張雪琴 姜鴻 楊淑芬 趙紅娟 陸晨

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科，烏魯木齊 830001

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)所致的腎病綜合征，是導(dǎo)致終末期腎病的主因之一[1]，年發(fā)病率約為十萬分之一，并有逐年上升的趨勢[2]。IMN的臨床特點(diǎn)復(fù)雜多變，預(yù)后不一，其中約20%～25%的IMN患者可自發(fā)緩解，而大約40%的患者在10年后發(fā)展為終末期腎病[3]。2009年首次對磷脂酶A2受體抗體(anti-phospholipaseA2 receptor antibody，PLA2R-Ab)做了報(bào)道后[4]，膜性腎病的研究有了突破性進(jìn)展。隨后大量研究發(fā)現(xiàn)PLA2R-Ab能夠預(yù)測IMN患者的療效及預(yù)后[5]，B細(xì)胞功能障礙在膜性腎病發(fā)病中占據(jù)重要的地位，利妥昔單抗能夠高選擇性耗竭B細(xì)胞，作為治療IMN的新型藥物逐漸進(jìn)入歷史舞臺，成為學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)[6]。本研究就基線PLA2R-Ab水平對利妥昔單抗治療IMN效果的預(yù)測價(jià)值展開了研究。

資料與方法

一、研究對象

1.納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2017年8月1日至2020年5月31日在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)腎臟病理活組織檢查首次確診為IMN及外院診斷IMN在我院隨訪的成年患者(18～80歲)；(2)在2周內(nèi)兩次非同日24 h尿蛋白定量>5 g[7]；(3)使用腎素-血管緊張素至少3個(gè)月后，蛋白尿量下降<50%，估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)≥40 mL·min-1·(1.73 m2)-1。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) (1)繼發(fā)性膜性腎病：有自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征)、慢性病毒肝炎(如乙肝)、內(nèi)分泌代謝疾病(如糖尿病)、惡性腫瘤(如多發(fā)性骨髓瘤)等引起的；(2)藥物(如非類固醇抗炎藥、重金屬)；(3)明確診斷合并其他腎病綜合征；(4)中途更換治療方案。本研究所遵循的程序符合倫理學(xué)要求，并經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號20180118150)。

二、臨床資料的收集

1.一般資料 性別、年齡等。

2.檢驗(yàn)資料 (1)尿液檢查：尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量等；(2)血液檢查：血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血漿白蛋白、PLA2R-Ab、eGFR值。

3.腎臟病理 光鏡、電鏡及免疫熒光結(jié)果。

三、治療方案

患者首劑靜脈滳注375 mg/1.73 m2利妥昔單抗(復(fù)宏漢霖提供)。如果6個(gè)月時(shí)蛋白尿在從基線減少≥25%但是沒有完全緩解，且CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)>5個(gè)，均給予利妥昔單抗。如果在6個(gè)月時(shí)觀察到完全緩解，則不需要給予第二個(gè)療程。如果蛋白尿在6個(gè)月內(nèi)減少<25%，則認(rèn)為患者治療失敗停用利妥昔單抗。

四、隨訪

自每例患者開始治療之日起計(jì)算，根據(jù)患者血清PLA2R-Ab水平分為陽性組和陰性組，每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，隨訪指標(biāo)包括24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮、血漿白蛋白、尿蛋白/肌酐比值等指標(biāo)以及當(dāng)前治療方案。上述指標(biāo)可通過住院隨訪查詢新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院電子病歷系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、電話隨訪的形式收集上述相關(guān)資料。隨訪終點(diǎn)為IMN部分緩解和完全緩解(根據(jù)2012年KDIGO指南，完全緩解定義：至少間隔1周的兩次測量，24 h尿蛋白定量<0.3 g或尿蛋白/肌酐比值<300 mg/g，且血清白蛋白、血肌酐水平正常；部分緩解定義：至少間隔1周的兩次測量，24 h尿蛋白定量<3.5 g或尿蛋白/肌酐比值<3500 mg/g，且24 h尿蛋白定量較最高峰值下降至少50%，血清白蛋白較基線值有所升高或正常，血肌酐水平穩(wěn)定)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以Mean±SD表示，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)及等級資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法分析各組緩解率，用Log-rank檢驗(yàn)比較組間緩解率，Cox單因素及多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸模型調(diào)整影響療效的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料

本研究共納入132例患者，其中12例患者被剔除，失訪率為9.0%，最終納入120例患者，將其分為PLA2R-Ab陽性組(n=87)及PLA2R-Ab陰性組(n=33)，兩組在體重、基線肌酐、eGFR、尿酸、24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

表1 2組患者基線資料

二、隨訪情況

本研究共持續(xù)34個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為17.11個(gè)月，在隨訪期間，達(dá)到完全緩解17例，達(dá)到部分緩解14例，總緩解率為25.9%。

三、療效

將所納入的患者分為PLA2R-Ab陽性組(n=87)及PLA2R-Ab陰性組(n=33)。研究表明，PLA2R-Ab陽性組使用利妥昔單抗治療后達(dá)到部分緩解的有8人(9.1%)，而PLA2R-Ab陰性組有9例(27.3%，χ2=5.057，P=0.0245)，見圖1。PLA2R-Ab陽性組達(dá)到完全緩解有6例(6.9%)，而PLA2R-Ab陰性組達(dá)到完全緩解有8例(24.2%，χ2=7.506，P=0.0061)，見圖2。

圖1 RARA陽性組與陰性組的累積部分緩解率比較

圖2 RARA陰性組與陰性組累積完全緩解率的差異

由表2可見，單因素及多因素Cox回歸分析矯正兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素后得出PLA2R-Ab及腎組織IgG4陽性可作為預(yù)測IMN患者使用利妥昔單抗后完全或部分緩解率的獨(dú)立因素，同時(shí)24 h尿蛋白定量在一定程度上也可能影響療效，但體重、肌酐、eGFR、尿酸、白蛋白水平對療效無影響。

表2 單因素及多因素Cox回歸模型分析IMN患者使用利妥昔單抗后完全或部分緩解影響因素

討 論

大量蛋白尿是IMN使用免疫抑制治療的必要條件[8]。但也有研究發(fā)現(xiàn)血清PLA2R-Ab滴度高，24 h尿蛋白定量低的IMN患者，在免疫抑制劑治療后無效者，也會(huì)發(fā)展為大量蛋白尿，可能是由于PLA2R在治療中發(fā)生了表位擴(kuò)展，繼而加重了IMN患者的蛋白尿[9]。由此可見，蛋白尿量并不能預(yù)測IMN的預(yù)后[10]。本研究發(fā)現(xiàn)患者蛋白尿量結(jié)果能夠在一定程度上影響利妥昔單抗的療效，因?yàn)榈鞍啄蛄磕軌蚍从衬I小球基底膜損傷情況，從而反映病變嚴(yán)重程度，而如根據(jù)蛋白尿的嚴(yán)重程度來評估治療效果，需在治療后3～6個(gè)月。因此，需去探索更敏感的預(yù)測IMN療效的生物學(xué)標(biāo)志物，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。早有研究顯示，對于腎功能不全、初治、復(fù)治及難治的患者，可使用利妥昔單抗CD20靶向治療，利妥昔單抗有望成為重度PMN的一線治療藥[11]。本研究就基線PLA2R-Ab水平對利妥昔單抗治療IMN效果的預(yù)測價(jià)值展開了研究。

PLA2R-Ab在診斷、鑒別診斷IMN方面發(fā)揮舉足輕重的作用。日前，研究者逐漸將目光移至PLA2R-Ab在IMN治療中的監(jiān)測作用，NEJM上發(fā)表了一篇研究顯示：PLA2R-Ab是利妥昔單抗治療IMN有效性的早期標(biāo)志物。相較于對癥支持治療，聯(lián)合利妥昔單抗可顯著降低PLA2R-Ab水平[12]，而在MN患者治療過程中，監(jiān)測PLA2R-Ab水平可評估MN的免疫緩解率，高PLA2R-Ab水平(>204 U/mL)提示疾病活動(dòng)性，治療上建議加用免疫抑制治療。若治療后PLA2R-Ab滴度下降未大于50%，提示預(yù)后不良。此外，獲得臨床緩解后PLA2R-Ab持續(xù)陽性提示復(fù)發(fā)的可能性較大，且PLA2R-Ab較尿蛋白等臨床指標(biāo)提前3個(gè)月提示疾病復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，PLA2R-Ab陽性的患者完全或部分緩解率均明顯低于陰性組，這與先前研究結(jié)果一致，可能因特發(fā)性膜性腎病患者足細(xì)胞上存在PLA2R，由被激活的B細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白與腎小球原位抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜[13]，導(dǎo)致后續(xù)補(bǔ)體系統(tǒng)激活、毛細(xì)血管壁和裂隙膜損傷，繼而導(dǎo)致足細(xì)胞功能損害和蛋白尿形成[14]。因此，本研究認(rèn)為血清PLA2R-Ab是監(jiān)測疾病活動(dòng)及臨床療效的敏感指標(biāo)，可指導(dǎo)個(gè)體治療方案的調(diào)整[15]。

本文可能存在以下局限性：(1)樣本量??；(2)新疆地區(qū)對于慢性腎臟病的一般管理情況差如血壓管理，目標(biāo)值低于130/80 mmHg，飲食鈉限制為每天少于4 g，飲食中蛋白質(zhì)限制每天每千克體重0.8 g至 1 g蛋白質(zhì)等。(3)未能進(jìn)一步探索PLA2R-Ab抗體滴度及腎組織IgG4沉積的強(qiáng)度與療效具體的相關(guān)性。(4)本研究僅初探PLA2R-Ab預(yù)測利妥昔單抗療效，未能在隨訪過程中檢測PLA2R-Ab抗體水平，從而更好地評估療效。(5)僅6個(gè)月后監(jiān)測CD19決定后續(xù)治療方案，未能更全面的評估患者的療效及預(yù)后。上述不足也是本團(tuán)隊(duì)未來努力的方向。

綜上所述，血清PLA2R-Ab陽性的IMN患者使用利妥昔單抗治療的療效差。因此，對于此類臨床應(yīng)予以重視，早期采取干預(yù)措施，亟需尋找新的治療方案。鑒于本研究的局限性，需更多的大樣本、多中心的RCT去證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突