陳 東, 李支堯, 陳海濤, 釧志睿, 張映賢, 金 鑫, 唐詩聰, 羅曉茂

（1. 云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，云南 昆明 650118；2. 云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院乳腺外一科，云南 昆明 650118）

直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)腫瘤，已嚴重威脅人類的生命健康。直腸癌較高的T 分期、腸周發(fā)生淋巴結轉移、直腸系膜筋膜受累及腸周脈管系統(tǒng)內有癌栓與遠處轉移、局部復發(fā)和患者的生存周期密切相關［1-3］。直腸癌發(fā)生腸周淋巴結轉移的預后較差［4］，且需先行新輔助治療后再評估行手術治療［5-6］。因此，首次影像學診斷直腸癌N 分期的結果對臨床醫(yī)師選擇治療策略和評估患者的預后至關重要。目前，直腸腔內超聲、核磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）、計 算 機 斷 層 掃 描（computed tomography，CT）和正電子發(fā)射計算機斷 層 顯 像 （positron emission tomographycomputeed tomography，PET-CT） 等影像學方法可用于評估直腸癌的N 分期，但其診斷結果均不理想［7-8］。如何提高影像學方法對直腸癌N 分期的診斷準確性一直都是研究熱點，但目前利用直腸腔內三維超聲（three-dimensional transrectal ultrasound，3D-ERUS）對直腸癌N 分期的研究報道較少。3DERUS 是三維立體成像，其可多方位多角度觀察直腸癌病灶的浸潤深度和直腸系膜筋膜狀態(tài)，以及腸周淋巴結的內部回聲、大小和淋巴結邊緣情況。本研究探討3D-ERUS 對中下段直腸癌術前N 分期的診斷價值，并分析直腸癌病灶和腸周淋巴結的超聲影像與臨床病理特征和淋巴結轉移的關聯(lián)性，為臨床診療提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年1—6 月昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院結直腸外科收治的94 例中下段直腸癌患者，其中男性55 例，女性39 例，年齡35～80 歲，平均年齡（60.38±10.81） 歲。病例納入標準：①經(jīng)病理確診為直腸癌的患者；②術前未接受任何治療；③術前10 d 內均同時行3D-ERUS 和MRI檢查；④術后送檢淋巴結個數(shù)均≥12 枚；⑤所有患者臨床資料完整。病例排除標準：①肛門狹窄患者；②拒絕手術治療的患者。

1.2 儀器和方法

1.2.1 腔內超聲檢查 采用丹麥BK Pro focus2202彩色多普勒超聲診斷儀，腔內3D 探頭（探頭頻率分 別 為6、9 和12 MHz）。3D-ERUS 檢 查 由1 名 經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。檢查方法：檢查前2 h 清潔灌腸后先行左側臥位肛門指檢，再用專用灌注器注入50～100 mL 醫(yī)用超聲殺菌耦合劑，3D 直腸探頭套2 個保護套。緩慢進入肛門后找到病灶，動態(tài)觀察并記錄病變位置、大小、浸潤深度和周圍淋巴結。三維立體成像后在多平面上觀察病灶與直腸系膜筋膜的距離、有無侵及周圍結構或臟器等以及病灶周邊部有無異常腫大的淋巴結。

1.2.2 MRI 檢查 采用飛利浦Ingenia 3.0T 超導型磁共振成像儀及腹部相控陣線圈。掃描前無需特別腸道準備。平掃順序依次為軸位TSE T1WI 序列掃描（FOV 360 mm×320 mm，矩陣320 mm×288 mm，層厚5 mm，間距0.5 mm）；矢狀位、冠狀位及軸位的TSE T2WI 序列掃描（FOV 250 mm×250 mm，矩陣320 mm×288 mm），軸位DWI 序列掃描（FOV 280 mm×280 mm，矩陣140 mm×140 mm），層厚和間距均分別為3.0 和0.3 mm。增強后再行軸位、矢狀位、冠狀位mDIXON FFE 序 列 掃 描 （FOV 380 mm×320 mm，矩陣288 mm×224 mm，層厚2.5 mm，間距0 mm）。

1.3 診斷標準

3D-ERUS 圖像和盆腔MRI 圖像均分別由2 名高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片，出現(xiàn)不一致意見時共同協(xié)商統(tǒng)一診斷意見。3D-ERUS 判斷淋巴結轉移的標準：淋巴結最大徑線≥5 mm、內部為低回聲、皮髓質消失或邊緣模糊。MRI 判定淋巴結轉移的標準：淋巴結最大徑線≥5 mm，邊緣不規(guī)則、邊緣呈毛刺樣或內部信號混雜不均勻等的。3DERUS 和MRI 檢查的N 分期標準：N0無淋巴結轉移，N1為1～3 個淋巴結轉移，N2＞4 個淋巴結轉移。病理分期標準：依據(jù)第8 版美國癌癥學會（AJCC） 結直腸癌的N 分期標準［9］：N0無淋巴結轉移，N1為1～3 個淋巴結轉移，N2＞4 個淋巴結轉移。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析?；颊吲R床基線特征和超聲影像特征在是否淋巴結轉移上的差異比較采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的因素作為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，自變量的篩選采用前進法。3D-ERUS 和MRI 檢查對淋巴結轉移的診斷結果采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價，采用Kappa 系數(shù)評價其與病理結果之間一致性。3D-ERUS 和MRI 檢查對N 亞分期的診斷結果采用精確率（precision）、召回率（recall）和F1評分評價預測效果，采用Kappa 系數(shù)評價其與病理結果之間的一致性。3D-ERUS 和MRI 檢查的診斷差異性比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床結果和3D-ERUS 圖像特征

94 例患者術后病理均為直腸癌，術后病理證實環(huán)周切緣均未受累。94 例患者淋巴結平均送檢率為15.1 枚，34 例患者經(jīng)病理診斷為淋巴結轉移（共68 枚轉移淋巴結，圖1），60 例經(jīng)病理診斷為無淋巴轉移，淋巴結轉移發(fā)生率為36.17%。病理T分期、分化程度、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 和3D-ERUS T 分 期（uT-stage）在有無淋巴結轉移方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而其他因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1 和2。

2.2 3D-ERUS 和MRI 診斷有無淋巴結轉移的結果與病理診斷結果比較

與術后病理診斷結果比較，94 例患者中3DERUS 正確診斷有無淋巴結轉移76 例，誤診18 例；MRI 正確診斷有無淋巴結轉移66 例，誤診28 例。分別將3D-ERUS 和MRI 檢查對有無淋巴結轉移的診斷結果與病理診斷結果相比較：3D-ERUS 診斷有無淋巴結轉移的AUC 為0.831［95%可信區(qū)間（95% confidence interval， 95%CI）：0.757～0.904］，敏感度（sensitivity，Se）為75.00%、特異度（specificity，Sp） 為91.18%、陽性預測值（positive predictive value，PPV）為93.80%、陰性預 測 值 （negative predictive value， NPV） 為67.39%，準確性為80.85%（Kappa=0.615，P＜0.01）；MRI 診斷有無淋巴結轉移的AUC 為0.728（95%CI：0.639～0.818），Se 為63.33%，Sp 為82.35%，PPV 為86.36%，NPV 為56.00%，準確性為70.21% （Kappa=0.415，P＜0.01）。兩者AUC 比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.039，P=0.041），兩者的診斷準確性比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.330，P=0.126）。見表3。

圖1 直腸癌患者的3D-ERUS 影像Fig.1 Images of 3D-ERUS of rectal cancer patient

表1 臨床基線特征與淋巴結轉移的關系Tab.1 Relationships between clinical baseline characteristics and lymph node metastasis [n（η/%）］

2.3 3D-ERUS 和MRI 檢查對N 分期的診斷效能評估

94 例患者術后根據(jù)病理診斷為N0期、N1期和N2期者分別有60、19 和15 例。3D-ERUS 檢查診斷正確N 分期70 例，過低分期7 例，過高分期17 例；MRI 檢查診斷正確N 分期59 例，過低分期8 例，過高分期27 例。3D-ERUS 分別對N0、N1和N2期的Se、Sp、PPV、NPV、精確率、召回率和F1 評分均高于MRI 檢查。3D-ERUS 和MRI 檢查對N 分期的診斷結果與病理診斷結果的符合率分別為74.47% （Kappa=0.562，P＜0.01） 和63.44%（Kappa=0.394，P＜0.01），但兩者診斷準確性比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.170，P=0.141）。見表4。

表2 3D-ERUS 影像特征與淋巴結轉移的關系Tab.2 Relationships between 3D-ERUS features and lymph node metastasis ［n（η/%）］

表3 3D-ERUS 和MRI 診斷淋巴結轉移的結果與病理診斷結果比較Tab. 3 Comparison between 3D-ERUS results and MRI results in diagnosis of lymph node metastasis and pathological results

2.4 多因素回歸分析影響淋巴結轉移的相關因素

以是否發(fā)生淋巴結轉移作為因變量，單因素分析后有4 個因素在是否有淋巴結轉移中比較差異有統(tǒng)計學意義，即病理T 分期、分化程度、CEA 和uT-stage。將這4 個因素為自變量作多因素Logistic回歸分析。病理T 分期對發(fā)生淋巴結轉移有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。與Tis-T2期直腸癌比較，T4期［比值比（odds ratio，OR） =12.000，95%CI：3.141～45.839）］發(fā)生淋巴結轉移的風險更高。見表5。

表4 3D-ERUS 和MRI 檢查對直腸癌術前N 分期的診斷效能評估Tab.4 Evaluation on diagnostic efficacies of 3D-ERUS and MRI for N stageing of rectal cancer before operation (η/%)

表5 影響淋巴結轉移相關因素的多因素Logistic 回歸分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors related to lymph node metastasis

3 討 論

直腸癌腸周區(qū)域有淋巴結轉移對治療策略的選擇和評估預后具有重要的臨床價值［10］。研究［11-12］顯示：常規(guī)腔內超聲和MRI 判定有無淋巴結轉移主要依據(jù)淋巴結的大小，常規(guī)直腸腔內超聲對有無淋巴結的診斷準確性為50%～75%，MRI 的診斷準確性為60%～80%［13-15］，主要原因是二者無法正確地區(qū)分淋巴結炎和淋巴結轉移。本研究中3D-ERUS 診斷淋巴結轉移除了依據(jù)淋巴結的回聲和大小外，還考慮了淋巴結的邊緣，但仍有18 例誤診。本研究中3D-ERUS 診斷有無淋巴結轉移的AUC 為0.831，準確性為80.85%，準確性稍高于之前的研究［13-14］結果；MRI 診斷有無淋巴結轉移的AUC 為0.728，準確性為70.21%。本研究中3D-ERUS 診斷N 分期準確性為74.47%，稍低于NIKOLA 等［16］報道的87.3%，高于本研究中MRI診斷的70.21%。本研究中3D-ERUS 和MRI 診斷N0和N2期的精確率、召回率和F1 評分均高于N1期，主要是由于這2 種檢查無法在直腸癌周圍多個腫大淋巴結中正確識別出具體轉移的淋巴結。3D-ERUS 和MRI 診斷N 分期時易過高或過低分期，主要原因是診斷轉移淋巴結的依據(jù)是淋巴結最大徑線大于5 mm 的淋巴結為轉移。本研究中60 例無淋巴結轉移的病例中仍有20 例的淋巴結最大徑線大于5 mm，可能是由于炎性導致淋巴結增大；34 例淋巴結轉移的病例中有14 例 淋 巴 結最大徑線小于5 mm，二者無法正確識別淋巴結的微轉移。本研究發(fā)現(xiàn)僅依據(jù)淋巴結的影像特征診斷有無淋巴結轉移易導致誤診，術前參考直腸癌病灶影像特征和部分臨床特征有可能提高診斷淋巴結轉移的準確性。

既往研究［17-19］顯示：直腸癌發(fā)生淋巴結轉移可能還與分化程度較低、腫瘤浸潤深度、腫瘤內和腫瘤周圍出芽和脈管癌栓密切相關。本研究采用單因素分析法分析14 個影像特征與臨床病理特征和淋巴結轉移之間的差異，其中有4 個因素與淋巴結轉移有統(tǒng)計學差異，即病理T 分期、分化程度、CEA 和uT-stage。本研究中病理T4期直腸癌的淋巴結轉移率高于Tis-T2期和T3期直腸癌，病理T4期的直腸癌轉移率為60.00% （27/45），明顯高于T3期和Tis-T2期直腸癌的18.18%（4/22）和11.11%（3/27）。低中分化的直腸癌淋巴結轉移率高于中高分化的直腸癌，低中分化的直腸癌轉移率為64.70%（11/17），明顯高于中分化和中高分化直腸 癌 的27.69% （18/65） 和41.67% （5/12）。CEA≥5 μg·L—1的直腸癌淋巴結轉移率為55.56%（15/27），高于CEA＜5 μg·L—1的直腸癌［28.36%（19/67）］。3D-ERUS 診斷T4期直腸癌淋巴結轉移率為55.81%（24/43），高于T3期和Tis-T2期直腸癌［29.63%（8/27）和8.33%（2/24）］。本研究中脈管癌栓與有無淋巴結轉移比較差異無統(tǒng)計學意義，與之前的研究［20］結果不一致，可能是納入有脈管癌栓的病例偏少。多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)直腸癌有無淋巴結轉移的主要危險因素是病理T4期，即相比病理Tis-T2期直腸癌，病理T4期發(fā)生腸周淋巴結轉移的風險顯著增加，與之前研究［21-22］結果一致。由于直腸癌發(fā)生淋巴結轉移風險隨著腫瘤浸潤深度的增加而增大，因此術前診斷直腸癌有無淋巴結轉移除考慮淋巴結大小外，還需考慮術前影像學診斷的病灶浸潤深度和CEA 等因素，從而達到提高診斷淋巴結轉移的準確性。

綜上所述，3D-ERUS 診斷中下段直腸癌的N分期具有較高的臨床價值，病理T4期發(fā)生腸周淋巴結轉移的風險顯著增加，術前評估直腸癌N 分期需要綜合考慮直腸癌病灶和腸周淋巴結的超聲影像特征及部分臨床特征。