朱軍輝 王曉甫

1)河南周口永興醫(yī)院泌尿外科 周口 466000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450014

輸尿管結(jié)石形成的因素很多，性別、年齡、種族，尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加，解剖結(jié)構(gòu)異常，以及尿路異物、梗阻、感染等均可影響結(jié)石的形成。疼痛和血尿是其主要的臨床表現(xiàn)，超聲、X線檢查、磁共振成像(MRU)等影像學(xué)檢查，以及內(nèi)鏡檢查均是有效的檢查手段；各種碎石取石術(shù)是臨床治療輸尿管結(jié)石最主要的措施[1-2]。其中，體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是通過超聲、X線定位結(jié)石，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使之裂解、粉碎至細(xì)砂后隨尿液排出。因其具有無創(chuàng)、安全、有效、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢，目前仍是臨床治療腎和輸尿管結(jié)石的主要方式[3-4]。但對于體積、硬度較大的結(jié)石，或停留時(shí)間長合并息肉、發(fā)生嵌頓的輸尿管結(jié)石均難以粉碎，因此術(shù)后常需采取輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy，URL)等治療。本研究擬通過小樣本前瞻性研究，以初步探討輸尿管結(jié)石ESWL失敗后行 URL術(shù)的時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2019-07—2021-04于我院泌尿外科收治的ESWL失敗后行URL術(shù)的輸尿管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合輸尿管結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)經(jīng)多次ESWL失敗或“石街”形成，符合URL術(shù)的指征[6]。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重重要器官功能不全的患者。(2)存在ESWL和URL術(shù)明顯禁忌證[4]的患者。(3)未能成功實(shí)施URL術(shù)的患者。根據(jù)實(shí)施URL術(shù)的時(shí)機(jī)分為2組，觀察組于2周后行URL術(shù)，對照組即時(shí)行URL術(shù)。

1.2方法ESWL：超聲定位結(jié)石后，采用深圳惠康公司的V型碎石機(jī)碎石，電壓控制在12～16 kv?；颊呷⊙龌蚋┡P位，沖擊結(jié)石2 500～3 000次。1周后復(fù)查，若效果不理想，可再次進(jìn)行碎石。若多次ESWL失敗或“石街”形成，觀察組于兩周后實(shí)施URL術(shù)，其間進(jìn)行抗感染及對癥治療；對照組即時(shí)給予URL術(shù)。硬腰聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。將輸尿管鏡(德國WOLF狼牌8703534)經(jīng)尿道插入膀胱，觀察并確認(rèn)輸尿管開口后置入斑馬導(dǎo)絲。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入輸尿管，尋找到結(jié)石后，運(yùn)用60 W鈥激光碎石。用取石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石，小結(jié)石則自行排出。如在碎石過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管息肉，則用激光將息肉切除。退鏡，放置雙J管和導(dǎo)尿管。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[7]。術(shù)后均進(jìn)行3個(gè)月隨訪。

1.3觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)腎功能指標(biāo)：URL術(shù)前及術(shù)后第1天抽取患者空腹肘部靜脈血5 mL，運(yùn)用全自動(dòng)生化儀檢測血清尿素氮(BUN)、肌酐(sCr)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)。(2)依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評價(jià)結(jié)石清除率[8]：影像學(xué)檢查無結(jié)石殘留和積水為完全清除。結(jié)石清除>50%為基本清除。結(jié)石清除<30%為無清除。清除率=(完全清除+基本清除)例/總例數(shù)×100%。(3)采用IPSS[9]國際前列腺評分量表評價(jià)手術(shù)前后患者的排尿功能：總分為35分。分越高說明排尿功能越差。檢測手術(shù)前后患者的最大尿流量(Qmax)。(4)并發(fā)癥：泌尿道感染、黏膜下?lián)p傷、假道、尿道狹窄。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入77例患者。觀察組39例，對照組38例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2手術(shù)前后的腎功能術(shù)前2組患者的BUN、sCr、Cys-C水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的BUN、sCr、Cys-C水平均較術(shù)前改善，其中觀察組的改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)比較

2.3結(jié)石清除率觀察組患者的結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.4手術(shù)前后的排尿功能術(shù)前2組患者的IPSS評分和Qmax差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的IPSS評分和Qmax均較術(shù)前改善，其中觀察組的改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的排尿功能比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

輸尿管結(jié)石好發(fā)于男性人群，主要癥狀是疼痛和血尿，其程度與結(jié)石的部位、大小、形狀、活動(dòng)與否，以及有無損傷、感染和梗阻有關(guān)。當(dāng)結(jié)石引起梗阻時(shí)，可導(dǎo)致腎積水、尿路感染，甚至?xí)l(fā)腎功能受損，極大影響了患者的生活質(zhì)量[10]。因此，除了結(jié)石<0.6 cm、表面光滑、其下方尿路無梗阻的患者可采用藥物排石治療，純尿酸及胱氨酸結(jié)石可應(yīng)用藥物溶石外，大部分輸尿管結(jié)石患者需要采取碎石取石術(shù)治療[11]。

ESWL自20世紀(jì)80年代初應(yīng)用于治療上尿路結(jié)石以來，因其具有無創(chuàng)、無痛、費(fèi)用低廉、安全性高等諸多優(yōu)勢，目前仍是治療腎及輸尿管結(jié)石的主要方法[12]。但其碎石效果與結(jié)石的部位、大小、性質(zhì)，以及是否嵌頓等因素有關(guān)，除了有一定的失敗率之外，在碎石排出的過程中，若過多的碎石聚集在輸尿管內(nèi)，可引起“石街”而并發(fā)感染，故需要采用其他方式進(jìn)行碎石取石[13]。

URL術(shù)是經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱，并在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，利用氣壓彈道、鈥激光等方法碎石取石。該方法因具有損傷小、患者痛苦輕，以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療，亦適用于ESWL失敗的輸尿管結(jié)石或ESWL治療后形成的“石街”[14]。但對ESWL失敗后實(shí)施URL術(shù)的時(shí)機(jī)臨床上尚存在爭議?；诖?，我們開展了本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，初步探討了輸尿管結(jié)石ESWL失敗后行 URL術(shù)的時(shí)機(jī)。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后的BUN、sCr、Cys-C水平，以及IPSS評分和Qmax改善效果均優(yōu)于對照組，結(jié)石清除率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了ESWL失敗后兩周再實(shí)施URL術(shù)不僅可改善患者的腎功能和排尿功能，進(jìn)而提高結(jié)石清除率，而且有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與有關(guān)研究的結(jié)果相符[15]。分析其原因?yàn)閇16]：ESWL及停留在輸尿管內(nèi)的結(jié)石會(huì)引發(fā)輸尿管黏膜水腫和泌尿系感染，不利于URL術(shù)的操作和結(jié)石的完全排出。ESWL后經(jīng)過兩周的抗生素、保腎藥物治療，以及對癥處理，有效緩解了輸尿管黏膜水腫和促進(jìn)了腎功能的恢復(fù)；不僅為后期進(jìn)行URL術(shù)提供了良好的內(nèi)環(huán)境，有助于結(jié)石完全排出，以達(dá)到改善排尿功能的目的；而且腎功能和排尿功能的恢復(fù)，亦有利于細(xì)小結(jié)石的排出和降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ESWL失敗后2周行URL術(shù)治療，可改善患者的腎功能和排尿功能，提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。由于ESWL和URL術(shù)后患者恢復(fù)是一個(gè)較為緩慢的過程，而本研究隨訪時(shí)間僅為3個(gè)月，所納入樣本量較小，故結(jié)論尚需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。