楊榮剛

河南南陽南石醫(yī)院腦一科 南陽 473000

急性高血壓腦出血(Acute hypertensive cerebral hemorrhage，AHCH)屬于神經(jīng)外科常見病，具有起病驟急、病情進展快、致殘率和病死率高等特點，嚴重危及患者的生活質(zhì)量和生命安全[1]。及時實施手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓，以終止因血腫壓迫腦組織導致的繼發(fā)性損傷，對恢復患者的神經(jīng)功能至關(guān)重要[2]。臨床用于治療AHCH的手術(shù)方法有多種，如各種開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)、立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)等[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，進一步探討微創(chuàng)錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)治療AHCH的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-08我院收治的AHCH患者的臨床資料。納入標準：(1)首次發(fā)病，經(jīng)顱腦CT、MRI檢查診斷為AHCH，并符合本研究相關(guān)手術(shù)的指征[5]。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成相關(guān)手術(shù)。排除標準：(1)有腦卒中、精神類疾病史患者。(2)凝血功能異常，腎、肝等重要臟器功能衰竭和免疫功能缺陷的患者。共納入符合上述標準的AHCH患者98例，根據(jù)清除血腫方法分為開顱血腫清除引流術(shù)組(開顱組)和微創(chuàng)錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)組(微創(chuàng)組)，各49例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全身麻醉，取仰臥位，根據(jù)術(shù)前顱腦CT、MRI檢查結(jié)果確認的血腫范圍與位置實施手術(shù)。開顱組行開顱血腫清除引流術(shù)[6]:在血腫最大范圍的中心做相應長度的切口和骨窗。避開重要顱內(nèi)血管及功能區(qū)，切開硬腦膜和皮質(zhì)，進入血腫腔。徹底清理血腫腔內(nèi)瘀血和止血，使用生理鹽水和去甲腎上腺素混合液反復沖洗血腫腔。止血、留置引流管、縫合腦膜、復位并固定骨瓣、縫合頭皮切口。術(shù)后根據(jù)顱腦CT復查結(jié)果適時拔除引流管。微創(chuàng)組行微創(chuàng)錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)[7]：標記穿刺點、層面、方向。應用手動槽錐將顱骨鉆透，避開重要顱內(nèi)血管及功能區(qū)，將顱內(nèi)血腫穿刺針置入顱內(nèi)血腫中心，抽出血腫腔瘀血總量的60%。生理鹽水和肝素混合液沖洗血腫腔至沖洗液顏色變清。放入引流管，將3萬～5萬單位尿激酶溶于5 mL生理鹽水內(nèi)注入血腫腔。夾閉引流管5 h后再次開放引流，2次/d。定期復查顱腦CT，當清除血腫量>75%、殘余血腫量不足5 mL后拔除引流管。

1.3觀察指標(1)手術(shù)效果：意識清醒時間、清除血腫時間、住院時間。(2)術(shù)前、術(shù)后第3 天，取清晨空腹靜脈血，3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，置-80 ℃冷藏備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清因子水平：軸突生長抑制因子A(Nogo-A)、核因子-kB p65(NF-kB p65)。(3)并發(fā)癥：顱內(nèi)和肺部感染、再出血、硬腦膜下積液等。(4)采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[4]評估術(shù)前，術(shù)后1周、1個月的神經(jīng)功能：包括視野、感覺、構(gòu)音障礙、面癱等，總分為42分。分值越高，神經(jīng)缺損越嚴重。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果微創(chuàng)組患者術(shù)后意識清醒時間、清除血腫時間、住院時間均短于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)效果比較

2.2血清因子水平術(shù)前2組患者的血清NF-kB p65、Nogo-A水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后第3 天2組患者的血清NF-kB p65、Nogo-A水平均低于術(shù)前，其中微創(chuàng)組患者低于開顱組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后第3天的血清因子水平比較

2.3并發(fā)癥微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4NIHSS評分2組患者術(shù)前的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1周、1個月時2組患者NIHSS評分均逐漸降低，并均低于術(shù)前；其中微創(chuàng)組患者的NIHSS評分均低于開顱組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)前及術(shù)后NIHSS評分比較分)

3 討論

AHCH是常見的腦血管疾病，主要致病原因為長期高血壓導致腦底小動脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣病變，不同程度削弱了腦血管壁的強度，當患者情緒激動、疲勞和用腦過度后，血壓劇烈上升而導致血管壁破裂發(fā)生腦出血。腦出血發(fā)生后會很快導致腦水腫，如果血腫侵入腦室堵塞室間孔、側(cè)孔、中孔，又可使腦脊液異常循環(huán)而引發(fā)腦積水，造成顱內(nèi)壓、血壓進一步升高，壓差增大，從而引起二次出血，加劇腦干與丘腦損傷[8]。若為雙側(cè)腦室血腫，雖腦積水不顯著，但存在損傷尾狀結(jié)構(gòu)可能性；如果第三與第四腦室出血，則腦積水發(fā)生風險顯著提高，難以短時間內(nèi)排空血腫，加重腦脊液循環(huán)異常[9]，嚴重危及患者的生命安全。故必須采取積極有效治療方案，以清除血腫，避免腦疝形成。開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)是目前臨床常用的兩種術(shù)式。

與開顱血腫清除術(shù)比較，微創(chuàng)錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)是基于立體定位顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)的操作，其在CT監(jiān)控下清除血腫，手術(shù)精準度相對較高。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后意識清醒時間、清除血腫時間、住院時間均短于開顱組，并發(fā)癥發(fā)生率低于開顱組，術(shù)后1周、1個月時的NIHSS評分均低于開顱組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明微創(chuàng)錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)治療AHCH的良好效果及安全性。分析其原因主要為：(1)穿刺進入血腫腔快速清除顱內(nèi)血腫，可最大限度減少開顱手術(shù)對腦組織所致的損傷，保持了顱腔的良好密閉性，有利于減輕腦水腫癥狀、減少顱內(nèi)感染風險和改善預后[10]。(2)經(jīng)顱內(nèi)血腫穿刺針內(nèi)噴出的霧狀沖洗液進行血腫腔沖洗，可增加藥物與血腫的接觸面積，增強血腫引流效果，可徹底清除血腫，減輕血腫占位效應；并清除大量血細胞和其分解物，有助于緩解腦水腫，預防腦血管痙攣，調(diào)節(jié)腦組織微循環(huán)，抑制神經(jīng)纖維/神經(jīng)細胞變性壞死，增強神經(jīng)功能。(3)Nogo-A屬于強烈軸突再生抑制因子，可抑制軸突生長與細胞增殖，并可刺激生長椎塌陷，阻止神經(jīng)細胞再生與修復；NF-kB p65可活化T細胞，刺激成纖維細胞與內(nèi)皮細胞等分泌白介素細胞-6(IL-6)、IL-8等多種炎性因子，導致炎性反應發(fā)生與發(fā)展，加劇腦組織損傷。因此，可作為評估腦出血預后指標。本研究與尹艷霞等[11]的研究結(jié)果均顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后血清NF-kB p65、Nogo-A水平均低于開顱組，說明微創(chuàng)錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)可迅速徹底清除血腫，減輕血腫占位效應，改善腦組織中血液循環(huán)，利于神經(jīng)纖維/神經(jīng)細胞恢復，從而抑制血清NF-kB p65、Nogo-A水平，改善預后。

綜上所述，微創(chuàng)錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)治療AHCH，可縮短患者意識清醒時間、清除血腫時間和住院時間，有利于改善神經(jīng)功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、調(diào)節(jié)血清NF-kB p65和Nogo-A水平，并可減輕腦損傷。