吳靖宇 周占鋒 苗建華 李鳳新

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院骨科 鄭州 450000

橈骨遠端骨折是指發(fā)生在橈骨遠端關節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，由于松質骨、皮質骨在此交匯，低能量損傷即可導致骨折，約占上肢急診骨折的1/6[1]。橈骨遠端A型骨折端穩(wěn)定且不累及關節(jié)面，故可采用手法復位、石膏(夾板)外固定治療；但對于B、C型橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者，因手法復位、石膏(夾板)外固定無法精確復位塌陷的關節(jié)面，而且長期外固定可導致腕關節(jié)僵硬和功能障礙。基于此，Henry入路鎖定加壓接骨板(locking compression plate,LCP)內(nèi)固定術目前已成為橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者的主要治療手段。但術中是否切開旋前方肌仍存在爭議[2]。本研究通過病例對照分析，進一步探討Henry入路保留旋前方肌掌側LCP內(nèi)固定術治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-03—2020-09鄭州中心醫(yī)院骨科行Henry入路掌側LCP內(nèi)固定術的62例橈骨遠端骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及X線、CT等影像學檢查結果確診為B、C型橈骨遠端骨折。(2)均為閉合性、新鮮單側骨折。(3)由同一組醫(yī)師成功完成Henry入路掌側LCP內(nèi)固定術。排除標準：(1)A型及陳舊性、病理性橈骨遠端骨折；或伴有神經(jīng)、血管、肌肉嚴重損傷的患者。(2)存在尺骨骨折及其他部位骨折的患者。(3)重要臟器功能不全及內(nèi)科系統(tǒng)嚴重疾病的患者。將符合納入標準的62例患者根據(jù)是否切開旋前方肌分為2組，A組(32例)術中切開旋前方肌，B組(30例)術中不切開旋前方肌。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法臂叢麻醉或全麻，患者取仰臥位外展患肢。上臂近端放置氣壓止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。采用患側Henry入路，沿橈側腕屈肌與橈動脈間隙進入。將橈側腕屈肌向尺側牽開，注意保護正中神經(jīng)，顯露旋前方肌。A組：在旋前方肌橈側止點約5mm處，沿旋前方肌橈側縱向切斷。骨膜剝離器將旋前方肌向尺側剝離牽開，完全顯露橈骨遠端骨折端掌側面。直視下牽引復位，根據(jù)骨折類型，用2～4枚克氏針臨時固定。C型臂X線機透視骨折復位滿意，掌傾角、尺偏角恢復至正常范圍，以橈骨遠端“分水嶺”為解剖標志，放置掌側LCP，于近端鎖定加壓結合孔打入1枚皮質骨拉力螺釘，使鋼板與骨面貼合。然后于骨折遠端打入4～5枚鎖定螺釘，螺釘長度不穿出背側骨皮質，近端打入3枚以上螺釘固定。C型臂X線機再次透視骨折復位及螺釘長短適宜，拔出克氏針，2-0可吸收線縫合旋前方肌，關閉切口。B組：顯露旋前方肌后，沿其遠端止點做橫行切口，若遠端有破裂損傷，可根據(jù)裂口大小適當橫行延長。用骨膜剝離器由遠及近推開旋前方肌，建立肌肉-骨隧道，顯露橈骨遠端骨折端。手法牽引配合克氏針撬撥復位，滿意后克氏針臨時固定。沿橈骨遠端“分水嶺”，從肌肉-骨髓道插入掌側LCP。在近端結合孔附近縱向劈開旋前方肌約5 mm，打入1枚皮質骨拉力螺釘。C型臂X線機透視見LCP位置及骨折復位滿意后，于骨折遠、近端依次打入3枚以上螺釘固定，拔出克氏針，依次縫合切口。2組患者術后24 h即可行指間關節(jié)、掌指關節(jié)功能鍛煉。術后第3 天根據(jù)疼痛程度可逐漸開始腕關節(jié)屈伸及旋轉功能鍛煉。

1.3觀察指標及療效評價(1)手術時間、術中出血量和術后骨折愈合時間。(2)術后4周、3個月、6個月進行隨訪，觀察腕關節(jié)屈伸、前臂旋轉活動范圍和握力。(3)術后6個月以Gartlad-Werlery評分標準[3]評價腕關節(jié)功能：無痛，無活動受限(0～2分)，為優(yōu)。偶爾疼痛，骨折愈合良好，輕度活動受限，無功能障礙(3～8分)，為良。偶爾疼痛，骨折輕度畸形愈合，一定的活動受限，腕無力，輕微的日?；顒邮芟?9～20分)，為可。疼痛，骨折畸形愈合，活動受限，功能喪失，日常活動明顯受限(≥21分)，為差。

2 結果

2.1手術時間、術中出血量和術后骨折愈合時間B組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間少(短)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術中情況及術后骨折愈合時間比較

2.2術后腕關節(jié)功能恢復情況B組患者術后4周、3個月時的腕關節(jié)屈伸、前臂旋轉活動范圍、握力均大于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但術后6個月2組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后腕關節(jié)屈伸、前臂旋轉活動范圍、握力比較

2.3術后6個月時的腕關節(jié)功能2組患者的腕關節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者的腕關節(jié)功能比較

3 討論

近年來，隨著人們對腕關節(jié)功能要求的提高，接受手術治療的橈骨遠端骨折患者日益增多。胡海洋等[4]認為，對于橈骨遠端關節(jié)面臺階>2 mm、手法難以復位的不穩(wěn)定性骨折患者，需實施手術治療，以達到骨折復位、堅強固定，以及有利于早期功能鍛煉和恢復腕關節(jié)功能的目的。

橈骨遠端骨折的手術入路有橈側、背側兩種。橈骨遠端背側肌腱貼近骨面，伴有骨性凸起的Lister結節(jié)，手術操作空間較小，放置鋼板后易激惹、損傷肌腱，而出現(xiàn)肌腱粘連、關節(jié)僵直、拇長伸肌腱斷裂、損傷橈神經(jīng)淺支等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，作為輔助切口，背側入路應用于橈骨遠端粉碎骨折合并背側不穩(wěn)定骨塊，可有效顯露背側骨折塊，并易于觀察掌側鋼板對背側骨塊的固定情況及螺釘長短，有助于縮短手術時間和提高骨折固定效果[4-5]。

橈骨遠端掌側骨面皮質厚且平坦，空間較大，骨折粉碎程度較背側輕，經(jīng)掌側入路易復位固定骨折塊，且鋼板更貼附于骨面，可有效保護屈肌腱。因此掌側入路(直接入路和Henry入路)目前已成為橈骨遠端骨折手術主要方式。文獻資料顯示，直接掌側入路經(jīng)前臂屈肌腱間隙進入，因骨折端位置較深，直接顯露并向橈側牽拉神經(jīng)，可增加術后正中神經(jīng)癥狀風險；術中為顯露橈骨遠端關節(jié)面，需切開部分腕橫韌帶，故會增加顯露手術用時[6]。Henry入路經(jīng)橈側腕屈肌腱和橈動脈間隙進入，橈骨遠端骨折處位置表淺，正中神經(jīng)由橈側腕屈肌保護向尺側牽開，手術顯露時間較短，且不會激惹正中神經(jīng)。我們采用Henry入路，可充分顯露橈骨遠端掌側面，并根據(jù)術中背側骨塊復位情況，選擇性采用背側輔助切口，骨折均獲得良好復位和固定，未發(fā)生肌腱粘連、斷裂及正中神經(jīng)癥狀。

旋前方肌是前臂掌側深層的四邊形肌肉，具有前臂旋前和維持下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性的功能。其發(fā)揮功能的基礎是正常的解剖結構。關于術后是否修復旋前方肌，尚有不同意見。Armangil等[7]研究認為，對橈骨遠端骨折術后行旋前方肌修復患者，旋前力量及旋前耐力分別降低18.5%、12.9%。李當科等[8]的研究結果則顯示，切開旋前方肌后縫合與否，均會發(fā)生肌肉萎縮、瘢痕化而喪失或大部分喪失功能，使肌力及前臂旋轉功能較健側均下降，但2組間的旋轉活動度差異無統(tǒng)計學意義。也有報道[9]認為，術中修復旋前方肌可增強中長期腕關節(jié)活動角度，改善中短期關節(jié)功能，減輕患者中短期疼痛，提升術后體驗感。

對于術中是否切開旋前方肌，有報道認為，術中不切開旋前方肌可保留骨折端血供，有利于骨折愈合；肌肉覆蓋內(nèi)固定物，可避免肌腱、神經(jīng)激惹并發(fā)癥[10]。應曉洲等[11]對切開和保留旋前方肌的效果進行比較，發(fā)現(xiàn)保留旋前方肌可減少術后腕部及手部腫脹及疼痛，降低腕管綜合征發(fā)生風險，有利于保護骨折端血供、促進骨折愈合及早期進行功能鍛煉。

本研究結果顯示，B組患者術后4周、3個月的腕關節(jié)屈伸范圍、旋轉活動范圍、握力均大于A組，是因為A組術中切開旋前方肌，可造成剝離骨面的肌肉攣縮，縫合困難。勉強縫合可造成旋前方肌撕裂，而影響旋前方肌的功能。B組保留了旋前方肌的完整性，有利于提升術后早期腕關節(jié)的活動度及握力。關于術后6個月時2組患者的腕關節(jié)屈伸范圍、旋轉活動范圍、握力，以及腕關節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，考慮為旋前方肌瘢痕愈合或其功能被旋前圓肌代償所致。另外，需要說明，不切開旋前方肌可增加術中骨折復位難度，因此對于橈骨遠端粉碎C型骨折合并背側骨塊的患者，術中需輔助背側切口。

綜上所述，Henry入路保留旋前方肌掌側LCP內(nèi)固定術治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，可保留旋前方肌的解剖結構和生理功能，減少術中出血量，縮短術后骨折愈合時間，有利于腕關節(jié)功能早期恢復。