李朋飛 張飛

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院)普外科 鄭州 450000

縱隔是小兒胸部腫瘤最常見的發(fā)病部位，主要包括神經母細胞瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤，以及血管瘤等[1-2]。手術是治療小兒縱隔腫瘤的主要手段，隨著腔鏡微創(chuàng)手術的普及，胸腔鏡手術已成為治療小兒縱隔腫瘤的主流術式[3-4]。本研究通過對行胸腔鏡手術的56例縱隔腫瘤患兒的臨床資料進行分析，以探討單操作孔胸腔鏡治療小兒縱隔腫瘤的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院普外科2018-01—2021-03行胸腔鏡手術的56例縱隔腫瘤患兒的臨床資料。納入標準：(1)經CT檢查確診為小兒縱隔腫瘤，腫瘤直徑≤5 cm，未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成相關手術。排除：(1)惡性腫瘤。(2)肝腎功能不全、凝血功能障礙的患兒。根據(jù)不同胸腔鏡手術方法分單操作孔組和全胸腔鏡組，各28例。2組患兒的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

1.2方法靜脈復合麻醉，單腔氣管插管，單肺通氣。患兒取健側臥位，根據(jù)腫瘤位置適當前傾或后傾。常規(guī)消毒、鋪巾。單操作孔組：于腋中線第7肋間或8肋間做0.5 cm切口，注入適量CO2壓縮肺組織。置入5 mm Trocar作為觀察孔。胸腔鏡下觀察縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小，以及與比鄰器官和組織的關系。根據(jù)腫瘤的部位在腋前線第3～5肋間做2～3 cm的操作孔，放置切口保護套。應用電鉤或超聲刀實施腫瘤整體切除術或包膜內完整剝除術。標本放入無菌袋中取出送冰凍切片檢查，依據(jù)病理結果決定是否適當擴大切除范圍。電灼瘤腔壁，放置閉式胸腔引流管由觀察孔引出、固定。具體手術方法參考文獻[5]。全胸腔鏡組:采用三孔胸腔鏡手術,于腋中線第7肋間和第8肋間做觀察孔。根據(jù)探查結果將操作孔選在腋后線3、4肋間，根據(jù)“三角原則”確定輔助操作孔位置。胸腔鏡下將腫瘤切除，標本送冰凍切片檢查。放置閉式胸腔引流管由觀察孔引出、固定，縫合創(chuàng)口。具體手術方法參考文獻[6]。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：術中出血量、手術時間、術后引流時間、住院時間。采用新生兒疼痛評估量表(NIPS)評分評估患兒術后12 h、24 h的疼痛狀態(tài)：分值為0～7分，評分越低，表示疼痛越輕微。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。(4)隨訪6個月期間的復發(fā)率。

2 結果

2.1圍術期指標單操作孔組手術時間、術中出血量、術后引流時間、住院時間均少(短)于全胸腔鏡組，術后12 h、24 h NIPS評分低于全胸腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 組患者的圍術期指標比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率單操作孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于全胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3復發(fā)率單操作孔組復發(fā)率為3.57%(1/28)，全胸腔鏡組為10.71%(3/28)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.269，P=0.604)。

3 討論

縱隔位于胸腔正中偏左，前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側為縱隔胸膜，上界為胸廓上口，下界是膈肌[7-8]?？v隔腫瘤大多為良性腫瘤，疾病的早期患兒多無明顯癥狀和體征，故容易被家長忽視。隨著腫瘤的增長和病情的發(fā)展，患兒可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺、神志意識模糊、心律不齊等癥狀，嚴重影響患兒的身心健康和生長發(fā)育[9-10]。故一旦確診應及時進行干預，以防病情進一步進展。

除惡性淋巴源性腫瘤適用于放射治療外，只要無其他禁忌證，對縱隔腫瘤患兒均應實施手術治療。根據(jù)腫瘤的部位和大小，可采取傳統(tǒng)開胸手術或微創(chuàng)胸腔鏡手術[9]。隨著腔鏡設備的發(fā)展和微創(chuàng)手術水平的提高，胸腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、患兒術后疼痛輕、并發(fā)癥少、切口瘢痕短小，以及對胸廓形態(tài)影響輕微等優(yōu)勢，已在小兒外科領域普及開展[11-12]。

全胸腔鏡和單操作孔胸腔鏡手術均屬于臨床常用的微創(chuàng)手術。與全胸腔鏡手術比較，單操作孔胸腔鏡手術的主要優(yōu)勢是在保證手術效果的同時，因切口小、創(chuàng)傷小，不但可減輕患兒術后的疼痛程度，而且可進一步減少瘢痕對胸廓形態(tài)的影響，美容效果更佳[13-14]。本研究回顧性分析了我院普外科近年來行胸腔鏡手術治療的56例縱隔腫瘤患兒的臨床資料。比較了全胸腔鏡和單操作孔胸腔鏡的手術效果。結果顯示，單操作孔組患兒術中出血量較全胸腔鏡組少，手術時間、術后引流時間、住院時間均較全胸腔鏡組短，術后12 h、24 h的 NIPS評分較全胸腔鏡組低，并發(fā)癥發(fā)生率較全胸腔鏡組低，差異均有統(tǒng)計學意義。而且2組的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。充分表明了單操作孔胸腔鏡手術用于治療小兒縱隔腫瘤的有效性和安全性。分析其主要原因為：全胸腔鏡手術的輔助操作孔需在腋下進行穿刺，該區(qū)域有血供豐富的大圓肌、背闊肌肌群，以及神經。易被拉扯而加重患兒的疼痛感和創(chuàng)傷[15]。而單操作孔位于腋前線第4或第5肋間，遠離了神經、血管豐富的腋下區(qū)域，故患兒術后疼痛感輕微、安全性高。

注意事項：(1)由于單操作孔僅通過 1 個操作孔施術，而且未將肋間撐開，若2～3 cm的操作孔長度影響手術操作，可根據(jù)術中具體情況將操作孔延長 1～2 cm，擴大腔鏡手術器械的活動范圍，以利于順利完成手術。(2)單操作孔手術的難度較全胸腔鏡大，術者及其團隊平常需加強基本功訓練，術中默契配合。若術中出現(xiàn)難以經單操作孔完成胸腔鏡手術的意外情況時，應果斷改為全胸腔鏡手術或傳統(tǒng)開胸手術，以保證患兒的安全。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡和全胸腔鏡手術治療小兒縱隔腫瘤，均有良好的治療效果。但單操作孔胸腔鏡手術具有術中出血量少、手術時間和術后引流時間短、患兒術后疼痛輕，以及并發(fā)癥發(fā)生率降低等優(yōu)勢。