何影浩 吳征杰 曾焰輝 李雪

對(duì)于涉及髖臼前柱的骨折，或骨盆前環(huán)恥骨上支的骨折，傳統(tǒng)的開放手術(shù)，創(chuàng)傷大、神經(jīng)血管風(fēng)險(xiǎn)大[1-4]。因此，針對(duì)這種損傷的髖臼前柱順行螺釘微創(chuàng)手術(shù)被越來越多地研究。然而傳統(tǒng)的髖臼前柱順行螺釘微創(chuàng)手術(shù)，X線拍攝次數(shù)多、耗時(shí)長、精準(zhǔn)度不高[5]。所以，醫(yī)生們便追求一種不僅微創(chuàng)，而且更精準(zhǔn)、放射量更少的方法。骨科機(jī)器人的出現(xiàn)，影響了這種傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)，為髖臼前柱順行螺釘微創(chuàng)手術(shù)帶來革命性的變化。本院從2017年開始利用中國第三代骨科手術(shù)機(jī)器人——天璣機(jī)器人，對(duì)46例患者進(jìn)行髖臼前柱順行螺釘置入，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2017年10月至2020年3月間，對(duì)在佛山市中醫(yī)院住院的46例患者，進(jìn)行髖臼順行前柱螺釘置入手術(shù)，最終置入髖臼前柱順行螺釘?shù)幕颊?5例54枚。其中男29例，女16例；年齡18～80歲，中位數(shù)為44歲。盆骨骨折35例，根據(jù)Tile分型：A2型1例，B2型19例，B3型3例，C1型6例，C3型6例。髖臼骨折12例，根據(jù)Judet-Letournal分型：前柱骨折3例，橫形+后壁骨折5例，T型骨折4例(其中2例伴后壁骨折)。合并其他損傷34例(包括顱腦、胸部、腹部、盆腔臟器、上下肢骨折、下肢神經(jīng)損傷)。本組患者手術(shù)均為佛山市中醫(yī)院骨七科同一團(tuán)隊(duì)完成。

2 方法

2.1 手術(shù)設(shè)備與器械

中國第三代天璣骨科手術(shù)機(jī)器人TiRobot 系統(tǒng)(北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司)，C臂機(jī)(德國西門子公司)，Φ7.3 mm空心釘及Φ6.5 mm空心釘。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

拍攝X線片，包括骨盆正、入口、出口位，髖臼髂骨斜位、閉孔斜位；CT掃描及四維重建。入院后保持大便通暢，術(shù)前晚及術(shù)前4 h各灌腸1次。術(shù)前留置尿管。術(shù)前予抗生素預(yù)防感染。

2.3 手術(shù)方法

采用全麻，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在健側(cè)髂前上棘后方1 cm處安裝患者示蹤器，組裝機(jī)器人示蹤器及標(biāo)尺，并將其機(jī)器人推至患側(cè)的適當(dāng)位置，開啟支地系統(tǒng)，將標(biāo)尺置于C臂機(jī)與患處之間，并拍攝骨盆入口位、閉孔出口位、骨盆正位。將圖像傳輸至電腦。在圖像上規(guī)劃螺釘?shù)穆窂健ｋ娔X操作機(jī)械臂按照指令進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并使套筒運(yùn)動(dòng)至皮膚附近。切開皮膚并分離皮下，將套筒插入至骨表面，沿通道鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擰入空心釘。拍攝圖片驗(yàn)證空心釘位置，沖洗、縫合。

2.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。單純微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后抗生素使用時(shí)間不超過24 h。聯(lián)合微創(chuàng)與開放手術(shù)，術(shù)后抗生素使用時(shí)間根據(jù)具體情況而定[6]。復(fù)查X線片及CT。以后約1個(gè)月復(fù)查1次X線片，至骨折愈合。視骨折類型及固定的穩(wěn)定程度，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

機(jī)器人輔助下進(jìn)行髖臼前柱順行螺釘固定手術(shù)的病例46例，其中1例置釘失敗，原因?yàn)椋簩?dǎo)針首次進(jìn)針時(shí)在骨面打滑，無法進(jìn)入預(yù)計(jì)位置，調(diào)整時(shí)總是進(jìn)入原針道，最終改為前環(huán)外固定支架，故最終有45例實(shí)施了機(jī)器人輔助下前柱順行螺釘置入手術(shù)。21例單純微創(chuàng)前柱順行螺釘置釘，24例微創(chuàng)置釘聯(lián)合骨盆髖臼其他部位開放手術(shù)?？偣仓萌肭爸樞新葆?4枚，螺釘置入的一般情況見表1。術(shù)后CT掃描，置釘滿意的為51枚，滿意率為94.4%。1枚螺釘切出，無神經(jīng)血管損傷，考慮穩(wěn)定性不足，延遲下地，順利愈合；1枚in-out-in；1枚未能完全擰入，無法起到加壓作用，延遲下地，亦順利愈合。術(shù)后傷口均一期愈合，無 1 例患者發(fā)生醫(yī)源性血管、神經(jīng)及臟器損傷，無螺釘松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，下肢活動(dòng)正常。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，平均(8.89±3.65)個(gè)月，所有患者術(shù)后 3～6個(gè)月內(nèi)骨折愈合，無復(fù)位丟失。末次隨訪 Majeed 功能評(píng)分平均(85.84±5.88)分。

表1 置釘?shù)囊话闱闆r(n=45)

3.2 典型病例

典型病例影像資料見圖1-圖3。

圖1 患者1，女，47歲，車禍傷，前柱骨折，行前柱螺釘固定(可見螺釘拉力作用明顯，術(shù)后骨折端分離減少)

圖2 患者2，女，36歲，高墜傷，骨盆骨折C1型(右側(cè)恥骨上支移位小，以前柱螺釘微創(chuàng)固定，切口約1 cm；左側(cè)恥骨上支移位大，以鋼板固定，切口約20 cm)

圖3 患者3，男，48歲，車禍傷，T型+后壁骨折，前柱無移位，先行微創(chuàng)前柱螺釘固定，再開放復(fù)位固定后柱后壁，使復(fù)雜的骨折得以單一入路完成

4 討論

4.1 髖臼前柱順行螺釘置入術(shù)的指征

骨盆骨折累及恥骨上支，或髖臼骨折累及前柱，骨折無移位，或有移位但可行閉合(或有限切開)復(fù)位，且復(fù)位后具備空心釘置入的骨性通道患者[7-8]；高齡[9-10]、肥胖[11]；髖臼骨折無法達(dá)到解剖復(fù)位或者切開手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于解剖復(fù)位獲利的情況[12]。

4.2 關(guān)于髖臼前柱螺釘生物力學(xué)與解剖學(xué)的分析

髖臼前柱螺釘內(nèi)固定在生物力學(xué)穩(wěn)定性上等同于鋼板內(nèi)固定[13]。陸愛清等[14]亦通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明，在髖臼橫形骨折中，后柱鋼板+前柱拉力螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度優(yōu)于后柱雙鋼板或前后柱鋼板的固定強(qiáng)度。

髖臼前柱螺釘?shù)摹鞍踩ǖ馈笔知M窄[15]，但仍可置入一枚Φ6.5 mm的螺釘[16]。筆者常規(guī)使用Φ6.5 mm或Φ7.3 mm的螺釘，暫時(shí)還沒發(fā)現(xiàn)因直徑過大而置釘失敗的。

4.3 天璣機(jī)器人的優(yōu)勢

雖然許多研究者對(duì)髖臼前柱螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)及方向進(jìn)行了研究[17]，但是各家數(shù)據(jù)不盡相同，描述的進(jìn)針點(diǎn)是一個(gè)范圍，并不是一個(gè)明確的點(diǎn)；而且每個(gè)病人的解剖結(jié)構(gòu)都是不同的，這是臨床操作時(shí)的一個(gè)不確定性因素。 研究得出的進(jìn)針點(diǎn)和方向的數(shù)據(jù)，是在標(biāo)本上研究的。但在置導(dǎo)針時(shí)，通過皮膚、皮膚至骨面的軟組織、再到骨面，來定位入針點(diǎn)和入針的方向，實(shí)際上比較困難。而運(yùn)用天璣機(jī)器人定位個(gè)體化，進(jìn)針點(diǎn)和方向明確，加上天璣機(jī)器人本身極小的誤差，因此置釘更有把握。

在天璣機(jī)器人引導(dǎo)下進(jìn)行髖臼前柱順行螺釘置入，能夠達(dá)到微創(chuàng)、精準(zhǔn)、放射量相對(duì)少的目的。本組病例每枚螺釘?shù)钠つw切口(1.17±0.30)cm，出血量為(12.96±3.57)mL，足見其微創(chuàng)。置釘滿意率為94.4%，說明比較精準(zhǔn)。而關(guān)于此組病例部分螺釘切出、未完全擰入的情況，并非機(jī)器人不精準(zhǔn)，而在于醫(yī)生的認(rèn)識(shí)與操作上。放射量相對(duì)較小，筆者每枚螺釘曝光僅次數(shù)為(15.15±3.57)次。而Crowl 等[18]報(bào)告使用透視輔助進(jìn)行經(jīng)皮置入 1枚前柱螺釘需要透視 62 次。

4.4 如何減少術(shù)中曝光次數(shù)

在機(jī)器人引導(dǎo)下，置釘?shù)臏?zhǔn)確度很高，然而有些病例曝光的次數(shù)并不少。曝光增加不是因?yàn)檎{(diào)整置釘，而在于不能順利獲取一張合格的圖像，導(dǎo)致曝光次數(shù)的增加。這里歸納幾點(diǎn)減少曝光的方法：1)與術(shù)前拍片的技師溝通，明確術(shù)前片拍攝時(shí)的角度，對(duì)術(shù)中拍攝的角度有參考價(jià)值。2)術(shù)中C臂機(jī)擺放的位置及角度需標(biāo)記及記錄，避免在獲取同一張影像時(shí)反復(fù)曝光。3)減少腸道內(nèi)容物對(duì)攝片清晰度的影響，盡量讓患者保持大便通暢，常規(guī)術(shù)前灌腸[19]。

4.5 置釘失敗的原因及對(duì)策

部分螺釘偏離原先規(guī)劃的軌道；部分螺釘按照規(guī)劃的軌道置入，但術(shù)后CT驗(yàn)證顯示螺釘置入不良。歸納置釘失敗的原因及對(duì)策如下：

1)機(jī)器人本身的誤差[20]，減少誤差還要從機(jī)器人本身系統(tǒng)的升級(jí)來解決。2)置導(dǎo)針時(shí)，因?yàn)榍爸葆斎脶旤c(diǎn)的骨面較傾斜，導(dǎo)針與骨面形成斜面較大，因此容易“打滑”。筆者在置導(dǎo)針時(shí)，讓導(dǎo)針在骨面保持原位高速轉(zhuǎn)動(dòng)一段時(shí)間，待進(jìn)針點(diǎn)穩(wěn)定后再讓導(dǎo)針向前走。3)部分螺釘按照規(guī)劃軌道置入，但術(shù)后卻證實(shí)螺釘位置不良。這說明醫(yī)生在規(guī)劃時(shí)已經(jīng)存在規(guī)劃軌道不良，這種情況與機(jī)器人本身無關(guān)，而是需要加強(qiáng)醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4.6 本研究的不足和展望

1)雖然天璣機(jī)器人在骨盆髖臼骨折的治療中展現(xiàn)出了其優(yōu)勢，但臨床應(yīng)用時(shí)間還比較短，在手術(shù)操作中的一些細(xì)節(jié)還在不斷地摸索中。2)本研究是回顧性研究，有許多對(duì)研究結(jié)果干擾的因素，希望日后能進(jìn)行前瞻性的研究。3)本研究納入的病例較少，希望在日后臨床中積累更多的病例，從而收獲更多的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)更多的問題，得到更加科學(xué)的數(shù)據(jù)。