張韻希 黃冬琴 鄒龍濤 黃英明 覃 韜 黎 陽 黃 冰

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，電子郵箱:zhangyunxi77777@163.com)

原發(fā)性肝癌是我國第4位常見的惡性腫瘤，第3位腫瘤致死病因，其中肝細胞癌占原發(fā)性肝癌的85%～90%以上，故“肝癌”一般指肝細胞癌[1]。肝癌的外科治療手段有肝切除術和肝移植術，肝臟手術較一般的開腹手術操作更為復雜，往往伴有術后傷口劇烈疼痛。根據(jù)2016版術后疼痛管理指南[2]，多模式鎮(zhèn)痛定義為針對外周和(或)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同作用機制，使用各種鎮(zhèn)痛藥物和技術，產(chǎn)生加成或協(xié)同作用，與單一形式干預措施相比，能更有效地緩解疼痛。研究表明，手術部位采用特異性局部麻醉藥物浸潤可有效地緩解外科手術引起的傷口疼痛[3]。研究發(fā)現(xiàn)，對羅哌卡因手術切口行局部浸潤麻醉，可明顯地減少開腹結直腸手術術后6 h內(nèi)舒芬太尼的使用量和術后24 h總阿片類藥物的使用量[4]。本研究觀察0.25%羅哌卡因手術切口局部浸潤復合右美托咪定對開腹肝癌手術術后患者麻醉復蘇期疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3～11月在我院擇期行肝臟部分切除術的60例肝癌患者作為研究對象。男性55例，女性5例，年齡29～63(47.34±8.06)歲，體重49～85(62.67±9.15)kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：術前影像學檢查診斷為肝癌，術后病理證實為肝細胞癌，符合肝癌切除手術治療適應證，所有患者均行開腹肝癌肝切除手術。排除標準：有嚴重的心腦血管疾病患者；阿片類藥物過敏史、羅哌卡因過敏史患者；濫用藥物史和長期酗酒患者；精神認知異常不能配合鎮(zhèn)痛評分者；術前有嚴重的疼痛影響術后疼痛耐受者。按隨機數(shù)字表法將患者分為3組，每組20例。L1組男性19例，女性1例，年齡38～53(45.76±7.71)歲，體重53～69(60.70±7.92)kg，手術時間142～224(182.60±40.89)min，術中出血量100～365[250(95)]mL；L2組男性18例，女性2例，年齡42～56(49.14±6.83)歲，體重53～77(64.96±11.91)kg，手術時間138～278(207.84±70.04)min，術中出血量110～410[270(115)]mL；C組男性18例，女性2例，年齡38～56(47.16±9.44)歲，體重56～69(62.40±6.78)kg，手術時間136～249(192.66±55.88)min，術中出血量150～390[280(110)]mL。3組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院人類科學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者完善術前準備，所有手術及麻醉操作均由同一組醫(yī)師進行。所有患者麻醉誘導前20 min給予靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥，200 μg×5支/盒，批號：171112BP)0.5 μg/kg，泵注結束后給予靜脈推注咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，5 mg×10支/盒，批號：1170404)0.1 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，0.1 mg×10支/盒，批號：1160401)3 μg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥，20 mL ∶200 mg×5支/盒，批號：1410073)1.5～2 mg/kg行全身麻醉誘導，待患者睫毛反射消失后，靜脈注射順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥，10 mg×10支/盒，批號：1411251)0.2 mg/kg，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值小于50后行氣管插管。術中給予靜脈推注丙泊酚3～6 μg/mL、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，1 mg×5支/盒，批號：6160617)3～5 ng/mL、順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min)進行麻醉維持，使BIS值維持在40～60。手術結束30 min前停用順式阿曲庫銨，手術結束10 min前停用丙泊酚，縫合皮膚結束后停用瑞芬太尼。L1組患者在泵注完右美托咪定后，手術切皮開始前給予0.25%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，100 mg×5支/盒，批號：NAUS)40 mL切口(皮下至腹膜層)逐層浸潤麻醉；L2組患者在手術結束關閉腹腔前給予0.25%羅哌卡因40 mL切口逐層浸潤麻醉；C組不進行局麻藥物切口浸潤麻醉。手術結束后所有患者均常規(guī)使用靜脈式自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)使用至術后48 h；若鎮(zhèn)痛評分>4分，則單次追加鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標 (1)記錄3組患者麻醉誘導前(T1)、切皮時(T2)、切皮后30 min(T3)、切肝時(T4)、縫皮結束時(T5)、拔氣管導管前(T6)、術后2 h(T7)、術后3 h(T8)、術后4 h(T9)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率，以及T1、T3、T5時的血糖水平。(2)記錄麻醉蘇醒期(T6、T7、T8、T9時)3組患者安靜時與咳嗽時的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[5]；以VAS評分>3分為中度及以上疼痛[5]，比較3組患者中度及以上疼痛發(fā)生率。(3)記錄3組患者手術過程中丙泊酚和瑞芬太尼的使用劑量，麻醉藥物相關不良反應事件(呼吸抑制、循環(huán)系統(tǒng)抑制、頭暈、煩躁、惡心嘔吐、皮膚瘙癢)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者MAP及心率、血糖水平的比較 T2、T3、T5、T6時3組患者的MAP比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中T2、T3時L1組患者的MAP均低于C組，T5、T6時L1組與L2組的MAP均低于C組(均P<0.05)；而其他時間點3組患者的MAP差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。不同時間點3組患者的心率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。T3時L1組的血糖水平均低于L2組和C組(均P<0.05)，而T1、T5時3組患者的血糖水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1～表3。

表1 3組患者不同時間點MAP水平的比較(x±s，mmHg)

表2 3組患者不同時間點心率的比較(x±s，次/分)

表3 3組患者不同時間點血糖水平的比較(x±s，mmol/L)

2.2 3組患者麻醉復蘇期VAS評分的比較 L1組和L2組在T6時的安靜VAS評分及咳嗽VAS評分均低于C組(均P<0.05)，L2組T7、T8時的咳嗽VAS評分均低于C組(均P<0.05)；而在其他時間點，3組患者的安靜VAS評分及咳嗽VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4～表5。L1組和L2組在T6時中度及以上疼痛發(fā)生率均低于C組(均P<0.05)，而在其他時間點3組患者中度及以上疼痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表6。

表4 3組患者麻醉復蘇期安靜時VAS評分的比較(x±s，分)

表5 3組患者麻醉復蘇期咳嗽時VAS評分的比較(x±s，分)

表6 3組患者麻醉復蘇期中度及以上疼痛發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 3組患者丙泊酚與瑞芬太尼使用劑量及麻醉藥物相關不良反應發(fā)生率的比較 3組患者丙泊酚和瑞芬太尼的使用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表7。所有患者術后均未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，且3組患者頭暈、煩躁、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=3.886,P=1.000)。見表8。

表7 3組患者丙泊酚與瑞芬太尼使用劑量的比較

表8 3組患者麻醉藥物不良反應發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

開腹肝癌切除術手術切口大，術后切口疼痛較劇烈，影響患者恢復及預后。我國《肝切除術后加速康復專家共識》提出[6]，在圍術期應圍繞患者開展多模式鎮(zhèn)痛進行合理的疼痛管理，對患者圍術期全過程監(jiān)測并預先處理疼痛，可有效地預防外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛敏感化，降低急性疼痛轉變成為慢性疼痛的概率。研究表明，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在肝切除圍術期中的應用是安全有效的，多模式鎮(zhèn)痛可有效地控制肝切除術后的疼痛，加快腸道恢復正常功能，降低不良反應的發(fā)生率[7-8]。國內(nèi)外的管理指南、專家共識[2，6]都提出要降低阿片類藥物在圍術期的使用量，追求最大的鎮(zhèn)痛效應與不良反應比。研究發(fā)現(xiàn)，在肝切除術中，減少患者術后住院時間，可改善患者住院體驗且減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。另外，雖然術前聯(lián)合硬膜外麻醉可以產(chǎn)生良好肌松和鎮(zhèn)痛效果，被推薦用于結直腸手術ERAS中，但考慮到肝切除術后患者可能出現(xiàn)的凝血功能障礙，以及圍術期可能應用抗血栓治療等原因，肝切除術后是否應用硬膜外鎮(zhèn)痛尚有爭議[6]。有學者對腹橫肌平面阻滯和切口局麻藥浸潤麻醉鎮(zhèn)痛在下腹部手術中的應用效果進行比較，結果顯示腹橫肌平面阻滯和切口局麻藥浸潤麻醉鎮(zhèn)痛都能有效地降低術后VAS評分，前者作用持續(xù)時間相對較長，但在降低術后24 h嗎啡使用量上二者沒有區(qū)別[10-11]。有學者對比采用全身麻醉和局部麻醉進行開放式腹股溝疝修補術對患者生活質(zhì)量的影響，結果顯示局部麻醉可顯著地改善患者術后短期和長期的生活質(zhì)量，且接受全麻的患者術后1個月和6個月出現(xiàn)不適和運動受限的情況更多[12]，提示局部麻醉更有利于改善患者的預后。

本研究探討羅哌卡因切口局部浸潤麻醉用于開腹肝癌手術患者麻醉復蘇期鎮(zhèn)痛的效果，結果顯示，L1組在T3時的血糖水平均低于L2組和C組(均P<0.05)，而其他時間點3組患者的血糖水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明即使手術切口雖有羅哌卡因局部阻斷疼痛信號的傳遞，開腹操作對腹腔臟器和機體應激狀態(tài)仍有較大的影響。另外，T2、T3時L1組患者的MAP均低于C組，T5、T6時L1組與L2組的MAP均低于C組(均P<0.05)，說明與C組相比，L1和L2組在復蘇期間的血流動力學更穩(wěn)定。本研究結果還顯示，L1組與L2組在T6時的安靜VAS評分及咳嗽VAS評分均低于C組(均P<0.05)，L2組T7、T8時的咳嗽VAS評分均低于C組(均P<0.05)，說明羅哌卡因切口浸潤麻醉對手術切口急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果良好，有利于患者術后咳嗽排痰，可間接預防術后肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果還顯示，3組患者丙泊酚和瑞芬太尼的使用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；所有患者術后均未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，且3組患者頭暈、煩躁、惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明采用羅哌卡因切口局部浸潤麻醉并未增加患者的不良反應發(fā)生風險，安全性較高。由于本研究的觀察期是患者的全身麻醉復蘇期，時間較為短暫，且患者處于全麻藥物的代謝半衰期后期，故患者均沒有在復蘇期要求使用補救性阿片類藥物，也沒有追加使用靜脈鎮(zhèn)痛泵藥物。

綜上所述，在多模式鎮(zhèn)痛的基礎上，給予0.25%羅哌卡因切口局部浸潤麻醉可有效地減輕開腹肝切除術后患者麻醉復蘇期的疼痛水平，減少循環(huán)系統(tǒng)的波動水平，值得臨床推廣。