葛行新 張 姚 魏 東 李 華 王云清 房明亮 曹貞國(guó) 劉加元

(徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院—徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院，江蘇 徐州 221006)

隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，高能量交通事故發(fā)生的不斷增加，高空作業(yè)事故發(fā)生不斷增加。胸腰段為后突的胸椎和前突的腰椎移行部位，特殊的受傷機(jī)制及解剖特點(diǎn)決定該部位容易發(fā)生骨折，臨床上常見骨折部位為T11-L2[1]。研究顯示胸腰椎骨折占脊柱骨折的87.34%[2]，對(duì)于相對(duì)年輕的胸腰椎骨折患者，目前多主張手術(shù)治療，后路椎弓根螺釘復(fù)位固定是目前經(jīng)典的手術(shù)方式，取得很好的臨床效果。目前手術(shù)入路有傳統(tǒng)的剝離椎旁肌顯露椎板關(guān)節(jié)突置釘固定法及椎旁肌間隙入路(Wiltse入路)置釘固定法，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的主要方法，傳統(tǒng)術(shù)式為椎旁肌肉剝離廣泛，該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，易造成椎旁肌失神經(jīng)支配萎縮和缺血性萎縮，從而導(dǎo)致術(shù)后背部僵硬和慢性疼痛[3]。筆者收集2017年6月-2019年6月治療的37例不伴有神經(jīng)癥狀不需要進(jìn)行椎管減壓的單節(jié)段胸腰椎骨折患者，分別采用2種不同的手術(shù)入路固定方式，隨訪觀察對(duì)比并總結(jié)2種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2017年6月-2019年6月手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡男性65歲以下、女性60歲以下，需要椎弓根螺釘固定的胸腰椎骨折；(2)單節(jié)段胸腰椎骨折；(3)椎管內(nèi)骨塊占位<1/3，而且不伴有神經(jīng)癥狀，不需要進(jìn)行椎管減壓的胸腰椎骨折；(4)術(shù)后患者均得到隨訪的患者；(5)術(shù)前TLICS評(píng)分達(dá)到4-5分。符合條件的患者37例，其中采用椎旁肌間隙入路單側(cè)傷椎置釘?shù)挠^察組19例，其中男性患者12例，女性患者7例，年齡30-60歲，平均(45.2±3.2)歲。采用傳統(tǒng)后正中入路剝離椎旁肌跨傷椎4釘固定的對(duì)照組18例，其中男性11例，女性7例，年齡30-62歲，平均(46.3±2.4)歲。2組患者術(shù)前一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法：所有患者均采用氣管插管全麻下手術(shù)，患者麻醉成功后取俯臥位，U型墊使腹部懸空，術(shù)前采用C型臂透視胸腰椎骨折椎體并做體表標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾后開始手術(shù)。(1)Wiltse入路(觀察組)：根據(jù)術(shù)前C型臂透視定位的患椎及臨近患椎的椎弓根體表投影處，傷口略長(zhǎng)于臨近患椎的椎弓根之間距離，切開皮膚皮下組織，顯露棘上韌帶，沿胸腰筋膜表面向兩側(cè)剝離皮下脂肪層，注意保護(hù)深筋膜完整，向兩側(cè)剝離約3cm，沿棘突旁1.5-2.0cm處切開胸腰筋膜，使用血管鉗沿多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊及腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支。采用橫突中線與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)定位方法，開口、鉆孔、探查、透視定位、攻絲后植入6.5*45單向椎弓根螺釘，選取一側(cè)傷椎橫突上緣下與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)，較傳統(tǒng)進(jìn)針方向稍頭傾20°左右鉆孔、探查、透視定位后擰入6.0*35萬向椎弓根螺釘，使傷椎椎弓根螺釘盡量避免通過傷椎上半椎體。最大限度確保傷椎椎弓根螺釘?shù)膹?qiáng)度。安裝預(yù)彎的連接棒，撐開復(fù)位固定。C型臂再次透視觀察內(nèi)固定位置及傷椎高度復(fù)位情況。復(fù)位滿意，大量生理鹽水沖洗傷口后電凝止血，逐層關(guān)閉傷口，傷口內(nèi)不放置引流。(2)傳統(tǒng)后入路(對(duì)照組):傷椎的定位及切口長(zhǎng)度選擇同Wiltse入路，切開皮膚皮下組織，顯露棘上韌帶，沿胸腰段棘上韌帶兩側(cè)邊緣處切開，沿骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌并向兩側(cè)分離，顯露傷椎及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊及腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支。傷椎臨近椎體采用橫突中線與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)定位方法，開口、鉆孔、探查、透視定位、攻絲后植入6.5*45單向椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎的連接棒，撐開復(fù)位固定。C型臂再次透視觀察內(nèi)固定位置及傷椎高度復(fù)位情況。復(fù)位滿意，大量生理鹽水沖洗傷口后電凝止血，傷口內(nèi)放置引流管1根接負(fù)壓吸引，逐層關(guān)閉傷口。

3 術(shù)后處理:2組患者術(shù)后處理基本相同，經(jīng)Wiltse入路組患者，沿多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙顯露，術(shù)中未見明確出血點(diǎn)，術(shù)后不放引流，傳統(tǒng)后入路患者術(shù)中剝離肌肉，棘突鉆孔后一側(cè)放置引流管接負(fù)壓吸引，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)予以拔除引流管，2組患者均予以常規(guī)應(yīng)用單一抗生素2-3天，預(yù)防傷口感染，術(shù)后麻醉恢復(fù)后均指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢直腿抬高訓(xùn)練，傷口12天拆線后指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練，建議患者臥床2個(gè)月，2個(gè)月后帶胸腰夾板護(hù)具保護(hù)下逐漸進(jìn)行離床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月定期來院復(fù)診。

4 療效評(píng)價(jià)：比較2組患者手術(shù)時(shí)間；由于Wiltse入路患者術(shù)后未放置引流，故比較2組患者圍術(shù)期失血量；對(duì)比2組患者術(shù)前術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)；測(cè)量比較2組患者術(shù)前術(shù)后的傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度/傷椎臨椎前緣平均高度×100%)。

6 結(jié)果:共有37例患者納入研究，其中男性23例，女性14例，平均45.6歲，隨訪時(shí)間6-12個(gè)月，所有患者均采取開放手術(shù)。

6.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比：2組患者切口長(zhǎng)度、無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者切口均1期愈合，未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷及術(shù)后感染情況，對(duì)照組出現(xiàn)2例椎弓根斷裂現(xiàn)象，對(duì)照組剝離肌肉術(shù)后放置引流，觀察組患者術(shù)中沿肌間隙入路，未見出血點(diǎn)，術(shù)后未放置引流，故統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期失血量，2組患者圍術(shù)期出血量比較具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

6.2 2組血清肌酸激酶水平對(duì)比：術(shù)后第1天及第7天2組患者的血清肌酸激酶水平對(duì)比，術(shù)后第1天對(duì)照組>觀察組，2組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后第7天2組血清肌酸激酶水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組肌酸激酶水平對(duì)比

6.3 2組VAS評(píng)分對(duì)比：2組患者術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

6.4 2組術(shù)后椎體高度恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比。2組患者術(shù)后傷椎前緣高度比、傷椎后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，6個(gè)月時(shí)椎體高度丟失對(duì)照組較觀察組明顯(P<0.05)。見表4、表5。

表4 2組傷椎椎體前緣高度參數(shù)對(duì)比

表5 2組傷椎后凸Cobb角對(duì)比

6.5 典型病例：見圖1-圖7。

圖1 患者，男，32歲，高處墜落傷腰1骨折，術(shù)前X-ray 提示L1爆裂骨折

圖2 術(shù)前MR 提示L1新鮮爆裂骨折，椎體后緣向椎管凸出

圖3 術(shù)中采用Wiltse入路(多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路置釘)，術(shù)中出血很少

圖4 術(shù)后間斷縫合傷口，無需放置引流

圖5 術(shù)中采用兩端固定釘，傷椎萬向螺釘固定，側(cè)位片顯示骨折復(fù)位良好

圖6 術(shù)中正位顯示螺釘位置良好，椎體高度恢復(fù)良好

圖7 術(shù)后半年顯示骨折愈合好，傷椎高度保持良好

討 論

胸腰骨折是骨科常見病多發(fā)病，在臨床治療方案中，通常采用傳統(tǒng)的剝離椎旁肌顯露椎板及關(guān)節(jié)突手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的持續(xù)進(jìn)步，經(jīng)Wiltse入路(多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙)結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效更加顯著，該手術(shù)入路的靈魂在于將椎旁肌間正常的生理間隙準(zhǔn)確找到，并在此入路下進(jìn)行手術(shù)操作，以最大可能減少手術(shù)過程中對(duì)椎旁肌的干擾，Wiltse等[4]于1968年改進(jìn)了Watkins提出的的手術(shù)入路，提出了多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路方法。Vialle等[5]經(jīng)過對(duì)50具尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的間隙位置比較固定，容易定位，此間隙內(nèi)有小動(dòng)脈及小靜脈穿出，可以作為定位的解剖標(biāo)志，手術(shù)中進(jìn)行鈍性分離，可以有效的避免損傷這些血管，可以作為不需要椎管減壓的經(jīng)椎弓根置釘入路[5]。經(jīng)椎旁肌間隙入路是近年來逐步興起的胸腰椎骨折手術(shù)入路，以多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的肌間隙作為手術(shù)操作的入路，能避免手術(shù)操作對(duì)椎旁肌肉的廣泛剝離、損傷和破壞，有利于術(shù)后恢復(fù)[6-7]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)入路患者圍術(shù)期出血量，術(shù)后1、3天的肌酸激酶水平明顯高于Wiltse入路的觀察組，術(shù)后3個(gè)月及半年患者腰背部疼痛(VAS評(píng)分)傳統(tǒng)入路的對(duì)照組明顯高于Wiltse入路的觀察組，原因分析:(1)Wiltse人路是從多裂肌和最長(zhǎng)肌的生理間隙進(jìn)入直接達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，術(shù)中避免了傳統(tǒng)入路需要?jiǎng)冸x肌肉組織，術(shù)后肌間隙不形成疤痕組織，最大限度保留椎旁肌的生理功能。(2)Wiltse人路保留了多裂肌在棘突和椎板的腱性止點(diǎn)，維持了椎旁肌的生理特性，Wiltse入路切開胸腰筋膜后鈍性分離多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙，其間內(nèi)的小動(dòng)脈和小靜脈完全可以避免損傷，因而可以有效地減少出血。Wiltse入路患者術(shù)后未見明顯的出血點(diǎn)，術(shù)中出血明顯少于傳統(tǒng)入路患者，術(shù)后未進(jìn)行常規(guī)引流。(3)經(jīng)Wiltse入路手術(shù)的患者，由于手術(shù)入路不僅不切斷肌肉，對(duì)肌肉組織損傷干擾非常小，而且對(duì)椎旁肌等其他后方肌肉群的起止點(diǎn)沒有破壞性，因此，術(shù)后疤痕組織非常小，可以將椎旁肌等軟組織的生理功能保留的很好。

臨床上胸腰椎爆裂骨折通常多為椎體上終板破裂，椎弓根完整時(shí)，可通過經(jīng)椎弓根對(duì)上終板進(jìn)行直接撬撥復(fù)位[8-9]，本研究觀察組傷椎置釘要求進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根外上緣(椎弓根投影的11點(diǎn)或者1點(diǎn)處)，盡可能頭傾使用較細(xì)小的萬向椎弓根螺釘(5.5*35)，有效地避免了椎弓根螺釘經(jīng)過傷椎骨折處，減少對(duì)骨折的干擾，對(duì)于嚴(yán)重的椎體骨折可保留對(duì)側(cè)椎弓根行椎體內(nèi)植骨。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎組在傷椎的高度恢復(fù)，術(shù)后椎體高度丟失方面優(yōu)于跨傷椎置釘組，且經(jīng)傷椎置釘組未出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂現(xiàn)象，在復(fù)位過程中，預(yù)彎的連接棒經(jīng)傷椎椎弓根螺釘向前頂推傷椎，同時(shí)兩端行單向椎弓根螺釘固定，撐開復(fù)位椎體后緣，角度復(fù)位椎體前緣，進(jìn)而達(dá)到傷椎完美復(fù)位的目的。本研究中觀察組患者采取單枚相對(duì)細(xì)小的椎弓根螺釘，螺釘通過椎弓根即可，而且角度明顯頭傾，置釘時(shí)嚴(yán)格術(shù)中透視，采用鈍頭攻椎開路，有效地避免損傷椎弓根下壁，有效地避免了對(duì)出口神經(jīng)根的干擾、損傷。而且也有效地避免了傷椎椎弓根螺釘過長(zhǎng)而導(dǎo)致復(fù)位過程中對(duì)傷椎前部骨塊的過度向前推移而損傷椎前組織，也有效地避免了對(duì)椎弓根螺釘通過骨折線而影響骨折的愈合，因此，我們采用的經(jīng)傷椎椎弓根置椎弓根螺釘?shù)姆椒ㄊ前踩行У?。Knop等[10]認(rèn)為經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨并防止內(nèi)固定失敗和椎體高度丟失，主要由于經(jīng)傷椎椎弓根植骨量有限且不確定。我們認(rèn)為對(duì)于壓縮不嚴(yán)重的傷椎可以不用經(jīng)椎弓根植骨，這樣可有效避免加重傷椎的損傷，減少出血量，減少對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊的損傷，有效地減少了創(chuàng)傷和出血，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)于壓縮嚴(yán)重的椎體可通過傷椎椎弓根植骨，將來可采用可變角度的植骨套管增加傷椎的植骨量。周躍[11]等認(rèn)為，生物力學(xué)研究表明4釘萬向釘跨傷椎固定較單向4釘跨傷椎固定在脊柱前屈后伸運(yùn)動(dòng)上的生物力學(xué)強(qiáng)度較弱，并且臨床證實(shí)對(duì)胸腰椎骨折行跨傷椎萬向椎弓根螺釘固定術(shù)后存在傷椎前緣高度矯正丟失嚴(yán)重的問題[12]。近年來，很多學(xué)者指出附加傷椎固定較傳統(tǒng)4釘固定具有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，應(yīng)用效果滿意[13-14]。目前大多研究集中于6釘固定，而采用兩端單向螺釘附加單側(cè)傷椎萬向螺釘?shù)难芯枯^少，為此，筆者將Wiltse入路結(jié)合兩端單向螺釘加單側(cè)傷椎萬向螺釘固定方法進(jìn)行了臨床療效分析。本研究結(jié)果證實(shí)，單向4釘附加傷椎萬向螺釘固定可明顯減少椎體高度的丟失及術(shù)后斷釘?shù)陌l(fā)生。其原因可能主要有以下幾點(diǎn)：(1)傳統(tǒng)4釘固定加大了跨傷椎固定術(shù)的平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)，生物力學(xué)明顯降低。(2)傷椎附加螺釘形成三平面效應(yīng)，傷椎萬向螺釘可以和預(yù)彎的連接棒緊密結(jié)合，增加了固定的穩(wěn)定性，減少后凸形成。(3)預(yù)彎的連接棒以傷椎椎弓根螺釘作為頂點(diǎn)將傷椎向前頂退，起到輔助復(fù)位的作用。(4)傷椎上置釘為復(fù)位提供一個(gè)支點(diǎn)，復(fù)位效果更佳，且減少了每個(gè)螺釘所承受的應(yīng)力大小，相應(yīng)增加了內(nèi)固定系統(tǒng)的載荷能力和脊柱的穩(wěn)定性，大大減少了傷椎高度及Cobb 角的丟失[15]，附加傷椎的螺釘有效地支撐了原跨傷椎固定連接棒的剛性，減少兩固定點(diǎn)的距離，增加連接的剛度，減少連接棒的可變形度，有效地減少了連接棒地因?yàn)榭勺冃味鴮?dǎo)致的椎體高度丟失。(5)有效分擔(dān)了兩端椎弓根螺釘?shù)氖芰?，減少了因應(yīng)力集中而出現(xiàn)的斷釘斷棒的風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見，采用Wiltse入路結(jié)合傷椎置入萬向螺釘治療胸腰推骨折，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，熟悉該入路后可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)快，能有效促進(jìn)患者早期康復(fù)并縮短他們的住院時(shí)間。采用經(jīng)傷椎置釘技術(shù)，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘?shù)捻斖谱饔么蟠笥欣诩怪笭蠲娴膹?fù)位，脊柱矢狀面的復(fù)位可掌開并復(fù)位椎體前緣骨折部位的高度，有效減少4釘導(dǎo)致的平行四邊形效應(yīng)，將壓力分散分布，通過椎體復(fù)位，將椎管內(nèi)的壓力減少并加固傷椎，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，從而減少治療時(shí)間。綜上，經(jīng)Wiltse人路結(jié)合單側(cè)傷椎置萬向椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折臨床療效顯著，值得推廣。