張朝陽(yáng)

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院普外科 項(xiàng)城 466200

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是普外科常見(jiàn)的一種急腹癥。由于大量含有細(xì)菌的胃腸內(nèi)容物液流入腹腔，可引起化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎，若未及時(shí)實(shí)施手術(shù)，可導(dǎo)致感染性休克，嚴(yán)重危及患者的生命安全[1]。近年來(lái)，隨著高效抗幽門(mén)螺桿菌和抗?jié)兊人幬镌谂R床得到廣泛應(yīng)用，以及腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷普及開(kāi)展，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)已成為治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的首選術(shù)式。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，以探討腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-07我院行穿孔修補(bǔ)術(shù)的58例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有明確胃十二指腸潰瘍病史。(2)經(jīng)術(shù)前影像學(xué)和腹腔鏡檢查明確診斷且符合穿孔修補(bǔ)術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重呼吸、神經(jīng)及精神、循環(huán)、免疫、血液等系統(tǒng)疾病的患者。(2)經(jīng)術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查提示胃癌穿孔的患者。(3)合并幽門(mén)梗阻、出血，以及有開(kāi)腹手術(shù)史的患者。將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的58例患者根據(jù)不同修補(bǔ)方法分為開(kāi)腹組(28例)和腹腔鏡組(30例)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法腹腔鏡組：選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。臍下緣做1.0 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，依次置入10 mm Trocar、腹腔鏡并作為觀察孔，探查腹腔。分別經(jīng)腋前線左肋緣下及左鎖骨中線平臍處置入10 mm和5 mm Trocar作為主操作孔、輔助操作孔，置入腔鏡手術(shù)器械。腹腔鏡直視下確認(rèn)穿孔位置，將膈下、盆腔及結(jié)腸旁溝的積液吸除干凈。用2-0帶針可吸收線平行于十二指腸和胃竇的長(zhǎng)軸對(duì)穿孔行全層間斷縫合1～3針，打結(jié)后將附近的大網(wǎng)膜覆蓋固定其上。對(duì)于胃潰瘍穿孔，可于穿孔邊緣切取少許組織送冰凍切片行病理學(xué)檢查，以排除癌性穿孔。以溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，小網(wǎng)膜孔及下腹部各留置一根引流管。退鏡后縫合切口，結(jié)束手術(shù)[2]。開(kāi)腹組：氣管插管全身麻醉，經(jīng)上腹正中l(wèi)0～15 cm的縱切口完成潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[3]。2組患者術(shù)后均常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染、禁飲食胃腸減壓等治療。出院后遵醫(yī)囑規(guī)范實(shí)施抗幽門(mén)螺桿菌[4]和抗?jié)兯幬锏葍?nèi)科干預(yù)，保持科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣并定期門(mén)診復(fù)查胃鏡。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率及住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組均成功完成手術(shù)，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于開(kāi)腹組，鎮(zhèn)痛藥物使用率低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。2組患者術(shù)后均獲隨訪12個(gè)月，經(jīng)胃鏡檢查，潰瘍均愈合良好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病突然、進(jìn)展快且病情較重，需要緊急給予干預(yù)。對(duì)于部分年輕的空腹十二指腸潰瘍穿孔患者，如果全身情況相對(duì)較好、腹膜炎癥狀程度輕且局限在右上腹范圍，可采取禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、控制感染、支持治療，以及對(duì)癥處理等非手術(shù)療法。徹底性的手術(shù)可選擇胃大部切除術(shù)，雖然可Ⅰ期處理穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，但對(duì)胃腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能損害較大、手術(shù)創(chuàng)傷重，而且可引發(fā)術(shù)后出血、吻合口梗阻，以及傾倒綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著高效抗?jié)兒涂褂拈T(mén)螺桿菌等藥物的應(yīng)用，穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合術(shù)后規(guī)范抗幽門(mén)螺桿菌和抗?jié)兯幬锏闹委煼桨福驅(qū)ξ改c道正常解剖結(jié)構(gòu)和功能的影響小，不但效果好，而且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已在臨床達(dá)成共識(shí)[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，接受腹腔鏡和開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者均獲得了滿(mǎn)意的治療效果，但前者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，鎮(zhèn)痛藥物使用率和并發(fā)癥發(fā)生率低于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且術(shù)后隨訪12個(gè)月期間，經(jīng)胃鏡檢查，潰瘍均愈合良好，與有關(guān)研究的結(jié)果一致，充分表明了腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的良好效果和安全性[7]。分析其原因在于：(1)傳統(tǒng)開(kāi)腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)不僅手術(shù)切口大，而且受手術(shù)空間限制，對(duì)腸間、盆腔等隱匿區(qū)的積液清除能力有限，故可增加術(shù)后腹(盆)腔膿腫的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于術(shù)后疼痛程度重，患者不能早期下床活動(dòng)而影響胃腸功能恢復(fù)和進(jìn)食，故增加了粘連性腸梗阻的發(fā)生率。(2)腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)在相對(duì)封閉的腹腔中進(jìn)行，可避免腹腔大面積和長(zhǎng)時(shí)間暴露；術(shù)中能夠通過(guò)腹腔鏡對(duì)患者腹(盆)腔進(jìn)行全面而清晰觀察，可迅速確定病變部位、范圍和程度；并可全方位對(duì)腹(盆)的積液進(jìn)行徹底清除。降低了開(kāi)腹手術(shù)對(duì)腸道和腹腔的干擾程度，有利于維護(hù)胃腸道的生理功能。加之切口小、疼痛輕，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)和進(jìn)食，從而最大程度降低了切口感染、腹(盆)腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。

為保證腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的治療效果，施術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1)嚴(yán)格把握腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)穿孔時(shí)間長(zhǎng)、伴有嚴(yán)重腹膜炎，以及腹腔污染重的患者，應(yīng)選擇開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)。(2)對(duì)胃潰瘍穿孔患者，最好常規(guī)切取穿孔邊緣組織進(jìn)行活檢，以排除胃癌穿孔；若操作無(wú)困難時(shí)，可先行潰瘍楔形切除后再修補(bǔ)穿孔，不但有利于保證病理取材的質(zhì)量，而且有利于穿孔愈合。(3)術(shù)后應(yīng)規(guī)范應(yīng)用抗幽門(mén)螺桿菌及抗?jié)兯幬镏委?，并定期隨訪復(fù)查胃鏡，以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)[11]。