蘇明城

河南潢川縣人民醫(yī)院骨科 潢川 465150

骶骨骨折多由直接或間接暴力所致，由于骶骨位于腰椎與骨盆的連接處，又承擔(dān)著軀干的承重作用，一旦發(fā)生骶骨骨折，患者會出現(xiàn)劇烈疼痛、皮下淤血、懼坐等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。腰骶叢減壓術(shù)有利于恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，有經(jīng)腹直肌旁入路和骶骨后正中入路兩種方式[3-4]。我們開展此項小樣本前瞻性研究以初步探討不同入路腰骶叢減壓術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，納入2019-01—2021-04于我院行腰骶叢減壓術(shù)治療的不穩(wěn)定型骶骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骶骨骨折移位>10 mm。(2)經(jīng)非手術(shù)治療2～3周神經(jīng)癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性或開放性骨折患者。(2)有手術(shù)或麻醉禁忌證的患者。(3)合并嚴(yán)重神經(jīng)功能異常及智力障礙者。根據(jù)不同手術(shù)入路方式分為腹直肌旁入路(腹直肌組)和骶骨后正中入路(骶骨組)。

1.2方法[5]腹直肌組：全麻，患者仰臥位，取患側(cè)髂前上棘與臍連線外1/3處至髂前上棘與恥骨聯(lián)合中內(nèi)1/3處的約10 cm切口，依次切開皮膚和皮下組織。游離出腹直肌前鞘以及腹外斜肌腱膜。自外環(huán)口向外上切斷腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。向內(nèi)推開側(cè)后腹膜，游離腹膜后間隙，充分暴露其內(nèi)的骶骨翼、骶髂關(guān)節(jié)，以及S1～2椎體神經(jīng)孔、受壓神經(jīng)根、臀下動靜脈、腰骶叢神經(jīng)和骶前孔出口。常規(guī)擴大骶神經(jīng)通道解除壓迫。在腰骶干下方行骶髂關(guān)節(jié)鋼板固定。骶骨組：全麻，取俯臥位。經(jīng)骶骨后正中10 cm縱切口依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，以及腰骶筋膜。剝離豎棘肌充分暴露L4和L5關(guān)節(jié)突、骶骨骨折處和橫突。將錐弓根螺釘置入L4、L5椎弓根，在髂后上棘下方以咬骨鉗咬出凹槽置入髂骨螺釘。暴露骶骨椎板和椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。切除壓迫神經(jīng)的骨塊及瘢痕，顯露骶管內(nèi)的腰骶神經(jīng)根及硬膜囊。充分減壓后復(fù)位骨折，連接雙側(cè)縱向固定棒。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后負(fù)重時間。(2)手術(shù)前、術(shù)后3個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分評價患者的疼痛程度：總分10分。分?jǐn)?shù)越高，則疼痛程度越嚴(yán)重。采用腰骶叢損傷量表評分(Majeed)評估腰骶功能：共100分。分值越高，表示功能恢復(fù)越好。(3)并發(fā)癥：切口感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、腰骶叢神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者81例，腹直肌組40例，骶骨組41例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后負(fù)重時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3VAS及Majeed評分2組術(shù)前的VAS及Majeed評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后的VAS評分均較術(shù)前降低，Majeed評分均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但2組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的VAS及Majeed評分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

骶骨骨折是骨科臨床較為常見的骨折類型之一，可單獨發(fā)生或與骨盆骨折同時存在。腰骶叢神經(jīng)損傷作為不穩(wěn)定型骶骨骨折的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可極大影響患者的日常生活[6]。因此，需進行骶骨骨折固定、腰盆固定和腰骶叢減壓術(shù)，以恢復(fù)患者的功能和提高生活質(zhì)量。目前，對不穩(wěn)定型骶骨骨折患者多采用骶髂螺釘、三角固定等手術(shù)方式，但由于腰骶叢解剖結(jié)構(gòu)相對較為復(fù)雜，且所處部位在腹膜后深層，其周圍動靜脈較為密集，故手術(shù)入路的選擇對順利實施手術(shù)至關(guān)重要[7]。

經(jīng)腹直肌旁入路和骶骨后正中入路是臨床常用的兩種腰骶叢減壓術(shù)的入路方式。為比較兩種入路的臨床效果，我們開展了本項小樣本前瞻性分組研究，經(jīng)過比較分析，結(jié)果顯示：2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后負(fù)重時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2組術(shù)后的VAS評分均較術(shù)前降低，Majeed評分均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；但2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，2組并發(fā)癥的總發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明，對不穩(wěn)定型骶骨骨折患者經(jīng)兩種不同入路實施腰骶叢減壓術(shù)，均有良好的效果和安全性。分析其原因主要為：(1)經(jīng)腹直肌旁入路是經(jīng)腹膜外進入并充分顯露盆環(huán)及盆腔腹膜外間隙，經(jīng)分離后便可達到骶髂關(guān)節(jié)周圍，對骨盆環(huán)及骶髂關(guān)節(jié)的骨折處進行復(fù)位并固定[8-10]，并可解除由骨折斷端牽拉所致的腰骶叢損傷。故具有操作便捷、視野范圍廣等優(yōu)勢。但在放置鋼板時要求保證神經(jīng)無張力，操作時需力度適中，動作輕柔，以保護骶前血管及腹膜，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險。(2)骶骨后正中入路腰骶叢減壓術(shù)則能在減壓的同時進行矯形與固定，尤其利于對DenisⅢ型骶骨骨折進行減壓，而促進神經(jīng)功能的恢復(fù)和降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。但在手術(shù)過程中需注意保護骶尾部軟組織，并維持創(chuàng)面濕潤[11]。因此，要減少或避免使用電刀，以降低對骶管內(nèi)神經(jīng)及骶髂血管的干擾，以保證手術(shù)順利進行。

綜上所述，經(jīng)腹直肌旁入路與骶骨后正中入路實施腰骶叢減壓術(shù)治療不穩(wěn)定型骶骨骨折，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時間、總并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后VAS評分、Majeed評分方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但仍需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。