陸禮柏　汪偉　陳鵬宇　汪建初

【關鍵詞】?肝外傷;分級;腹腔鏡手術

中圖分類號：R657.3???文獻標志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.015

現(xiàn)階段肝外傷多由交通事故引起，且多發(fā)生于年輕男性[1]。肝臟管道結構豐富，損傷后易引起出血、膽漏，嚴重的損傷會出現(xiàn)生理功能紊亂而導致休克、酸中毒、全身炎癥反應等并發(fā)癥，如不及時處理將危及生命[2]。隨著醫(yī)學影像技術的進步，比如CT分辨率的提高[3]，床旁彩超可為不宜搬動的患者完成初步檢查，很多腹部臟器損傷患者入院后可基本明確診斷;而增強CT掃描可以準確識別和定位損傷的血管，為患者選擇更加合適的治療方案[4]。目前微創(chuàng)外科技術不斷發(fā)展，腹腔鏡和介入技術近年來在肝外傷診治中的作用越來越受到重視，這些技術的應用，可能會改變肝外傷治療方案。本文對腹腔鏡在肝外傷診治中的作用、手術方式、發(fā)展與展望等方面進行闡述。

1?肝外傷的分級分類進展

根據肝外傷分級情況使用個體化治療方案，對患者預后有重要作用。有研究認為Ⅰ～Ⅲ級肝損傷用腹腔鏡進行治療是安全可行的，而Ⅳ、Ⅴ級因損傷較重常需中轉開腹[5]。肝外傷分級常用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）提出的分類方法，按撕裂長度和深度、血腫范圍將肝外傷分為六級，2018年改為五級，AAST分級與鈍性肝損傷的嚴重程度有關[6]。世界急診外科學會（WSES）[7]對肝外傷也做了分類，將解剖因素及血流動力學等生理變化納入，將肝外傷分為輕（AASTⅠ～Ⅱ血流動力學穩(wěn)定）、中（AASTⅢ血流動力學穩(wěn)定）、重（AASTⅣ～Ⅴ血流動力學穩(wěn)定或Ⅰ～Ⅵ血流動力學不穩(wěn)定）三級。通常血流動力學不穩(wěn)定或腹腔出血達1000 mL以上應考慮手術[8]。除了以上分類，還有根據損傷部位、作用力方向及機制劃分損傷類型，結合病史及影像學資料將肝外傷分為A型和B型，A型常常由來自正前方的作用力，累及肝臟Ⅱ～Ⅳ段，B型作用力方向復雜，常累及Ⅴ～Ⅷ段，A型損傷后血流動力學多不穩(wěn)定，常需要急診手術;B型可能自愈，排除其他需要手術的因素傾向保守[9]。目前尚無相關研究來評價各種方法的優(yōu)劣，隨著腹腔鏡在腹部外傷的發(fā)展，相信未來會有一套適合腹腔鏡手術的肝外傷分級標準。

2?腹腔鏡作為診斷工具

腹腔鏡作為診斷工具較早用于腹部外傷，對于診斷不明確的病例，當腹部體征明顯或者經觀察24～48小時后病情不穩(wěn)定的，應該接受腹腔鏡探查，明確損傷部位及嚴重程度[10]。腹腔鏡視野清晰，有放大作用，可幫助尋找器官上較小的損傷，一項納入318名腹部穿透性損傷患者的回顧研究表明診斷性腹腔鏡探查敏感性100%，特異性60.9%，其中包括13名肝外傷患者[11]。而腹腔鏡用于閉合性腹部損傷仍存在爭議，支持該方法的專家們認為血流動力學穩(wěn)定的情況下，在腹腔鏡下由操作經驗豐富的醫(yī)生對肝外傷探查是安全可行的，可協(xié)助明確診斷，并同時進行治療，避免開腹手術[12]。腹腔鏡探查順序和開腹一樣，先探查實質性器官，后空腔臟器。結合影像資料，按預定手術步驟進行系統(tǒng)的腹部探查，可安全、準確識別損傷器官而減少漏診率[13]。

3?腹腔鏡作為治療工具

目前只有少部分醫(yī)生用腹腔鏡治療肝外傷，國內外文獻報道有限。腹腔鏡治療肝外傷首先要求血流動力學穩(wěn)定或經補液后血壓大于90 mmHg，LIN等[14]回顧分析265位血流動力學穩(wěn)定的腹部閉合性外傷患者，其中肝外傷57例，成功率為92.0%。在救治過程中，專業(yè)團隊和先進設備很重要，專業(yè)團隊不僅技術精湛，而且能快速識別并處理手術過程中出現(xiàn)的危險情況，如術中持續(xù)出血、損傷復雜等，當病情惡化時常需中轉開腹[15]。遇到多器官損傷時手術難度增高[16]，需要專業(yè)團隊的經驗和技術來化解。在血流動力學穩(wěn)定及專業(yè)團隊的努力下，腹腔鏡作為微創(chuàng)技術，可以減少患者二次損傷，有關研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療比剖腹探查術中出血量更少，術后傷口感染等并發(fā)癥更少[17～18]，這些優(yōu)勢使患者術后能早期起床活動，早期活動又可以促進腸蠕動而減少因腸粘連引起梗阻，使住院時間和住院費用都減少[19]。

3.1?腹腔鏡下射頻或雙極電凝?利用高頻電流凝固小血管止血，即電熱作用使血液凝結、碳化，使脈管閉合[20]。現(xiàn)常用的電灼器有高頻電刀、氬氣電刀。該方法操作簡單，在腹腔鏡直視下對創(chuàng)面進行電凝。BALL等[21]研究發(fā)現(xiàn)對平均創(chuàng)傷嚴重程度評分等于31分的患者使用雙極電凝止血成功率為97%（35/36）。黃睿等人[22]也證實腹腔鏡聯(lián)合微波治療閉合性肝損傷相對開腹手術止血效果好且創(chuàng)傷小、康復快及住院時間短。但需選擇合適的患者，一般選擇Ⅲ級以下閉合性肝破裂傷，并且排除肝頂部或后部的損傷、其他腹部臟器損傷[23]。也有報道肝活檢術后因嚴重肝出血緊急行腹腔鏡下射頻消融，成功止血且無并發(fā)癥[24]。但使用該技術時需選擇合適的器械及能量平臺以減少肝組織的損傷[25]。

3.2?腹腔鏡肝包膜下血腫切開引流?對于外傷引起肝包膜下血腫的患者，如果包膜下血腫過大，在有限的空間內會壓迫周圍組織，如膈肌抬高會引起呼吸困難，壓迫門脈或下腔靜脈引起下肢及腹腔血液回流障礙等。嚴重的包膜下血腫需手術治療，而常規(guī)開腹二次損傷大，LEE等[26]報道一名肝右葉受傷后保守治療的16歲男子，治療后右側腹部肩部疼痛，CT提示肝右葉包膜下血腫，門脈和下腔靜脈受壓嚴重，腹腔鏡下打開包膜排出1200 mL陳舊性血液，術后癥狀及肝功能持續(xù)改善，拔除引流管后第7天出院。對于這類患者排血減壓很重要，甚至遇到合適的病例可以選擇經皮穿刺引流達到減壓目的[27]。

3.3?腹腔鏡下修補?對于肝裂傷范圍大的，需要行肝外傷部位修補術，腹腔鏡用于肝修補具有微創(chuàng)優(yōu)勢，減少二次損傷，需要腹腔鏡專家主刀。（1）對規(guī)則的肝損傷，常需通過縫合來修復創(chuàng)面，常用的縫合材料可選擇Prolene線，當合并膈肌裂傷時，可同時進行縫合修補[28]。腹腔鏡下縫合需要主刀醫(yī)生具有較高的技術，WU等[29]認為縫合肝臟時使用倒刺線連續(xù)縫合可降低操作難度，適應于膽漏的處理。（2）遇到嚴重損傷且失活的肝組織需進行部分肝葉切除，一般采用解剖性切除，然后夾閉較大的斷端管道，對細小的管道電凝閉合即可，沖洗術野后再噴上蛋白凝膠，預防再出血及膽漏[30～31]。 IVANECZ等[32]報道1例血流動力學穩(wěn)定的患者，影像學提示左半肝三級損傷，選擇保守治療，第2天出現(xiàn)膽瘺使患者病情進展，評估后行腹腔鏡下左半肝解剖切除術并沖洗腹腔，患者術后4天出院，2周后可以正?；顒印＃?）當手術探查發(fā)現(xiàn)止血困難時，如遇到無法縫合或者電凝等其他設備無法止血的情況下，可以借鑒損傷控制性外科原則，先用紗布填塞等方法壓迫止血，有報道成功在腹腔鏡下用填塞法治愈失血1.5 L的肝外傷[33]。LIU等[30]回顧分析腹腔鏡治療32例肝外傷的臨床資料，5例采用吸收止血紗布填塞成功止血并且無明顯并發(fā)癥，但需預防過度填塞引起腹腔室間隔綜合征[34]。（4）我們團隊對于肝右后葉病變常規(guī)采用左側臥位腹腔鏡下手術獲得良好暴露效果[35]，基于該理論我們利用左側臥位下腹腔鏡成功處理肝右后葉外傷，該方法可以快速找到損傷部位，及時止血。當然，這種肝外傷的腹腔鏡手術治療，需要術前通過影像學評估排除其他臟器損傷的情況下才可以直接采取左側臥位，如不能排除其他臟器損傷，患者血流動力學穩(wěn)定，可先在平臥位下探查并吸盡積血，中途再轉換左側臥位來處理肝右后葉的外傷。

3.4?腹腔鏡聯(lián)合介入技術的應用?近年來，隨著介入技術的廣泛應用，肝動脈栓塞在肝外傷中有一定的發(fā)展，肝動脈栓塞術是經皮股動脈穿刺，選擇性插管至肝動脈分支，注入栓塞劑，以達到控制出血目的。 GRNLOLU 等[36]回顧性分析早期和晚期肝動脈栓塞病人資料，認為肝動脈栓塞應早期進行。嚴重肝損傷行動脈栓塞后需考慮膽漏、膽道、感染和腹腔間隔綜合征等并發(fā)癥[37]，有學者對5級肝裂傷患者行肝動脈栓塞，術后因膽漏等并發(fā)癥通過腹腔鏡清洗并充分引流后好轉[38]。這類并發(fā)癥特別是大量腹腔積血和腹部炎癥反應需早期手術干預，避免進一步加重危及生命。

4?發(fā)展與展望

腹腔鏡可以提供清晰的視野，并對細小的解剖結構進行放大。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及精準醫(yī)療的提出，相信腹腔鏡處理肝外傷會得到更多醫(yī)生的青睞。特別是介入技術的應用，將會擴展腹腔鏡處理復雜肝外傷的應用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-07-08?修回日期：2020-07-24）

（編輯：王琳葵?潘明志）