張瑛，鄒曉清，鐘勇

萍鄉(xiāng)市安源區(qū)婦幼保健院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科處理難產(chǎn)、防治各種并發(fā)癥繼而優(yōu)化母嬰結(jié)局的重要手段。由于具有一定創(chuàng)傷性，術(shù)后?？沙霈F(xiàn)劇烈疼痛，影響泌乳及切口愈合［1］。因此，及時(shí)予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施尤為重要。納布啡為新型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，可完全激動(dòng)κ 受體，同時(shí)部分拮抗μ 受體，對(duì)內(nèi)臟痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果［2］。本研究通過研究納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）患者中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，明確其應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床鎮(zhèn)痛藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2020 年3 月于萍鄉(xiāng)市安源區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)的401 例產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。布托啡諾組產(chǎn)婦200 例，年齡（28.86±3.54）歲，年齡范圍23～37 歲；孕周（39.05±0.68）周，孕周范圍37～40 周；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［3］：Ⅰ級(jí)94 例，Ⅱ級(jí)106 例。納布啡組產(chǎn)婦201 例，年齡（29.03±3.70）歲，年齡范圍22～39 歲；孕周（39.01±0.64）周，孕周范圍37～40 周；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)98 例，Ⅱ級(jí)103 例。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦及家屬自愿簽署知情同意書；②具有醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征；③均為單胎、足月妊娠初產(chǎn)婦；④凝血功能無異常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有局麻藥過敏史及阿片類藥物濫用史；②妊娠高血壓疾病患者；③嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；④精神疾病、溝通障礙者；⑤有腹腔手術(shù)史者。

1.3 治療方法

1.3.1 布托啡諾組 兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)畢后連接PCIA 泵。藥物配方為：1 mg/mL 酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）、10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173343，規(guī)格：5 mL∶5 mg）。

1.3.2 納布啡組 PCIA 藥物配方為：0.2 mg/kg 鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg）、10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［4］：比較兩組術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）VAS 評(píng)分，共計(jì)10 分，分值越高則疼痛越劇烈。（2）Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分［5］：比較兩組T1、T2、T3、T4時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，共計(jì)6 分，其中5～6 分為鎮(zhèn)靜過度，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，<2 分為鎮(zhèn)靜不足。（3）比較兩組泌乳始動(dòng)時(shí)間。（4）不良反應(yīng)：觀察并比較兩組惡心嘔吐、煩躁焦慮、嗜睡、頭暈頭痛發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較

納布啡組T1～T4時(shí)VAS 評(píng)分低于布托啡諾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分對(duì)比（分，）

2.2 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組T1～T4時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（分，）

2.3 兩組泌乳始動(dòng)時(shí)間比較

納布啡組泌乳始動(dòng)時(shí)間為（27.08±3.91）h，布托啡諾組為（26.95±3.84）h，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.336，P=0.737）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

納布啡組不良反應(yīng)發(fā)生率較布托啡諾組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［例（%）］

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷可激活機(jī)體傷害性感受器，致使中樞和外周敏化，造成痛閾值降低，從而引發(fā)痛覺過敏［6］。對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，除了切口痛外，術(shù)后為促進(jìn)子宮復(fù)舊、減少產(chǎn)后出血而大劑量使用的縮宮素，亦可造成局部組織缺血缺氧，促使白三烯、5-羥色胺、緩激肽等致痛物質(zhì)大量釋放，從而引發(fā)宮縮痛，影響產(chǎn)婦正常生理活動(dòng)［7］。因此，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施尤為重要。

PCIA 是剖宮產(chǎn)術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛配方以阿片類藥物為核心?，F(xiàn)階段，已知的阿片類受體包括κ、μ、δ、σ 等類型。其中，κ 受體多分布于脊髓，激動(dòng)后可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，調(diào)節(jié)緊張、焦慮等情緒反應(yīng)，且呼吸抑制作用較弱。μ 受體多分布于大腦皮層，激動(dòng)后可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及呼吸抑制作用，同時(shí)誘發(fā)欣快感及身體依賴，具有與κ 受體不相交叉的成癮及耐受性。本研究顯示，納布啡組T1～T4時(shí)VAS 評(píng)分低于布托啡諾組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組T1～T4時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組泌乳始動(dòng)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；納布啡組不良反應(yīng)發(fā)生率較布托啡諾組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛患者中的鎮(zhèn)痛效果較好，鎮(zhèn)靜效果與布托啡諾相當(dāng)，對(duì)產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間影響較小，且安全性較好。分析其原因：布托啡諾主要作用于κ 受體，可有效減輕癌癥疼痛、內(nèi)臟痛以及術(shù)后疼痛，促進(jìn)切口愈合及乳汁分泌。其1～2 mg 的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)于50～100 μg 的芬太尼，靜脈或肌內(nèi)注射5～10 min 即可起效［8］。但臨床使用表明，該藥在減輕疼痛的同時(shí)，亦可引發(fā)嗜睡、口干、惡心嘔吐等不良反應(yīng)［9］。納布啡為κ 受體激動(dòng)/μ 受體部分拮抗劑，可在充分激動(dòng)κ 受體的同時(shí)，對(duì)μ 受體產(chǎn)生拮抗作用，有效避免μ 受體依賴，降低藥物依賴性，避免濫用現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)松弛胃腸道平滑肌，降低頭暈頭痛、惡心嘔吐等發(fā)生概率［10］。此外，該藥對(duì)σ 受體作用較小，利于避免煩躁焦慮感的產(chǎn)生，同時(shí)能調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性，抑制血清兒茶酚胺的分泌，繼而減輕藥物對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后哺乳的影響，減少不良事件發(fā)生［11］。由于宮縮痛屬于內(nèi)臟痛，而κ 受體的激活對(duì)減輕內(nèi)臟痛具有獨(dú)特的療效。納布啡可對(duì)κ 受體完全激動(dòng)，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)［12］。在脊髓內(nèi)，κ 受體濃度較高，使得納布啡可在該部位達(dá)到較高濃度，從而發(fā)揮脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛。

綜上所述，納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛患者中的鎮(zhèn)痛效果較好，鎮(zhèn)靜效果與布托啡諾相當(dāng)，對(duì)產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間影響較小，且安全性較好，值得推廣使用。