李濤

河南內(nèi)鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院骨科 內(nèi)鄉(xiāng) 474350

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折是指發(fā)生在橈骨下端3 cm以內(nèi)松質(zhì)骨和密質(zhì)骨移形區(qū)域的骨折。其中C型骨折屬于完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由外力作用所致，具有關(guān)節(jié)面破壞程度嚴(yán)重和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難性大等特點(diǎn)。傳統(tǒng)夾板、石膏外固定術(shù)固定效果無(wú)法得到有效保證，極易出現(xiàn)復(fù)位丟失、骨折畸形愈合，以及腕關(guān)節(jié)功能障礙等[1-2]。閉合復(fù)位外固定支架和切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)內(nèi)固定術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的有效手段。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，以探討切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)LCP內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院骨科2019-01—2020-11收治的76例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有明確外傷史。(2)術(shù)前經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查明確診斷[3]，且符合本研究有關(guān)手術(shù)指征[4]。(3)均為單側(cè)、閉合性、新鮮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折、陳舊性骨折，以及伴有神經(jīng)、血管、肌肉嚴(yán)重?fù)p傷者。(2)合并尺骨骨折及其他部位骨折。(3)合并心、腦、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變及內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。(4)隨訪資料不全者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者76例，根據(jù)治療方法分為閉合復(fù)位外固定支架組(外固定支架組，40例)和切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)LCP內(nèi)固定組(LCP內(nèi)固定組，36例)。2組患者的性別、年齡、致傷原因等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法[5-6]選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血、止血帶充氣加壓。外固定支架組：前臂輕度旋前、腕關(guān)節(jié)尺偏并稍掌屈。通過(guò)第2掌骨打入2 枚 Schanz 螺釘，與骨干垂直及與手背呈45°方向。然后將2 枚 Schanz 螺釘經(jīng)橈骨骨折近端打入，方向垂直于橈骨干與前臂呈45 °。C型臂X線機(jī)透視輔助下安裝支架后行牽引手法復(fù)位。再次C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意和橈骨長(zhǎng)度軸向無(wú)短縮后,擰緊外固定支架螺絲將其固定。對(duì)有較大或不穩(wěn)定骨折塊患者,可予以克氏針協(xié)助固定。如出現(xiàn)前臂短縮,則采用延長(zhǎng)撐開(kāi)外固定支架實(shí)施復(fù)位,然后通過(guò)外固定支架背伸功能位或中立位固定,維持理想復(fù)位效果。LCP內(nèi)固定組:選擇掌側(cè)入路切口，沿橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈之間逐層切開(kāi)。將位于橈側(cè)遠(yuǎn)端骨折腕屈肌腱處的拇長(zhǎng)屈肌腱向尺側(cè)處牽開(kāi)，并在橈側(cè)起點(diǎn)處位置切斷旋前方肌并牽向一側(cè),注意保護(hù)好局部血管和正中神經(jīng)等重要組織，完整顯露骨折斷端。將骨折斷端嵌壓的軟組織、凝血塊等清除干凈，牽引骨折遠(yuǎn)端并手法復(fù)位骨折，以克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位可靠、關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)平整后，將合適長(zhǎng)度的 LCP置于橈骨掌側(cè)并以螺釘固定。逐層縫閉切口。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d，適時(shí)開(kāi)展手指關(guān)節(jié)的屈伸功能、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸等訓(xùn)練，并定期復(fù)查X線片。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥。(3)于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，測(cè)量尺偏角、掌傾角、橈骨莖突高度等影像學(xué)參數(shù)。(4)末次隨訪采用 Gartland-Werly 腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。優(yōu)為 0～2 分，良為 3～8 分，可為 9～20 分，差≥21 分[7]。以(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%計(jì)算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等指標(biāo)外固定支架組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于LCP內(nèi)固定組，術(shù)中失血量少于LCP內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，外固定支架組患者骨折愈合時(shí)間短于LCP內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

2.2并發(fā)癥術(shù)后隨訪期間，2組均未發(fā)生內(nèi)外固定斷裂、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。外固定支架組術(shù)后出現(xiàn)針道感染1例，腕管綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)。LCP內(nèi)固定組出現(xiàn)腕管綜合征2例，屈肌腱損傷 1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(3/36)。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.387，P=0.003)。

2.3術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)尺偏角、掌傾角、橈骨高度2組患者術(shù)前的尺偏角、掌傾角、橈骨高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的尺偏角、掌傾角、橈骨高度均較術(shù)前顯著改善，其中LCP內(nèi)固定組的改善效果優(yōu)于外固定支架組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者尺偏角、掌傾角、橈骨高度及腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

2.4腕關(guān)節(jié)功能末次隨訪時(shí)，LCP內(nèi)固定組患者的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于外固定支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

橈骨C 型遠(yuǎn)端骨折因骨折線涉及關(guān)節(jié)面，骨折塊極不穩(wěn)定，而需手術(shù)治療，以有效恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端尺偏角、掌傾角高度，關(guān)節(jié)面平整，而達(dá)到維持骨折復(fù)位、促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。閉合復(fù)位外固定架和切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)LCP內(nèi)固定術(shù)均是目前臨床治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折有效和安全的手段。

閉合復(fù)位外固定架的主要優(yōu)勢(shì)有：(1)切口小，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，能夠僅最大限度地保護(hù)骨折端的軟組織和血液循環(huán)；而且無(wú)須再次手術(shù)取出內(nèi)固定鋼板。故有利于減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，因此有利于縮短骨折愈合時(shí)間和促進(jìn)患者早日康復(fù)。但其對(duì)側(cè)方的穩(wěn)定作用欠佳，骨折的成角畸形的矯正效果無(wú)法得到保證，且難以對(duì)無(wú)韌帶附著的骨折塊實(shí)施有效復(fù)位，勢(shì)必影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果。

與閉合復(fù)位外固定架比較，切開(kāi)復(fù)位LCP內(nèi)固定的主要優(yōu)勢(shì)為：(1)能夠直視下對(duì)嵌插及壓縮的關(guān)節(jié)面實(shí)施撬撥復(fù)位，并固定掌側(cè)骨皮質(zhì)。有利于恢復(fù)掌傾角、尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面的平整，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更理想。(2)通過(guò)鋼板與鎖定螺釘形成一個(gè)整體，具有成角穩(wěn)定、低切跡的特點(diǎn)，能夠?yàn)楣钦蹓K復(fù)位和固定等提供理想的穩(wěn)定和支持等作用，術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)改善更為顯著，并可促進(jìn)患者術(shù)后及時(shí)開(kāi)展腕關(guān)節(jié)等功能的康復(fù)鍛煉，腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果更好。但該術(shù)式需進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位操作，切口較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，因此住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)。此外，手術(shù)還會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)造成損傷，甚至發(fā)生肌腱斷裂的情況[8]。

為探討兩種治療方法的效果和安全性，本研究選取了近年來(lái)我院骨科收治的76例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床資料。通過(guò)病例對(duì)照分析，結(jié)果顯示，2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著。其中，外固定支架組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，以及術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于LCP內(nèi)固定組；而LCP內(nèi)固定組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的尺偏角、掌傾角、橈骨高度，以及腕關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于外固定支架組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[9]。表明兩種術(shù)式用于對(duì)橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，各有優(yōu)勢(shì)和不足。應(yīng)根據(jù)患者的自身?xiàng)l件及具體病情等情況，選擇合適的治療方式。對(duì)手術(shù)耐受性差無(wú)法行鋼板內(nèi)固定的老年患者，或手法復(fù)位理想而且外固定維持復(fù)位效果確切等患者，可選擇閉合復(fù)位外固定架治療。而對(duì)于粉碎性骨折損傷程度較嚴(yán)重和移位明顯，以及橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞；或手法復(fù)位失敗，或雖然手法復(fù)位成功，但外固定無(wú)法維持可靠復(fù)位等患者，應(yīng)選擇切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)LCP內(nèi)固定治療[10-12]。

綜上所述，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，閉合復(fù)位外固定支架和切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)LCP內(nèi)固定術(shù)均可獲得滿意效果，其中閉合復(fù)位外固定支架術(shù)的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快；而切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)LCP內(nèi)固定術(shù)有利于恢復(fù)患者的腕關(guān)節(jié)功能。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨折類型、全身?xiàng)l件等情況，選擇合適的治療方式。