聯(lián)合組患者術(shù)后隨訪3個月期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于西醫(yī)組，末次隨訪時的LKSS、ADL評分均優(yōu)于西醫(yī)組。其主要原因在于：中藥熏洗是中醫(yī)外治法之一。本研究采用自擬中藥熏洗湯。方中透骨草、伸筋草、散風(fēng)除濕、通行氣血；威靈仙、五加皮、海桐皮除風(fēng)化濕、活血通經(jīng)、除濕散寒、祛瘀止痛；千年健、續(xù)斷、桑寄生、牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨、通絡(luò)止痛；蘇木、紅花、當(dāng)歸補(bǔ)血活血、止痛祛瘀。諸藥共用具有疏通關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、抗炎止痛、祛風(fēng)除濕,補(bǔ)益肝腎等作用[10]。此外，亦有報(bào)道[4]，通過局部針刺可達(dá)到終止和修復(fù)損傷的病理變化，加速損傷局部組織的新陳代謝、血液循環(huán)和組織修復(fù)，有利于促進(jìn)炎性滲出和瘀血的吸收和局部經(jīng)脈疏通，加速清除由于缺血產(chǎn)生的大量有害和致痛物質(zhì)，恢復(fù)正常血運(yùn)，達(dá)到“通則不痛”的治療效果。本研究還根據(jù)局部和循經(jīng)取穴等原則，對中西醫(yī)聯(lián)合組患者健側(cè)或雙側(cè)采取梁丘，血海，內(nèi)、外膝眼，陽陵泉，陰陵泉，足三里、太沖，太溪和太白等體穴予以針刺和艾灸，內(nèi)可調(diào)臟腑、外可絡(luò)肢節(jié)，從而起到散寒除濕、養(yǎng)血和營，培補(bǔ)肝腎和通經(jīng)、疏絡(luò)、止痛之功效；并通過熏蒸和艾灸的途徑增強(qiáng)藥物通透性，進(jìn)一步改善了血液循環(huán)、加快炎癥產(chǎn)物的排泄及疼痛因子的吸收，從而有效緩解了膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的臨床癥狀，改善和增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)功能和日常生活活動能力[11-12]。

綜上所述，對膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患者實(shí)施早期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，能減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和日常生活活動能力。