劉恒鑫

河南社旗縣人民醫(yī)院骨外二科 社旗 473300

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷又稱為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要是因?yàn)闄C(jī)械性和生物學(xué)因素相互作用所致。早期在患者活動(dòng)時(shí)會(huì)感到輕微疼痛，之后可逐漸加劇，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、腫大、無(wú)力，以及活動(dòng)障礙；同時(shí)可伴有關(guān)節(jié)內(nèi)出血等。嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)和骨軟骨鑲嵌移植術(shù)均是臨床治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的微創(chuàng)術(shù)式，本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，以探討關(guān)節(jié)鏡骨軟骨鑲嵌移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-06—2021-06我院骨外二科行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)病史、癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，以及X線攝片或膝關(guān)節(jié)鏡檢查確診。(2)軟骨受損面積 1～5 cm2。(3)伴有關(guān)節(jié)紅腫和滯重感。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、肝、腎等重要器官功能不全，以及凝血功能異常。(2)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻>5°。伴有韌帶撕裂和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。(3)近期內(nèi)接受過(guò)膝關(guān)節(jié)手術(shù)。本研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者96例。依據(jù)不同手術(shù)方法分為骨軟骨鑲嵌移植術(shù)組(鑲嵌移植組)和微骨折術(shù)組，各48例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者知情并簽署同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法常規(guī)放置止血帶，使用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查并評(píng)分。若伴有半月板損傷，則需實(shí)施半月板成形術(shù)，并確定關(guān)節(jié)軟骨損傷改良分型是否與MRI檢查結(jié)果相同，隨后清理不平穩(wěn)的軟骨塊直到軟骨下骨。將軟骨緣磨成形，測(cè)量軟骨受損部位，并計(jì)算出其面積。術(shù)后6周實(shí)施被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、抬腿等功能鍛煉、助行器行走、腳尖觸地，逐漸增加負(fù)重，并實(shí)施膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后8周開(kāi)始負(fù)重。術(shù)后12周即可參與體育運(yùn)動(dòng)。鑲嵌移植組：采用骨軟骨移植機(jī)器施術(shù)：經(jīng)髕旁切口進(jìn)入，依據(jù)關(guān)節(jié)軟骨受損的部位和面積，挑選直徑約4.5、5.5、6.5 mm的取材管，在關(guān)節(jié)軟骨受損部位垂直制作骨槽，深度保證在軟骨下骨約13 mm處。隨后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，取出取材管和骨芯。利用相同直徑的取材管和方式，在股骨髁邊緣非負(fù)重部位采取圓柱形自體骨軟骨，深度保證在15 mm左右，并利用擠芯器和打壓器，將供應(yīng)區(qū)域的自體骨軟骨塊移植到軟骨受損部位的骨槽內(nèi)。最后將軟骨受損部位取出的骨芯回植入供應(yīng)區(qū)域骨槽，按照軟骨受損面積的大小，實(shí)施多次鉆孔取骨軟骨柱移植，受區(qū)骨軟骨柱因與周圍軟骨表面平齊，受區(qū)骨孔間因間隔1～2 mm，便于移植后自體骨軟骨塊的密合固定。微骨折術(shù)組：關(guān)節(jié)鏡下每隔3 mm左右在軟骨下骨板上鉆孔，在進(jìn)行微骨折過(guò)程內(nèi)，終止關(guān)節(jié)腔灌注，以方便檢測(cè)骨髓與血液從鉆孔隙內(nèi)流出。如出現(xiàn)骨髓或血液從孔內(nèi)流出，表示鉆孔隙深度充分。

1.3觀察指標(biāo)(1)并發(fā)癥發(fā)生率。(2)使用Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分表評(píng)價(jià)2組患者手術(shù)前后的運(yùn)動(dòng)能力：總計(jì)10分。分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)估2組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能：含爬樓梯(10分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、紅腫(10分)。分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥與運(yùn)動(dòng)能力術(shù)后隨訪3個(gè)月期間2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前2組患者的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)2組患者的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中鑲嵌移植組患者的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分高于微骨折術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和運(yùn)動(dòng)能力比較

2.2膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后3個(gè)月2組患者的膝關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前改善，其中鑲嵌移植組的改善效果優(yōu)于微骨折術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨是一種覆蓋在膝關(guān)節(jié)骨面的組織，可以減少關(guān)節(jié)相鄰骨面的摩擦，起到緩沖運(yùn)動(dòng)傷害的作用。膝關(guān)節(jié)軟骨損傷多發(fā)生在青年人群，其發(fā)病機(jī)制與突然跌倒、外力擠壓、遭受打擊等密切相關(guān)。臨床主要特征為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、肌肉萎縮等。在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的初期患者即感到強(qiáng)烈的疼痛，并逐漸加重；繼之逐漸發(fā)生膝關(guān)節(jié)組織和韌帶粘連、局部肌肉攣縮，以及肌肉萎縮，使關(guān)節(jié)無(wú)法進(jìn)行精細(xì)活動(dòng)，甚至喪失部分或全部的活動(dòng)能力；后期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形。給患者及其家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[3-5]。手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的有效手段，關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)和骨軟骨鑲嵌移植術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式。

關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)利用組織再生提供富足的環(huán)境，通過(guò)患者自身修復(fù)加強(qiáng)軟骨的附面，將軟骨受損部位移除，并建立平滑堅(jiān)固的修復(fù)組織以替代軟骨。其手術(shù)方式簡(jiǎn)單便捷，可有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀，提升生活質(zhì)量，是一種安全有效的術(shù)式。其主要不足是不適于老年人或肥胖的患者。關(guān)節(jié)鏡骨軟骨鑲嵌移植術(shù)是于非負(fù)重區(qū)域的軟骨面取骨，然后移植、填充在軟骨損傷部位，主要適用于局限性軟骨殘缺。其優(yōu)勢(shì)有：(1)創(chuàng)傷小、感染風(fēng)險(xiǎn)低，有利于患者進(jìn)行早期鍛煉[6-7]。(2)可保證供體與受區(qū)的軟骨下骨融合，促使移植后的軟骨盡快恢復(fù)血供。(3)取材簡(jiǎn)單方便，可保持移植骨塊的穩(wěn)定和強(qiáng)度，有效維持關(guān)節(jié)軟骨的完整，避免再次手術(shù)創(chuàng)傷。(4)移植物與受區(qū)能緊密嵌合，避免成為游離體，有利于促進(jìn)患者康復(fù)[8-10]。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，比較了關(guān)節(jié)鏡骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的安全性和效果。結(jié)果顯示，雖然2組術(shù)后隨訪3個(gè)月期間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但末次隨訪時(shí)鑲嵌移植組患者的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分高于微骨折術(shù)組，患者爬樓梯、疼痛、不穩(wěn)定、紅腫等生活質(zhì)量分值高于微骨折術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因在于[11-13]：(1)利用自身骨軟骨鑲嵌移植，提供軟骨組織和細(xì)胞外基質(zhì)恢復(fù)受損軟骨，可有效防止發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，其穩(wěn)定性更高，存活時(shí)間更長(zhǎng)，可以維持軟骨下板的結(jié)構(gòu)完整，進(jìn)而避免出現(xiàn)各類并發(fā)癥。(2)能準(zhǔn)確掌控鉆孔深度，可降低發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，可盡快建立新的軟骨下骨支柱，恢復(fù)鼓面的平整、完整和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保證了正常的組織生物學(xué)能力，患者可早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有助于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力和膝關(guān)節(jié)功能[14-15]。

綜上所述，骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)均是治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的有效手術(shù)方式，但骨軟骨鑲嵌移植術(shù)在提高膝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)能力方面的效果更為顯著。