袁劍鳴，魏 斌，許衛(wèi)星，張 磊

1.上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所修復科，上海200020；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔第一門診部，上海200011；3.上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所特需門診，上海200020；4.上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所綜合治療科，上海200020

中國人群上頜前牙區(qū)多為凸面型，上頜前牙唇側骨板菲薄，天然牙唇側骨壁厚度不足1.0 mm的比率超過50%［1］，缺牙后容易發(fā)生骨吸收，造成明顯骨缺損；若將種植體按照天然牙長軸方向植入，骨開窗缺損的發(fā)生率約為20%［2］。上頜前牙種植為避免進行骨增量手術而將種植體不按照天然牙長軸方向植入時，為符合美學修復需要，常需要使用角度基臺修正冠修復體的方向。目前的研究在基臺角度變化對種植體周圍牙槽骨的影響方面尚無統(tǒng)一的認識。在臨床工作中，評估角度基臺對種植體周圍牙槽骨的影響最直觀的方法是通過影像學技術測量種植體周圍骨組織的變化。根尖X片檢查是觀察評估種植體周圍牙槽骨變化的主要方法［3］，但此方法并不能觀察到種植體唇側牙槽骨的變化情況，而唇側牙槽骨的改變對頜上前牙區(qū)種植體的長期穩(wěn)定性和美學效果有重要的影響。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）與傳統(tǒng)影像學方法相比，具有三維成像的優(yōu)點，能對種植體周圍的各個骨壁進行觀察測量。目前國內外采用CBCT對角度基臺種植體修復后的牙槽骨改變情況的報道較少，因此本研究采用CBCT檢測角度基臺修復后的種植體唇側牙槽骨改變情況，分析不同角度的角度基臺對其周圍骨組織的影響，為上頜前牙區(qū)種植修復時合理選擇基臺角度提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月—2018 年12 月就診于上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所需行上頜前牙種植修復的患者40 例。納入標準：①上頜前牙缺失，自愿要求種植修復缺失牙。②無種植手術禁忌證。③能按照研究計劃接受相應次數的CBCT 檢查。④依從性好，能按時復診。⑤修復方式為延期負載。⑥術前檢查上前牙區(qū)牙槽骨寬度和高度充足，唇側骨板完整，附著齦寬度大于2 mm，滿足種植體植入要求，無需植骨，咬合關系正常，無深覆合。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批件號為HPEC2016001），所有患者簽署知情同意書。

1.2 材料與儀器

ITI 種植系統(tǒng)（Straumann，瑞士），Bio-Gide 可吸收生物膜和Bio-Oss 人工骨粉（Geistlich，瑞士），氧化鋯（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），瓷粉（VITA，德國），樹脂黏結劑（3M，美國），硅橡膠輕體（3M ESPE ExpressTM XT Light Body Quick；3M，美國），硅橡膠重體（3M ESPE ImprintTM ⅡGarantTM Heavy Body；3M，美國），Kavo eXami CBCT 三維影像系統(tǒng)及Kavo eXam Vision 1.9 軟件（卡瓦盛邦，德國），RealGUIDE 5.0（3DIEMME Bioimaging Technologies，意大利），口腔種植機（NSK，日本）。

1.3 植入方法及分組

種植體植入手術，牙齦切開翻瓣，球鉆定位，擴孔鉆逐級備洞，植入方向與植入區(qū)牙槽骨長軸基本平行，確保唇側骨板完整并保留1.5 mm以上，均未植骨。術中均選用橫截面直徑為4.1 mm、長度為10 mm的Straumann骨水平圓柱狀種植體植入。待植入種植體3個月后，按牙冠修復時使用的基臺角度不同分為0°基臺組和25°基臺組，每組20例?；_安裝修復后需調合以確保前牙區(qū)無咬合創(chuàng)傷。

1.4 觀察指標

2組患者在安裝基臺后即刻（T0）、術后6個月（T1）、術后12 個月（T2）、術后18 個月（T3）時分別行CBCT 檢查。由同一名專業(yè)技師利用RealGUIDE 5.0測量軟件，將各病例術后即刻（T0）的牙槽骨CT 影像數據標記為白色輪廓線作為參照（圖1），與術后（T1、T2、T3）復查時的CT 影像數據重疊擬合生成測量圖（圖2）。測量圖定位均選擇在種植體長軸中心的截面。為觀察基臺修復后的種植體唇側牙槽骨改變情況，需對唇側牙槽骨板的厚度及高度進行測量［3］。在圖中種植體唇側邊緣長軸上分別選擇距離種植體頸部平臺下0.5 mm、2 mm 的2 個測量位點，以及唇側牙槽嵴頂處的1個測量位點作為測量唇側牙槽骨厚度和高度變化的觀測點，測量各觀測點對應位置處CT 影像（T1、T2、T3）和白色輪廓線（T0）間的距離值；每個觀測點測量3次后取平均值，即可得到基臺安裝后至該復查時間段內的種植體唇側牙槽骨板厚度變化值和牙槽嵴頂高度變化值。

圖1 T0時點的CT影像圖Fig 1 CT image at time T0

圖2 唇側牙槽骨厚度變化測量位點及牙槽嵴頂高度變化測量位點Fig 2 Measurement site of alveolar bone thickness and height change of alveolar crest

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件，對2 組各檢測時點的唇側牙槽骨板厚度和高度的改變量結果進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量數據以±s表示，組間差異通過自身對照研究和配對t檢驗分析比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

分別測量得出0°基臺組和25°基臺組病例術后T1、T2、T3時點時種植體的唇側牙槽骨板厚度變化值，以及牙槽嵴頂高度變化值，具體統(tǒng)計分析結果如下。

2.1 2組T1時點唇側牙槽骨厚度及高度變化

基臺安裝6 個月后唇側牙槽骨厚度及高度變化見圖3。如表1所示，在T1時點，0°基臺組和25°基臺組在種植體頸部0.5 mm 處的唇側牙槽骨厚度改變值、種植體頸部2 mm 處的唇側牙槽骨改變值及種植體唇側牙槽嵴頂骨高度改變值均無統(tǒng)計學差異。以上結果說明角度基臺修復后6 個月時，0°基臺組和25°基臺組的種植體唇側骨板厚度和高度無明顯變化。

圖3 T1時點唇側牙槽骨厚度及高度變化Fig 3 Changes of alveolar bone thickness and height at T1

表1 T1時點2組患者牙槽骨觀測點平均變化值的比較（±s，mm）Tab 1 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T1（±s，mm）

表1 T1時點2組患者牙槽骨觀測點平均變化值的比較（±s，mm）Tab 1 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T1（±s，mm）

Observation point 0°abutment group（N=20）25°abutment group（N=20）P value Change value of labial alveolar bone at 0.5 mm of implant neck 0.27±0.09 0.31±0.11 0.141 Change value of labial alveolar bone at 2 mm of implant neck 0.29±0.08 0.31±0.08 0.159 Changes in alveolar crest height on the labial side of implant 0.24±0.09 0.22±0.07 0.260

2.2 2組T2時點唇側牙槽骨厚度及高度變化

基臺安裝12 個月后唇側牙槽骨厚度及高度變化見圖4。如表2 所示，通過比較得出角度基臺修復后12 個月時，0°基臺組和25°基臺組在種植體頸部0.5 mm 處的唇側骨板改變值、種植體頸部2 mm 處的唇側骨板改變值及唇側牙槽嵴頂至種植體頸部的骨高度改變值均無統(tǒng)計學差異。以上結果說明角度基臺修復后12 個月時，0°基臺組和25°基臺組的種植體唇側骨板厚度和高度無明顯變化。

圖4 T2時點唇側牙槽骨厚度及高度變化Fig 4 Changes of alveolar bone thickness and height at T2

表2 T2時點2組患者牙槽骨各觀測點平均變化值的比較（±s，mm）Tab 2 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T2（±s，mm）

表2 T2時點2組患者牙槽骨各觀測點平均變化值的比較（±s，mm）Tab 2 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T2（±s，mm）

Observation point 0°abutment group（N=20）25°abutment group（N=20）P value Change value of labial alveolar bone at 0.5 mm of implant neck 0.45±0.17 0.43±0.15 0.358 Change value of labial alveolar bone at 2 mm of implant neck 0.43±0.13 0.44±0.14 0.412 Changes in alveolar crest height on the labial side of implant 0.39±0.12 0.38±0.16 0.392

2.3 2組T3時點唇側牙槽骨厚度及高度變化

基臺安裝18 個月后唇側牙槽骨厚度及高度變化見圖5。如表3 所示，通過比較得出角度基臺修復后18 個月時，0°基臺組和25°基臺組在種植體頸部0.5 mm 處的唇側骨板改變值、種植體頸部2 mm 處的唇側骨板改變值及唇側牙槽嵴頂至種植體頸部的骨高度改變值均無統(tǒng)計學差異。以上結果說明角度基臺修復后18 個月時，0°基臺組和25°基臺組的種植體唇側骨板厚度和高度無明顯變化。

圖5 T3時點唇側牙槽骨厚度及高度變化Fig 5 Changes of alveolar bone thickness and height at T3

表3 T3時點2組患者牙槽骨各觀測點平均變化值的比較（±s，mm）Tab 3 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T3（±s，mm）

表3 T3時點2組患者牙槽骨各觀測點平均變化值的比較（±s，mm）Tab 3 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T3（±s，mm）

Observation point 0°abutment group（N=20）25°abutment group（N=20）P value Change value of labial alveolar bone at 0.5 mm of implant neck 0.51±0.21 0.55±0.19 0.269 Change value of labial alveolar bone at 2 mm of implant neck 0.52±0.26 0.56±0.20 0.293 Changes in alveolar crest height on the labial side of implant 0.51±0.14 0.53±0.13 0.366

3 討論

上頜前牙區(qū)拔牙后牙槽骨組織向腭側方向吸收明顯，一期種植體植入時骨量不足的問題較多見；若進行骨增量手術，不僅會增加手術的復雜性，感染風險也相應增加［4］。傾斜植入種植體可避免外科手術植骨帶來的手術創(chuàng)傷，但由于種植位點不理想，二期修復時常需使用角度基臺。

角度基臺的應用改變了種植義齒的受力情況。目前不同種植系統(tǒng)配備的原裝角度基臺的最大角度各有差異，關于角度基臺的安全角度范圍也存在爭論。有學者［5］認為可以使用30°以上的角度基臺修復；也有學者［6］建議最大角度控制在25°，甚至最好在20°以內［7］。

CBCT 在種植牙手術前后的設計和檢查中應用廣泛［8］。有研究［9］表明CBCT 可以準確評價拔牙后即刻種植與延期種植術后1年種植體唇側骨量的變化，具有用于評價美學區(qū)種植效果的診斷價值。本研究使用CBCT 對安裝0°和25°基臺后不同時期的種植體唇側骨壁進行掃描獲取數據，結合影像處理軟件將各個時期的CT 影像重疊后測量牙槽骨的改變值。實驗結果表明，0°基臺組和25°基臺組修復后種植體唇側牙槽骨厚度和高度均存在持續(xù)性吸收，T1（6個月）、T2（12個月）和T3（18個月）時，0°基臺組和25°基臺組的種植體唇側骨板厚度和高度的平均改變量差異均無統(tǒng)計學意義。Eger等［10］對角度基臺與直基臺進行3年的隨訪對比研究發(fā)現，其種植體周圍軟組織的附著水平及探診深度差異無統(tǒng)計學意義。Sethi等［11］通過對不同角度基臺（角度范圍為0°～45°）種植體長達10年的觀察發(fā)現，其成功率為98.2%，認為角度的大小不影響種植成功率。封偉等［12］認為20°基臺與直基臺的種植義齒5 年存留率差異無統(tǒng)計學意義。劉世員［13］研究發(fā)現，不同角度基臺修復的種植義齒成功率均較高。本研究結果說明種植體基臺角度在25°以內時，基臺角度對種植體周圍骨組織的改變沒有顯著性影響，和既往研究結果相似。

有學者［14］采用三維有限元方法，通過對不同角度的種植體和基臺周圍的骨組織的應力進行分析，預測應力對骨組織的影響，估計種植體預后。認為隨著基臺角度的增加，種植體骨界面的應力、應變均增大，進而轉變?yōu)楦邠p害性的剪切力，直接導致骨喪失并影響骨再生能力。有研究［15］認為前牙區(qū)種植體和基臺角度＞20°時，應力明顯增加，前牙區(qū)應用直基臺種植體能承受的最大應力比25°基臺種植體高18%，角度基臺不應大于30°。有研究［16-18］提示角度基臺越大，局部應力越集中，種植體周圍骨質應力的集中會導致種植體周圍骨吸收，也增大了種植體頸部、基臺等部件機械并發(fā)癥風險。本研究通過對不同角度基臺種植體周圍骨組織的影像學檢查發(fā)現，0°基臺和25°基臺周圍骨吸收無明顯差別。該結果與以上的三維有限元研究結果有差異，可能因為大多數三維有限元研究是建立在對頜骨模型理想的假設基礎上，在理想情況下通過靜態(tài)模擬負載得出結果，與實際種植體周圍骨組織的情況存在一定差異。臨床上口腔內種植修復體受力情況復雜，且為動態(tài)受力，使用角度基臺進行修復的考驗可能更為復雜［19］。本研究通過CBCT 檢查已完成骨結合的種植體在安裝不同角度基臺后各時期種植體周圍牙槽骨的吸收情況，避免了因種植手術引起的牙槽骨吸收導致的誤差，同時也能更真實地反映上頜前牙區(qū)0°基臺和25°基臺在正常咀嚼力下對種植體周圍牙槽骨的影響。

綜上所述，采用CBCT 影像檢查可以量化分析種植體周圍牙槽骨的變化，研究顯示上頜前牙區(qū)種植修復選擇的基臺角度在25°以內時，基臺角度對牙槽骨的改變沒有顯著性影響，0°基臺和25°基臺均可應用于上頜前牙區(qū)缺失牙患者的種植義齒修復。

參·考·文·獻