鄭林福，李達(dá)周，鄭允平，許斌斌，陳俊果，王麗清，王蓉，張觀坡，文曉冬，王雯

[解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院） 消化內(nèi)科，福建 福州350025]

十二指腸黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）雖然發(fā)病率低，但部分十二指腸SMT 具有惡變潛能[1]。由于超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）可明確十二指腸部位病變的層次和邊界及其與十二指腸壁、膽總管和主胰管的關(guān)系，常被應(yīng)用于十二指腸病變的術(shù)前檢查[2]，EUS 包括環(huán)掃超聲、線陣型超聲內(nèi)鏡（longitudinal-endoscopic ultrasonography，L-EUS）及微探頭超聲內(nèi)鏡（mini-probe endoscopic ultrasonography，MPS）。國(guó)內(nèi)學(xué)者王紅建等[3]報(bào)道了MPS在十二指腸病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。目前，關(guān)于L-EUS 及MPS 在十二指腸降部?jī)?nèi)鏡可切除SMT 診斷中的比較研究較少，本研究旨在評(píng)估L-EUS 和MPS的術(shù)前診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2019年12月81 例在本院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡切除十二指腸降部SMT 患者的臨床資料，分為L(zhǎng)-EUS 組（在內(nèi)鏡治療前行L-EUS 檢查，n=40）和MPS 組（術(shù)前行MPS 檢查，n=41）。其中，男48 例，女33 例，年齡24～79 歲，平均（57.10±10.64） 歲，L-EUS 組病灶平均（12.68±4.20） mm，MPS 組病灶平均（11.32±4.64） mm，L-EUS 組 病灶＞10.0 mm 有25 例（62.5%），病灶≤10.0 mm 有15 例（37.5%），MPS 組病灶＞10.0 mm有21 例（51.2%），病灶≤10.0 mm 有20 例（48.8%），L-EUS 組病灶位于壺腹側(cè)14 例，非壺腹側(cè)26 例，MPS 組病灶位于壺腹側(cè)17 例，非壺腹側(cè)24 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 器械

電子胃鏡系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：Olympus，型號(hào)：CV-260SL 和EVIS290；生產(chǎn)廠家：PENTEX，型號(hào)：EPK-I5000），內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：Olympus，型號(hào)：EU-M2000），超聲微探頭（生產(chǎn)廠家：Olympus，型號(hào)：UM-2R，頻率：20 MHz），線陣式超聲胃鏡（生產(chǎn)廠家：PENTEX，型號(hào)：3630U，頻率：5～10 MHz），彩色超聲診斷儀HA500（型號(hào)：EZU-MT-29-S1）。

1.3 研究方法

所有十二指腸降部SMT 的EUS 檢查（L-EUS 或MPS）均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，對(duì)病變部位（壺腹側(cè)及非壺腹側(cè)，其中將十二指腸乳頭設(shè)為12點(diǎn)鐘方向，病變位置位于9點(diǎn)至3點(diǎn)順時(shí)針?lè)较虻臑閴馗箓?cè)，3點(diǎn)至9點(diǎn)順時(shí)針?lè)较虻臑榉菈馗箓?cè)）、病變大小、層次、回聲特點(diǎn)和周圍臟器及毗鄰關(guān)系等做出內(nèi)鏡診斷（1或2個(gè)內(nèi)鏡診斷），評(píng)估完成后，符合內(nèi)鏡適應(yīng)證的行內(nèi)鏡下治療，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將L-EUS 和MPS 的診斷結(jié)果與術(shù)后病理進(jìn)行比較，內(nèi)鏡醫(yī)生做出的1 或2 個(gè)超聲診斷中有1 個(gè)診斷與術(shù)后病理相符合的，視為診斷一致，統(tǒng)計(jì)兩種方法的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理情況

81 例患者的術(shù)后病理中，布氏腺囊腫18 例，EUS下病變位于黏膜下層，表現(xiàn)為無(wú)回聲；脂肪瘤16例，EUS下病變位于黏膜下層，表現(xiàn)為高回聲或偏高回聲；異位胰腺15 例，EUS 下病變位于黏膜下層或固有肌層，表現(xiàn)為中等回聲或低回聲；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤7例，EUS下病變位于黏膜肌層或黏膜下層，表現(xiàn)為低回聲；間質(zhì)瘤6 例，EUS 下病變位于固有肌層，表現(xiàn)為低回聲；脈管瘤4例，EUS下病變位于黏膜肌層或黏膜下層，表現(xiàn)為低回聲；黏膜慢性炎癥4 例，EUS下病變位于黏膜下層，表現(xiàn)為偏高或無(wú)回聲；十二指腸錯(cuò)構(gòu)瘤3例，EUS下病變位于黏膜下層，表現(xiàn)為低回聲；平滑肌瘤2 例，EUS 下病變位于黏膜肌層，表現(xiàn)為低回聲；血管瘤2例，EUS下病變位于黏膜下層，表現(xiàn)為偏高回聲；深在性囊性結(jié)腸炎2 例，EUS下病變位于黏膜下層，表現(xiàn)為偏高回聲，可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)；副節(jié)瘤2 例，EUS 下病變位于黏膜下層，表現(xiàn)為偏高回聲。

2.2 典型病例

白光下十二指腸降部壺腹側(cè)發(fā)現(xiàn)一SMT（附圖A），L-EUS 見(jiàn)該SMT 起源于黏膜下層，呈偏低回聲團(tuán)塊，大小約13.3 mm×6.1 mm，超聲診斷考慮為異位胰腺（附圖B），在牽引輔助下完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療（附圖C），完整切除病灶（附圖D），術(shù)后病理提示為異位胰腺（附圖E）。白光下十二指腸降部非壺腹側(cè)發(fā)現(xiàn)一SMT（附圖F），MPS 見(jiàn)該SMT 起源于黏膜下層，呈中等回聲團(tuán)塊，大小約11.7 mm×8.0 mm，超聲診斷考慮為異位胰腺（附圖G），遂行ESD 治療（附圖H），完整切除病灶（附圖I），術(shù)后病理提示為異位胰腺（附圖J）。

附圖 L-EUS與MPS的超聲診斷與病理結(jié)果Attached fig.Results of ultrasonic diagnosis and pathology of L-EUS and MPS

2.3 診斷符合率

L-EUS 組的診斷符合率為82.5%，MPS 組為61.0%，兩組診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048）；當(dāng)病變＞10.0 mm 時(shí)，L-EUS 組的診斷符合率高于MPS組（84.0%和47.6%，P=0.012）；當(dāng)病變≤10.0 mm 時(shí)，L-EUS 組的診斷符合率雖然高于MPS組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（80.0%和75.0%，P＞0.05）；不論病變位于壺腹側(cè)或非壺腹側(cè)，兩組診斷符合率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。L-EUS組及MPS組各有3和1例患者出現(xiàn)檢查后咽部疼痛，但癥狀輕，經(jīng)對(duì)癥治療后得到緩解，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超聲診斷過(guò)程中均未發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者診斷符合率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 %Table 2 Comparison of diagnostic coincidence rate and complication rate between the two groups %

3 討論

十二指腸SMT 的患病率低，且臨床癥狀不典型。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，越來(lái)越多的十二指腸SMT 被發(fā)現(xiàn)。盡管大多數(shù)SMT 是良性的，但是如間質(zhì)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等SMT具有惡變的風(fēng)險(xiǎn)[4]，有學(xué)者建議進(jìn)行切除[5]。但十二指腸腸腔狹小、管壁薄、血供豐富，特別是十二指腸降部與膽管和胰腺等重要臟器比鄰，該部位SMT 不管是采用外科手術(shù)還是內(nèi)鏡治療，并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較高[4，6-7]。因此，充分的術(shù)前評(píng)估對(duì)于臨床決策的制定尤為重要。EUS可以明確病變的大小、回聲、起源和邊緣，是術(shù)前診斷十二指腸SMT 的方法之一[8]。MPS 可直接通過(guò)胃鏡活檢孔道進(jìn)行病變部位的超聲掃描，操作方便，具有分辨率高和成像清晰等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于消化道疾病的診療中[9]。L-EUS 可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，對(duì)于胃底穹窿部等特殊部位的檢查比MPS 更具優(yōu)勢(shì)[10]。而關(guān)于L-EUS 和MPS 對(duì)十二指腸降部SMT 診斷的比較研究鮮有報(bào)道。

朱宏等[11]報(bào)道，EUS對(duì)十二指腸隆起性病變的診斷與病理診斷符合率為81.4%，本研究中，L-EUS組對(duì)于十二指腸降部SMT 診斷率與術(shù)后病理診斷的符合率為82.5%，高于MPS 組的61.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)于十二指腸降部SMT，L-EUS 比MPS 更具有診斷優(yōu)勢(shì)，其原因可能是：十二指腸部位不易儲(chǔ)水且有時(shí)候蠕動(dòng)較快，特別是降部皺襞多，近乳頭處病灶在直視鏡下暴露困難，導(dǎo)致MPS有時(shí)無(wú)法獲得較為滿意的超聲圖像，從而影響診斷率，而L-EUS 為斜視鏡，在降部有少許介質(zhì)的情況下依然有抓獲圖像的能力。另有研究[3]報(bào)道，MPS對(duì)十二指腸息肉樣病變及SMT 的診斷符合率為78.38%，高于本研究的結(jié)果，可能是因?yàn)镋US 對(duì)于腺瘤的診斷率高于SMT，但本研究只納入了十二指腸降部SMT病變，所以本研究診斷符合率相對(duì)較低。

既往有研究[10]表明，對(duì)于＜10.0 mm 的胃SMT，MPS診斷率高于L-EUS，而對(duì)于＞10.0 mm的胃SMT，L-EUS則具有更高的診斷率。本研究中，當(dāng)十二指腸降部SMT 的病變＞10.0 mm 時(shí)，L-EUS 組的診斷符合率高于MPS組（84.0%和47.6%，P=0.012），但當(dāng)病變≤10.0 mm 時(shí)，雖然L-EUS 組的診斷符合率稍高于MPS組（80.0%和75.0%），但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為，由于MPS不能探測(cè)較大SMT（病變＞10.0 mm）的病變?nèi)?，使得診斷符合率下降，而L-EUS能良好地顯示病變?nèi)玻冢?0.0 mm病變中更具優(yōu)勢(shì)。

有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，壺腹側(cè)與非壺腹側(cè)病變的生物學(xué)行為不同，壺腹側(cè)病變具有更高的惡變可能，如壺腹側(cè)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤侵襲性高于非壺腹側(cè)，且L-EUS對(duì)于壺腹側(cè)病變的視野暴露更佳。本研究進(jìn)一步比較了L-EUS 和MPS 對(duì)于壺腹側(cè)和非壺腹側(cè)SMT 的診斷符合率，結(jié)果顯示，不論病變位于壺腹側(cè)或非壺腹側(cè)，兩組診斷符合率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量太小有關(guān)，后續(xù)需更大樣本量做進(jìn)一步的比較分析。本研究中，L-EUS組及MPS 組發(fā)生檢查后咽部疼痛的比例分別為7.5%（3/40）和2.4%（1/41），但癥狀輕，經(jīng)對(duì)癥治療后均得到緩解，且未發(fā)生穿孔和出血等不良事件，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，L-EUS 對(duì)于十二指腸降部SMT 的診斷符合率高于MPS，特別是當(dāng)病變＞10.0 mm 時(shí)，L-EUS的診斷效能更佳。但本文為回顧性單中心小樣本研究，未來(lái)需更大樣本量、多中心和前瞻性的研究進(jìn)一步佐證。