李艷玲

河南安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽(yáng) 455000

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥之一，具有較高的致殘和致死率[1]。及時(shí)手術(shù)清除血腫，減輕血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫和繼發(fā)性損害是有效的治療手段。但部分患者術(shù)后常存在肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)信心和日常生活自理能力。因此加強(qiáng)科學(xué)有效地干預(yù)措施，最大限度改善患者的預(yù)后，對(duì)其順利回歸家庭和社會(huì)具有重要意義[2]。本研究通過(guò)對(duì)80例行手術(shù)治療的HCH患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討心理認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-03—2020-07我院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的80例HCH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為首次發(fā)病且有明確高血壓病史。(2)術(shù)前行頭顱CT等檢查明確出血部位。(3)GCS評(píng)分>6分，符合本研究中相關(guān)手術(shù)的指征，并且由同一組醫(yī)生完成手術(shù)[3]。(4)術(shù)后患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，認(rèn)知及能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或外傷引起的出血患者。(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)病變，伴有顱內(nèi)及全身感染，以及存在血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的患者。(3)血管性癡呆或精神分裂癥患者。按照不同護(hù)理方法分為常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)和在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的心理認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉組(觀(guān)察組)，每組40例。2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑做好脫水、降顱壓等用藥及護(hù)理。適時(shí)逐步指導(dǎo)患者行拉伸關(guān)節(jié)、握手、洗漱、如廁等常規(guī)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)及日常生活康復(fù)訓(xùn)練等。做好患者飲食指導(dǎo)及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和觀(guān)察等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 心理認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向式功能鍛煉 (1)心理認(rèn)知干預(yù)：術(shù)后患者清醒及病情穩(wěn)定后，及時(shí)與其和家屬溝通,鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心訴求。通過(guò)開(kāi)放性問(wèn)答，充分了解患者是否存在不良心理及其誘因和程度，并進(jìn)行匯總、分析、總結(jié)，然后開(kāi)展針對(duì)性心理疏導(dǎo)和健康宣教，幫助患者了解HCH術(shù)后康復(fù)鍛煉的目的、意義等；告知患者術(shù)后規(guī)范服藥、良好的心理狀態(tài)等，對(duì)維持血壓平穩(wěn)和有效預(yù)防再出血的重要意義，使其認(rèn)識(shí)到不良心理對(duì)康復(fù)效果帶來(lái)的負(fù)面影響。知曉術(shù)后肢體功能恢復(fù)需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程且和規(guī)范遵醫(yī)依從性的重要意義，從而自覺(jué)糾正對(duì)疾病的不正確的認(rèn)知及行為模式。此外，可通過(guò)定期介紹同病區(qū)康復(fù)較好的患者與之交流，分享康復(fù)心得體會(huì)，以提高鍛煉依從性和康復(fù)信心[3]。(2)目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉：康復(fù)、神經(jīng)外科的醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估結(jié)果，遵照活動(dòng)范圍由小到大、力量由弱到強(qiáng)循序漸進(jìn)的原則，制定針對(duì)性目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉。向患者及其家屬講解鍛煉方式的目的和意義，并指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者完成訓(xùn)練。① 初期目標(biāo)康復(fù)鍛煉(提高其舒適度和防止肌肉及關(guān)節(jié)攣縮)：協(xié)助患者正確擺放體位，幫助或指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行患側(cè)肩外展、屈曲、內(nèi)旋，手指關(guān)節(jié)伸展等被動(dòng)訓(xùn)練。固定枕頭，使患者軀干向后旋轉(zhuǎn)，屈膝伸髖患腿，健腿呈邁步位。指導(dǎo)患者床上健手帶動(dòng)患手，健腿帶動(dòng)患腿等翻身訓(xùn)練。②中期目標(biāo)康復(fù)鍛煉(完成站立平衡，借助助行器行走，改善患側(cè)肢體肌力和神經(jīng)功能)：在做好安全防護(hù)的基礎(chǔ)上逐漸開(kāi)展站立姿勢(shì)鍛煉，首先向前移動(dòng)雙腳，注意上肢保持伸直狀態(tài)，緩慢抬起臀部，伸直膝關(guān)節(jié)。根據(jù)患者耐受情況，逐步延長(zhǎng)站立時(shí)間，盡快恢復(fù)站立平衡；之后指導(dǎo)患者借助助行器做原地踏步和行走練習(xí)，練習(xí)時(shí)間和強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者耐受程度逐步增加。以簡(jiǎn)單數(shù)字加減及拼圖等方式訓(xùn)練患者的思維邏輯。③遠(yuǎn)期目標(biāo)康復(fù)鍛煉(最大限度恢復(fù)獨(dú)立活動(dòng)及日常生活自理能力)：從借助助行器行走逐漸進(jìn)行獨(dú)立行走，鞏固患者的肢體平衡能力；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行穿脫衣物、洗漱、如廁、穿脫鞋襪等精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，以及完成語(yǔ)言交流、數(shù)字計(jì)算等訓(xùn)練，以促進(jìn)認(rèn)知功能和獨(dú)立生活能力的恢復(fù)[4-5]。

1.3觀(guān)察指標(biāo)(1)采用我科自制的康復(fù)鍛煉依從量表評(píng)估患者康復(fù)鍛煉依從率：分為完全依從、部分依從和不依從?？偪祻?fù)鍛煉依從率=(完全遵從+部分遵從)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。(2)使用日?；顒?dòng)能力巴氏指數(shù)(Barthel)評(píng)價(jià)患者日常活動(dòng)能力：總分100分，得分越高則日?；顒?dòng)能力越好。(3)采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Fugl-Meyer)評(píng)價(jià)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)水平：分為上肢功能(66分)及下肢功能(34分)，得分越高說(shuō)明患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1康復(fù)鍛煉遵從性觀(guān)察組患者的總康復(fù)鍛煉依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的康復(fù)鍛煉依從率比較[n(%)]

2.2肢體運(yùn)動(dòng)功能水平及日常生活能力干預(yù)前2組患者的Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善，且觀(guān)察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組運(yùn)動(dòng)功能水平及日常生活能力恢復(fù)情況比較分)

3 討論

雖然微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)減輕了手術(shù)創(chuàng)傷、降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、有利于患者術(shù)后康復(fù)[6]，但由于術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，加之受肢體神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力下降的影響，以及患者缺乏對(duì)疾病基本知識(shí)和相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間枯燥康復(fù)周期的正確認(rèn)知，常存在不同程度的緊張、焦慮等不良心理，而造成康復(fù)鍛煉的依從性下降，無(wú)法規(guī)范完成術(shù)后的康復(fù)鍛煉，而不利于康復(fù)。心理認(rèn)知干預(yù)是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行疾病及治療相關(guān)知識(shí)的健康教育，使其了解相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，從而提高其對(duì)疾病和治療的客觀(guān)認(rèn)知度，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病和康復(fù)的信心，以最佳的心理狀態(tài)配合康復(fù)鍛煉等治療。目標(biāo)導(dǎo)向功能鍛煉是為患者樹(shù)立不同階段所達(dá)到的效果目標(biāo)，引導(dǎo)患者為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)通過(guò)一系列干預(yù)措施，積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，最大限度提高康復(fù)鍛煉的效果[7]。

本研究中我們對(duì)觀(guān)察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)心理認(rèn)知干預(yù)，全程關(guān)注患者的心理狀況，通過(guò)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其主觀(guān)能動(dòng)性，從而有效增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心和提高了其鍛煉的依從性，能積極主動(dòng)進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練[8-9]；同時(shí)根據(jù)患者術(shù)后不同階段的身體耐受能力和恢復(fù)情況，在堅(jiān)持循序漸進(jìn)等原則的前提下，制定針對(duì)性的目標(biāo)導(dǎo)向功能鍛煉，逐步開(kāi)展肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，站立、行走等康復(fù)鍛煉，從而有效改善了患者的肢體功能，日常生活能力得到了顯著提高，為患者順利康復(fù)，早日回歸家庭和社會(huì)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[10-11]。

綜上所述，對(duì)HCH患者實(shí)施心理認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉，能提高患者術(shù)后鍛煉依從性，改善患者的日常活動(dòng)能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能，有利于促進(jìn)早期康復(fù)。