黃 玉, 仲 楊, 趙竹蘭, 張慶宇, 夏德庚, 張 莉, 馬 寧

（1. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長(zhǎng)春130021；2. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

種植體周圍炎是一種與牙菌斑相關(guān)的慢性炎癥，指牙種植體周圍組織發(fā)生的病理狀況和臨床病癥，其特征表現(xiàn)是種植體周圍結(jié)締組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和支持骨的逐漸喪失［1-2］。據(jù)一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15 年的種植牙術(shù)后隨訪研究結(jié)果［3-4］顯示：種植體周圍炎的發(fā)生率最高可達(dá)53.5%，導(dǎo)致種植牙成活率降低，而對(duì)于種植牙周圍組織健康的種植體其成活率可高達(dá)91.5%。因此為了獲得種植牙治療的成功，保證種植體周圍組織的健康至關(guān)重要。

從藥用植物中提取的天然產(chǎn)物一直是藥用產(chǎn)品來(lái)源之一，其中許多活性物質(zhì)可用于治療多種疾病。金銀花中富含酚酸、類黃酮、花色苷和原花色素，這些化合物具有廣泛的生物學(xué)活性，如抗微生物、抗癌、抗炎、清熱解毒和免疫調(diào)節(jié)等［5-6］。連翹的果實(shí)是一種重要的中藥，在《中國(guó)藥典》中有記載，具有解熱、解毒和抗炎作用［7］。二者擁有“花中雙壁，藥中兄弟” 的美稱［8］。有研究［9］表明：甘氨酸齦下噴砂在治療種植體周圍炎的過(guò)程中較單獨(dú)基礎(chǔ)治療效果更好，在糾正軟組織炎癥方面很有優(yōu)勢(shì)。金銀花和連翹在口腔疾病治療中的應(yīng)用已有報(bào)道［10］，但將兩者結(jié)合與甘氨酸噴砂聯(lián)合治療種植體周圍炎還鮮有研究報(bào)道。因此本研究將金銀花連翹的復(fù)合提取液用于甘氨酸齦下噴砂治療中，探討其對(duì)于種植體周圍炎治療的輔助作用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018 年10 月－2020 年5 月于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院就診的種植體周圍炎患者。種植體周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：探診深度（probing depth，PD） ≥5 mm；改良菌斑指數(shù)（modified plaque index，mPLI）≥1；改良齦溝出血指數(shù)（modified sulcus bleeding index，mSBI） ≥2；種植體周圍漸進(jìn)性骨質(zhì)丟失＞2 mm［11］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)被診斷為種植體周圍炎的患者；②種植體周圍無(wú)竇道、松動(dòng)、無(wú)咬合創(chuàng)傷；③12 個(gè)月內(nèi)未接受種植體周圍炎的相關(guān)治療，3 個(gè)月內(nèi)無(wú)全身用藥史；④無(wú)全身系統(tǒng)性疾病和相關(guān)治療史，配合研究，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查種植體周圍骨丟失＞50%，種植體松動(dòng)；②近期接受過(guò)種植體周圍炎相關(guān)治療，3 個(gè)月內(nèi)使用全身性抗生素；③可能損害傷口愈合并影響治療結(jié)果的全身性疾病、藥物或狀況；④妊娠或哺乳期女性；⑤每天吸煙10 支以上，對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏，精神疾病，心和肺功能不全患者以及存在溝通障礙無(wú)法配合治療的患者。

經(jīng)篩選共納入研究對(duì)象56 例。本研究已通過(guò)吉林大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，已取得研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書。研究對(duì)象于研究期間陸續(xù)進(jìn)入觀察，每位患者觀察時(shí)間為4 周。記錄每位患者的基本信息包括病歷號(hào)、姓名、性別和年齡以及治療前后的PD、mPLI、mSBI，并收集種植牙周袋內(nèi)齦溝液（peri-implant sulcular fluid， PISF），于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PISF 中白細(xì)胞介素6 （interleukin-6，IL-6）水平，于治療前及治療后的第1、2 和4 周對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行觀察。盡可能控制其他條件保持一致，以增加可比性。

1.2 復(fù)合中藥制備方法復(fù)合中藥制備于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院和吉林大學(xué)材料學(xué)院實(shí)驗(yàn)室完成。稱量280 g 固態(tài)金銀花藥材，75%乙醇回流提取3 次，合并3 次的回流液后回收至無(wú)醇味，過(guò)濾。取其中1/2 濾液濃縮、抽濾后定容至1 000 mL 獲得金銀花溶液。稱量1 500 g 連翹藥材，75% 乙醇回流提取3 次，合并3 次的回流液后回收至無(wú)醇味，過(guò)濾。取其中1/2 過(guò)濾液濃縮、抽濾后定容制取1 000 mL連翹溶液。分別取以上獲得的2 種濾液各500 mL混合均勻、濃縮和抽濾后再定容至1 000 mL，即獲得混合藥品溶液，使其主要成分綠原酸、咖啡酸和連 翹 苷 含 量 分 別 約 為4.3、0.1 和2.5 g·L－1。于4 ℃保存待用［12］。

1.3 研究對(duì)象分組和治療方法本研究按照患者意愿分為2 組。①中藥組：共納入26 例；②對(duì)照組：共納入30 例。中藥組治療方法為齦上潔治和齦下刮治后將EMS 噴砂機(jī)中的蒸餾水替換為金銀花連翹提取液，結(jié)合甘氨酸噴砂顆粒進(jìn)行齦下噴砂；對(duì)照組治療方法為齦上潔治和齦下刮治后進(jìn)行甘氨酸顆粒+蒸餾水齦下噴砂。2 組患者均在上述過(guò)程結(jié)束后進(jìn)行3%H2O2+0.9%NaCl 注射液交替沖洗。該過(guò)程均由經(jīng)培訓(xùn)的1 名牙周病專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行。在初次治療后的第1、2 和4 周于本院復(fù)診，治療前和治療后由另一專業(yè)醫(yī)生對(duì)患牙的PD、mSBI和mPLI 進(jìn)行檢查并統(tǒng)計(jì)評(píng)分，并收集治療前及治療后第4 周復(fù)診時(shí)PISF 進(jìn)行IL-6 水平檢測(cè)。

1.4 牙周指數(shù)檢測(cè)和計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量種植牙的近中頰側(cè)、頰側(cè)中央、遠(yuǎn)中頰側(cè)、近中舌側(cè)、舌側(cè)中央和遠(yuǎn)中舌側(cè)6 個(gè)位點(diǎn)的PD、mSBI 和mPLI，并記錄，取平均值。

①mPLI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為種植牙面無(wú)菌斑；1分為塑料探針尖輕劃種植牙面后能發(fā)現(xiàn)菌斑；2 分為肉眼可發(fā)現(xiàn)菌斑存在；3 分為可見大量菌斑出現(xiàn)。結(jié)果根據(jù)臨床檢查記錄為0、1、2 和3 分［13］。②mSBI 檢測(cè)以約20 g 的力控制牙周探針沿種植體齦緣探診，0 分無(wú)任何出血出現(xiàn)，1 分為探診后見出血點(diǎn)，2 分為齦溝內(nèi)線狀出血，3 分為探診后重度出血。結(jié)果根據(jù)臨床檢查記錄為0、1、2 和3 分。③PD： 以約20 g 的力控制塑料探針，探測(cè)齦緣到牙周袋底的間距，以mm 為單位記錄［14］。

1.5 PISF 中IL-6水平檢測(cè)PISF采集方法：PISF 由有經(jīng)驗(yàn)的檢查員收集，在上午8：00～9：00收集樣品。囑參與者在樣本采集前1 h 避免進(jìn)食、飲水和吸煙。用無(wú)菌棉簽擦除種植體周圍齦上菌斑，無(wú)菌棉卷隔離待測(cè)種植牙，三用槍頭輕輕吹干牙面， 將預(yù)先稱質(zhì)量的無(wú)菌Whatman 3 號(hào)濾紙（2 mm×20 mm）輕輕插入種植牙周袋最底部30 s取出，放入無(wú)菌干燥的EP 管中，稱質(zhì)量后加入200 μL PBS緩沖液，－70 ℃保存待檢。受唾液或血液污染的濾紙條棄用，60 min后重復(fù)取樣方案［15-16］。

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）法檢測(cè)IL-6 水平，按照試劑盒使用說(shuō)明書進(jìn)行操作（單位：μg·L－1）。

1.6 隨訪在入選時(shí)間段內(nèi)，以每例患者入選后治療開始為研究起始，觀察周期為治療后4 周，治療后第4 周隨訪時(shí)結(jié)果記為最終治療結(jié)果。要求每例患者于治療起始后的第1、2 和4 周來(lái)本院面診，每例患者均隨訪3 次，每次隨訪周期誤差在1 d 以內(nèi)，在第3 次面診后結(jié)束隨訪，每次隨訪時(shí)間平均為7、14 和28 d。未能按規(guī)定完成治療或不能如期面診者視為失訪。本研究共失訪3 例，其中中藥組2 例，對(duì)照組1 例。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 One-sample Kolmogorov-Smirnov Test 檢驗(yàn)2 組患者年齡、治療前后PD 和PISF 中IL-6 水平是否呈正態(tài)分布，Levene 檢驗(yàn)方差齊性。2 組患者年齡、治療前PD 和治療前后IL-6 水平均符合正態(tài)分布，以±s 表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。mPLI 和mSBI 為等級(jí)資料，采用Wilcoxon 檢驗(yàn)和Mann Whitney 檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)和組間檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者一般資料和治療前檢測(cè)指標(biāo)2 組患者年齡和治療前受試種植牙位PD、mPLI 和mSBI以及PISF 中IL-6 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1 和2。

表1 2 組患者年齡和治療前PD 及PISF 中IL-6 水平Tab.1 Ages, PD and levels of IL-6 in PISF of patients in two groups before treatment (±s)

表1 2 組患者年齡和治療前PD 及PISF 中IL-6 水平Tab.1 Ages, PD and levels of IL-6 in PISF of patients in two groups before treatment (±s)

Group Control Traditional Chinese medicine n 30 26 t P Age(year)48.20±8.29 47.88±10.95 0.122 0.903 PD(l/mm)6.64±0.76 6.56±0.76 0.418 0.677 IL-6[ρB/(μg·L－1)]5.46±0.44 5.36±0.53 0.747 0.458

表2 2 組患者治療前mPLI 和mSBI 評(píng)分Tab.2 Scores of mPLI and mSBI of patients in two groups before treatment

2.2 2 組患者治療后檢測(cè)指標(biāo)在隨訪期間中藥組失訪2 例，對(duì)照組失訪1 例，不納入統(tǒng)計(jì)。最終中藥組24 例患者完成研究，對(duì)照組29 例患者完成研究，共53 例患者納入統(tǒng)計(jì)。中藥組患者治療前PD 和IL-6 水平為（6.56±0.76） mm 和（5.36±0.53） μg·L－1，治療后為（3.01±0.48） mm 和（1.04±0.13） μg·L－1；對(duì)照組治療前PD 和IL-6水平為（6.64±0.76）mm和（5.46±0.44）μg·L－1，治療后為（3.56±0.60） mm和（1.54±0.23） μg·L－1；2 組患者mPLI 和mSBI 評(píng)分均降低。中藥組和對(duì)照組治療后PD、PISF 中IL-6 水平、mPLI 和mSBI 評(píng)分均較治療前降低，中藥組較對(duì)照組變化更明顯（P＜0.05）。見表3 和4。

表3 2 組患者治療后PD 和PISF 中IL-6 水平Tab. 3 PD and levels of IL-6 in PISF of patients in two groups after treatment (±s)

表3 2 組患者治療后PD 和PISF 中IL-6 水平Tab. 3 PD and levels of IL-6 in PISF of patients in two groups after treatment (±s)

Group n PD(l/mm)Control Traditional Chinese medicine 29 24 t P 3.56±0.60 3.01±0.48 3.364＜0.05 IL-6[ρB/(μg·L－1)]1.54±0.23 1.04±0.13 9.592＜0.05

表4 2 組患者治療后mPLI 和mSBI 評(píng)分Tab.4 Scores of mPLI and mSBI of patients in two groups after treatment

3 討 論

在種植體周圍炎的發(fā)病過(guò)程中，厭氧革蘭陰性致病菌起著重要作用［17］。有研究［18-19］顯示：在種植牙12 個(gè)月后，金黃色葡萄球菌有較高的檢出率，因?yàn)樵摷?xì)菌對(duì)鈦具有高親和力，而且PISF 中各種促炎細(xì)胞因子尤其是IL-6 水平顯著升高，可作為診斷種植體周圍炎臨床參數(shù)的輔助指標(biāo)。金銀花連翹中藥在全身疾病包括口腔疾病中有多重作用。研究［20-21］顯示：金銀花連翹藥具有抗流感病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸系統(tǒng)致病菌和提升免疫力的效果，而且金銀花與連翹能夠抑制IL-6 的生成從而對(duì)抗炎癥。研究［22］顯示：金銀花中的多酚部分可減少牙齦成纖維細(xì)胞中脂多糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激和炎癥標(biāo)記，其作用與其抗氧化劑和抗炎活性有關(guān)，提示其可用于減輕包括牙周疾病在內(nèi)的炎癥過(guò)程。趙媛媛等［23］研究發(fā)現(xiàn)：金銀花對(duì)多種細(xì)菌均有抑制作用，但抗菌效果存在一定差異，其對(duì)金黃色葡萄球菌抑菌及殺菌作用最為明顯。由此可見，金銀花提取物對(duì)于種植體周圍炎的治療作用值得探討。連翹是我國(guó)常用中藥材之一，具有抗氧化、保肝和降血脂等多種功能?！秱摗分杏涊d“連翹清透邪熱之結(jié)而解郁”，楊本軍等［24］研究發(fā)現(xiàn)：連翹果實(shí)提取物連翹苷可能通過(guò)阻斷Toll 樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）信號(hào)通路有效地調(diào)控脂多糖誘導(dǎo)的炎癥，從而減少炎性因子的表達(dá)。此外，甘氨酸噴砂粉的使用在短時(shí)間（24 h）內(nèi)對(duì)抑制細(xì)菌在牙種植體表面再定植具有積極作用，而且比碳酸氫鈉噴砂粉的腐蝕性小［25］。在此基礎(chǔ)上，本研究設(shè)計(jì)觀察甘氨酸齦下噴砂與金銀花連翹提取液聯(lián)合用于種植體周圍炎的療效。

盡管已有數(shù)據(jù)顯示使用種植牙修復(fù)缺失牙的長(zhǎng)期成功經(jīng)驗(yàn)，但也會(huì)發(fā)生生物學(xué)和技術(shù)方面的并發(fā)癥，如種植體周圍炎，這被認(rèn)為是最具挑戰(zhàn)性的生物學(xué)并發(fā)癥，未經(jīng)治療可能會(huì)導(dǎo)致種植治療失敗，因此完善治療方式尤為重要［26-27］。因此，本文作者嘗試通過(guò)PD、mSBI 評(píng)分、mPLI 評(píng)分和IL-6 水平的變化來(lái)研究金銀花連翹提取液的抗菌抗炎作用與甘氨酸顆粒噴砂聯(lián)合基礎(chǔ)治療的機(jī)械清除菌斑作用來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)種植體周圍炎治療效果的觀察。本研究結(jié)果顯示：不論是否應(yīng)用復(fù)合中藥提取液，患種植體周圍炎的種植牙牙周指數(shù)和炎癥因子水平在治療后的記錄周期內(nèi)均趨于健康。但中藥組患者PD、IL-6 水平、mPLI 評(píng)分和mSBI 評(píng)分的降低均較對(duì)照組更明顯。PD、mPLI 評(píng)分和mSBI 評(píng)分是檢測(cè)種植體周圍疾病的臨床指標(biāo)，與種植體周圍疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［28］。

本研究結(jié)果顯示：金銀花連翹提取液聯(lián)合甘氨酸噴砂可以改善種植體周圍炎的臨床癥狀，PISF中IL-6 水平的降低表明這種治療方法可以改善炎癥狀態(tài)。這些結(jié)果均說(shuō)明甘氨酸噴砂聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療對(duì)種植體周圍炎有良好的治療效果，且金銀花連翹提取液對(duì)種植體周圍炎的治療有良好的促進(jìn)作用。但本研究并沒有設(shè)置僅使用中藥的中藥組，因?yàn)楦拾彼釃娚奥?lián)合牙周基礎(chǔ)治療效果良好，在臨床工作中已可常規(guī)應(yīng)用，本文作者只研究中藥制劑作為輔助療法的作用。本研究結(jié)果顯示：金銀花連翹提取液的輔助作用使整體的治療效果更加明顯。本研究結(jié)果為將來(lái)中藥制劑在臨床的應(yīng)用打下了良好基礎(chǔ)。

綜上所述，在牙周基礎(chǔ)治療之上進(jìn)行甘氨酸噴砂對(duì)種植體周圍炎有良好的治療效果，金銀花連翹提取液對(duì)該治療效果有較好的促進(jìn)作用。但本研究觀察周期較短，該復(fù)合中藥的長(zhǎng)期療效仍需加以證明?；挤N植體周圍炎的種植牙生存率的提高需消除病因以及定期的維護(hù)治療。