張鴿 張高峰

河南南陽南石醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 南陽 473000

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是膝關(guān)節(jié)軟骨慢性損傷的代表性疾病，亦是骨科臨床常見的慢性膝關(guān)節(jié)病變[1-2]。腓骨上段截骨術(shù)通過改變負(fù)重力線，可有效減輕患者的疼痛程度，是臨床較為常用的術(shù)式。但有研究指出，脛骨上段截骨術(shù)后需長期制動(dòng)，因無法進(jìn)行負(fù)重而難以達(dá)到理想效果[3]。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，膝關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)因可調(diào)節(jié)力學(xué)狀態(tài)、提升臨床治療效果，亦廣泛應(yīng)用于KOA患者的治療[4]?；诖?，我們開展了本項(xiàng)前瞻性研究，以初步探討膝關(guān)節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術(shù)與腓骨上段截骨術(shù)治療內(nèi)翻型KOA的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，納入2019-06—2021-03于我院脊柱關(guān)節(jié)科行手術(shù)的內(nèi)翻型KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線攝片，以及關(guān)節(jié)鏡檢查確診。(2)均為單膝病變，并由同一組醫(yī)生成功完成相關(guān)手術(shù)者。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)以外側(cè)室疼痛為臨床癥狀，X線攝片結(jié)果提示內(nèi)側(cè)間隙狹窄者。(2)K-L分級為Ⅰ級，伴韌帶斷裂或損傷者。(3)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜性關(guān)節(jié)炎者。根據(jù)手術(shù)方法分為腓骨上段截骨術(shù)組(對照組)和膝關(guān)節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術(shù)組(觀察組)。

1.2方法全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，內(nèi)旋患肢，墊高臀部，常規(guī)消毒、鋪巾。對照組行腓骨上段截骨術(shù)。觀察組實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術(shù)。腓骨上段截骨術(shù)：于距腓骨頭約55 mm腓骨體表投影做標(biāo)記，取30～40 mm縱切口依次切開。經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙進(jìn)行鈍性分離和剝離腓骨骨膜。以腓骨頭遠(yuǎn)端 55 mm為中心，于其近端約6 mm、遠(yuǎn)端約5 mm位置取鉆頭(直徑4 mm)垂直鉆過腓骨處2層皮質(zhì)。咬骨鉗咬除鉆孔內(nèi)腓骨，取骨銼修復(fù)腓骨斷端至平整，取少量骨蠟?zāi)ǚ忾]腓骨斷端。膝關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)：自患膝前外、內(nèi)入路置入關(guān)節(jié)鏡，探查軟骨損傷、滑膜炎，以及游離體等狀況。清除關(guān)節(jié)腔中脫落的軟骨碎屑，清除增生骨膜、游離體、骨贅。修整破裂半月板以形成連續(xù)穩(wěn)定邊緣。清創(chuàng)損傷軟骨，于軟骨下骨處以鉆孔微骨折法處理軟骨缺損。膝關(guān)節(jié)外側(cè)建立支持帶，松解內(nèi)側(cè)副韌帶，緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室處壓力。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，內(nèi)置引流管，縫合切口。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢肌肉等長收縮鍛煉。應(yīng)用抗生素24～48 h預(yù)防感染。術(shù)后12 h予以低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1 天根據(jù)引流量判斷是否拔出引流管。實(shí)施膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，單膝者可拄雙拐下地行走。術(shù)后6 周可部分負(fù)重(20 kg左右)訓(xùn)練，并逐漸進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)[5]評估膝關(guān)節(jié)功能：包括疼痛、功能、肌力等條目，總分為90分。分值越高，則功能越好。依據(jù)視覺模擬量表評分(VAS)[6]評估疼痛程度：計(jì)0～10分。分值越高，則疼痛越嚴(yán)重。(2)通過影像學(xué)檢查測量脛骨關(guān)節(jié)間隙角(JS角)、下肢前后位股骨脛骨角(FT角)。

2 結(jié)果

2.1臨床資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，每組50例。2組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的臨床指標(biāo)比較

2.2HSS、VAS評分及FT角、JS角術(shù)前2組患者的HSS評分、VAS評分及FT角、JS角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前逐漸改善，其中觀察組的改善效果均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前與術(shù)后HSS評分、VAS評分，及FT角、JS角比較

3 討論

KOA主要是因膝關(guān)節(jié)軟骨慢性損傷(包括骨骺軟骨和關(guān)節(jié)軟骨)而發(fā)生的退行性病變、軟骨下骨重塑。發(fā)病早期為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)間隙變窄，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，隨著病情進(jìn)展，可發(fā)展成膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[7]。有關(guān)研究指出，內(nèi)翻型KOA是較為常見的骨性關(guān)節(jié)炎，其軟骨損傷為不可逆性，故應(yīng)盡早采取治療措施，以緩解或解除癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變，最大限度地恢復(fù)日常生活和工作[8]。對于早期癥狀較輕的患者，可采取非手術(shù)治療(包括健康教育、理療、矯形支具、藥物等)。由于非手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果欠佳，故手術(shù)治療逐漸成為臨床治療內(nèi)翻型KOA的主要手段。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腓骨近端截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)等臨床常用的術(shù)式均可減輕關(guān)節(jié)疼痛、減緩關(guān)節(jié)退變，以及提高生活質(zhì)量，但何種術(shù)式效果更佳，仍需進(jìn)一步探討[9-10]?；诖耍覀冮_展了本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，探討了膝關(guān)節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術(shù)與腓骨上段截骨術(shù)治療內(nèi)翻型KOA的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的HSS評分高于對照組，VAS評分低于對照組，而且FT角、JS角均小于對照組。充分表明，膝關(guān)節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術(shù)治療內(nèi)翻型KOA患者，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛程度，并保持力學(xué)穩(wěn)定性。而且該手術(shù)難度小，住院費(fèi)用少，尤其適合于基層醫(yī)院實(shí)施。分析其原因在于：(1)關(guān)節(jié)鏡下能直觀全面評價(jià)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變的程度，為下一步選擇治療方法提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)。(2)在關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)腔中增生的炎性骨膜與骨贅、修整半月板、清除破碎或不穩(wěn)定軟骨碎片，創(chuàng)傷小；以大量生理鹽水沖洗，可抑制炎性因子釋放，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。(3)聯(lián)合腓骨上段截骨可最大限度改善腓骨對脛骨外側(cè)平臺支撐，改變負(fù)重期間膝關(guān)節(jié)應(yīng)力傳導(dǎo)路線，使膝關(guān)節(jié)應(yīng)力中心移動(dòng)至外側(cè)，緩解內(nèi)側(cè)間室壓力，故可顯著改善臨床癥狀。(4)在關(guān)節(jié)內(nèi)外實(shí)施聯(lián)合手術(shù)，又未應(yīng)用金屬內(nèi)固定材料，有利于患者早期下床活動(dòng)，可避免長期臥床所導(dǎo)致的壓瘡、泌尿系及呼吸道感染等諸多相關(guān)并發(fā)癥。

在施術(shù)時(shí)需注意：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對鏡下探查軟骨損傷嚴(yán)重所致軟骨下方大面積裸露的患者，需行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。(2)聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，可提高感染風(fēng)險(xiǎn)與止血帶相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故要求術(shù)者及團(tuán)隊(duì)成員，平常加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，提高術(shù)中默契配合度。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術(shù)治療內(nèi)翻型KOA患者，可提高患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕其疼痛度，有利于維持膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性。但仍需進(jìn)行更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究給予證實(shí)。